Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Диагностика и профилактика вирусных гепатитов. Печеночные пробы

ГепатитГепатит (воспаление печени) – патологическое состояние, которое может быть самоизлечимым или вызывать рубцевание (фиброз) тканей печени, цирроз или рак печени. Чаще всего развитие гепатита обусловлено вирусами гепатита, однако воспаление печени могут вызывать также другие инфекции, аутоиммунные патологии, токсические вещества (алкоголь, лекарственные препараты, наркотические средства и др).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По данным Всемирно организации здравоохранения, в мире насчитывается более 2 млрд человек, инфицированных или перенесших вирусные гепатиты разной этиологии. Ежегодно фиксируется 2-3 млн случаев инфицирования вирусом гепатита и примерно 120-170 млн случаев хронической инфекции гепатита C; примерно 257 млн лиц с хроническим гепатитом B (отмечается положительная реакция на поверхностный антиген вируса гепатита B [HBsAg] на протяжение минимум 6 месяцев).

Ежегодно в мире фиксируется 2-3 млн случаев инфицирования вирусом гепатита С. Всего в мире зафиксировано примерно 120-170 млн случаев хронического гепатита С.

У большинства хронически инфицированных вирусом гепатита лиц развивается цирроз печени или гепатоцеллюлярная карцинома (рак печени). Летальность при гепатите С возникает примерно у 399 000 человек в год (в основном от цирроза или рака печени).

Из всех зафиксированных случаев хронического гепатита минимум 5% больных инфицированы вирусом гепатита D (HDV), что количество инфицированных HDV в мире составляет примерно 15-20 млн человек. Ежегодный показатель инфицирования вирусом гепатита E составляет около 20 млн человек, из которых около 3,3 млн случаев приводят к симптоматическим проявлениям гепатита Е.

ВИРУСЫ ГЕПАТИТ A

На сегодняшний день ученым известно 5 основных типов гепатовирусов (вируса гепатита) – тип A, B, C, D, E. Все эти типы представляют серьезную проблему из-за тяжести патологии и смертности, обусловленных этой инфекцией, а также потенциальной возможностью этой инфекции вызывать вспышки заболевания с последующим эпидемическим распространением. В частности, гепатит B и гепатит C вызывают хроническую патологию у сотен миллионов инфицированных лиц, что является одной из самых распространенных причин развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Заражение вирусом гепатита А и Е чаще всего происходит при потреблении загрязненной (инфицированной) пищи или воды, тогда как заражение вирусами гепатита В, С и D в основном вызвано парентеральным контактом с инфицированными биологическими жидкостями больного. Наиболее частыми способами передачи HBV, HCV и HDV являются переливание зараженной крови или продуктов крови, инвазивные медицинские процедуры с использованием зараженного оборудования (гепатит B может передаваться от матери ребенку во время родов, среди членов семьи, а также при половом акте).

Острый гепатит может сопровождаться ограниченной симптоматикой или иметь бессимптомное течение. При этом у больного может возникать желтуха, потемнение мочи, чрезмерная усталость, боли в области живота, тошнота, рвота.

Вирус гепатита A (HAV)

Вирус гепатита А (см статью «Диагностика Гепатита A») обнаруживается в фекалиях инфицированных лиц. Наиболее распространенным путем передачи инфекции является потребление зараженных продуктов питания и напитков, также заражение может произойти при сексуальном контакте. Часто болезнь Боткина (гепатит А) имеет легкое течение, большинство пациентов полностью выздоравливают и у них сохраняется пожизненный иммунитет к HAV. Бывают случаи тяжелого течения заболевания и угрозой для жизни (также см статьи «Гепатит A: Эпидемиология, Этиология, Патофизиология», «Профилактика Гепатита A» и «Лечение Гепатита A»).

Вирус гепатита B (HBV)

Вирус гепатита В (см статью «Ведение пациента с хроническим гепатитом B») передается при контакте инфицированными биологическими жидкостями больного (при переливании крови и продуктов крови, инвазивных манипуляциях зараженными инструментами и др), также фиксируются случаи передачи инфекции от инфицированной матери ребенку при родах или среди членов семьи детям младшего возраста. Гепатит В представляет опасность для работников области здравоохранения при травмах (уколах) иглами во время проведения процедур у инфицированных пациентов. На сегодняшний день возможно проводить эффективную и безопасную профилактику гепатита В путем вакцинации.

Вирус гепатита C (HCV)

Основной путь передачи вируса гепатита С – контакт с инфицированной биологической жидкостью: переливание крови и продуктов крови, медицинские манипуляции и др (см статью «Ведение пациента с гепатитом C»). На сегодняшний день вакцинация с целью профилактики гепатита С не проводится.

Вирус гепатита D (HDV)

Заражение вирусом гепатита D происходит только у лиц, инфицированных вирусом гепатита B. Двойная инфекция может вызывать тяжелую патологии и иметь пессимистический прогноз. Иммунизация против гепатита B обеспечивает защиту от гепатита D.

Вирус гепатита E (HEV)

Вирус гепатита Е, как и вирус гепатита А, чаще всего передается при потреблении зараженных продуктов питания и напитков. Гепатит Е часто вызывает вспышки заболевания в развивающихся странах и уже признается причиной значительной заболеваемости в этих регионах. В настоящее время разработаны эффективные и безопасные вакцины против гепатита E, однако доступ к этим вакцинам ограничен.

ПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОБЫ И СКРИНИНГ НА ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Врачи всегда должны помнить об оценке печеночной функции с помощью проведения печеночных проб (см статью «Функциональные печеночные пробы»).

• Начальное исследование возможной патологии печени должно включать следующие анализы: показатель уровня билирубина (общий, прямой, непрямой), альбумина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, ГГТП (γ-глутамилтрансфераза), а также общий развернутый анализ крови (если таковой не проводили в течение последних 12 месяцев)
• Патологические результаты анализов печеночных проб следует интерпретировать только после оценки предыдущих результатов (если такие имеются), анамнеза (см статью «От жалоб к постановке диагноза») и текущего состояния здоровья пациента
• Изменения показателей печеночных проб не всегда обусловлен нарушением функции печени (для объективной оценки состояния необходимо проводить оценку состояния на основании показателей лабораторных анализов и клинической картины)
• При аномальных результатах анализа печеночных проб необходимо провести расширенное исследование печени (независимо от степени и длительности наличия отклонений от нормы). (Аномальные результаты анализа – показатели, значение которых выше или ниже референсных значений, которые устанавливаются и предоставляются лабораториями [также см статьи «Колебания нормы анализа. Референсные значения» и «Критические значения анализов»])
• У взрослых пациентов стандартное расширенное исследование функции печени включает ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, анализ на HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита B), Anti-HCV (антитела к вирусу гепатита C; если результат анализа на Anti-HCV положительный, назначают анализ на РНК HCV с помощью ПЦР), антимитохондриальные антитела, антитела к гладкой мускулатуре (ASMA), антинуклеарные антитела (ANA), иммуноглобулины сыворотки, сывороточный ферритин и уровень трансферрина

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ПЕЧЕНОЧНЫХ ПРОБ

• Неспецифические симптомы: чрезмерная усталость, тошнота, анорексия. Нужно отметить, что заболевания печени можно эффективно лечить на ранних этапах развития, поэтому наличие этих симптомов является показанием для назначения печеночных проб, так как эти состояния могут быть обусловлены другими патологиями
• Хроническая патология печени: симптомы и признаки цирроза печени, портальной гипертензии или печеночной недостаточности (например, асцит, периферические отеки, телеангиоэктазии, спленомегалия) (также см статьи: «Оценка Пальпации и Перкуссии Живота», «Общий Осмотр: Отеки», «Распространенные и локальные отеки»)
• Риск развития патологии печени: аутоиммунные патологии печени часто развиваются у пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями, поэтому целесообразно назначать печеночные пробы при изменении симптоматической картины, свидетельствующей о развитии заболевания печени (например, зуд при первичном желчном холангите). Больные с воспалением кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и др) относятся к группе риска развития аутоиммунного холестатического заболевания или первичного склерозирующего холангита. В настоящее время рекомендуется предпринимать соответствующие меры, направленные на раннее выявление патологии с дальнейшей оценкой стратификации риска
• Применение гепатотоксических препаратов: патология печени может быть обусловлена приемом многих лекарственных средств, например, Карбамазепин, Парацетамол, Метилдопа, Моноциклин, макролиды, нитрофураны, статины, сульфонамиды, Тербинафин, Хлорпромазин, Метотрексат и др (см статью «Медикаментозные поражения печени»). Таким пациентам показаны печеночные пробы
• Патология печени в семейном анамнезе (например, гепатоцеребральная дистрофия или болезнь Вильсона, гемохроматоз и др)
• Вирусный гепатит: могут возникать неспецифические симптомы (в том числе чрезмерная усталость), однако у большинства инфицированных лиц не отмечаются симптомы, поэтому степень риска инфицирования и необходимость назначения печеночных проб определяется в процессе обследования пациента (в том числе при осмотре, опросе, учета данных анамнеза). Отметим, что печеночные пробы позволяют обнаружить некротическое воспаление или прогрессирующий фиброз печени, однако, у таких пациентов ключевым анализом является серологический анализ

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПЕЧЕНОЧНЫХ ПРОБ

1. Изолированное повышение уровня билирубина. Такое состояние часть обусловлено синдромом Жильбера (отмечается у 5-8% населения). Вероятной причиной повышения уровня билирубина может быть гемолиз (в этом случае нужно сравнить показатели общего развернутого анализа крови, уровней прямого и непрямого билирубина, так как повышение уровня общего билирубина обусловлено действием непрямого компонента, при этом не должно быть каких-либо признаков анемии). Если у пациента есть анемия, гемолиз исключается на основании показателей уровней ретикулоцитов, лактатдегидрогеназы и гаптоглобина (см статью «Причины повышения уровня билирубина. Желтуха»). При значительном повышении уровня неконъюгированного билирубина (> 40 мкмоль/л), следует рассматривать другие причины этого состояния, например, синдром Криглера-Найяра, наследственные патологии и др (также см статью «Печень и билиарный тракт. Физиология»)
2. Холестаз (холестатический синдром) – частая причина повышения уровней АЛТ и ГГТП, обусловленная, как правило, первичным желчным холангитом, обструкцией билиарного тракта (неоплазия, камни, стриктуры), печеночный застой (пассивный печеночный застой), поражение печени лекарственными средствами. Отметим, что изолированное повышение АЛТ может возникать при дефиците витамина D и не обусловлено нарушением функции печени. Также аномальный изолированный показатель АЛТ может возникать в период быстрого роста у детей (в этом случае одновременное повышение уровня ГГТП помогает определить патологию печени)
3. Гепатит. Значительное повышение уровней АЛТ и АСТ свидетельствуют о гепатоцеллюлярном поражении. Основными причинами такого состояния являются вирусные гепатиты, алкогольное поражение печени, аутоиммунные патологии, гепатотоксическое действие лекарственных препаратов. Постановка диагноза вирусного гепатита основана на определении конкретных маркеров

ГЕПАТИТ A (БОЛЕЗНЬ БОТКИНА)

Рутинное обследование на гепатит А (HAV) не рекомендовано. Назначать исследования на инфицирование HAV (анализ на anti-HAV- IgM) рекомендуется в случае возникновения болей в животе, тошноты, рвоты, желтухи, повышения уровня трансфераз.

Превакцинальное исследование рекомендуется проводить только у определенной группы пациентов. Вакцинация против гепатита А не показана лицам, у которых уже есть иммунитет к HAV (см статью «Профилактика Гепатита A»).

ГЕПАТИТ B

1. Диагностика гепатита В включает анализ на HBsAg и anti-HBs.

2. Если в конкретном регионе заболеваемость гепатитом B < 2%, диагностика инфекции HBV показана следующим пациентам:

- инъекционные наркоманы;
- гомосексуалисты;
- иммуносупрессивные пациенты (химиотерапия, прием иммунодепрессантов после трансплантации органов или при аутоиммунных патологиях);
- повышение уровня АЛТ и/или АСТ неизвестной этиологии;
- доноры крови, органов, тканей или спермы;
- терминальная стадия патологии почек (в том числе предиализ, гемодиализ, перитонеальный диализ, домашний гемодиализ);
- беременные;
- младенцы, рожденные от HBsAg-положительных матерей;
- хроническая патология печени (например, гепатит С);
- ВИЧ-инфекция;
- контакт с HBsAg-положительными лицами;
- лица, которые не пребывают в длительных, взаимно моногамных отношениях (например, больше чем 1 половой партнер в течение предыдущих 6 месяцев);
- при диагностике и лечении заболеваний, передающихся половым путем;
- сотрудники здравоохранения и органов гражданской безопасности при угрозе профессионального контакта с биологическими жидкостями (кровью);
- жители и персонал учреждений для лиц с ограниченными возможностями развития;
- путешествия в регионы (страны) с высоким или средним показателем распространенности гепатита B;
- лица, которые являются источником влияния крови или других биологических жидкостей в организме при профилактике после экспозиции;
- лица в местах ограничения свободы или исправительных учреждениях;
- невакцинированные лица с сахарным диабетом в возрасте 19-59 лет (на усмотрение врача невакцинированные лица с сахарным диабетом в возрасте 60 лет).

3. В регионах, где показатель инфицирования вирусом гепатита B > 2%, показана диагностика инфекции всем лицам при отсутствии иммунитета (приобретенного или после иммунизации).

4. Всем HBsAg-отрицательным лицам показана иммунизация против гепатита B.

5. Не рекомендуется назначать анализ на anti-HBs с целью определения предварительного контакта (этот анализ является важным показателем у ВИЧ-инфицированных лиц, которым показано лечение гепатита В, лицам перед лечением злокачественных патологий, больным, которые проходят иммуносупрессивную терапию, диализ, а также донорам крови или органов).

6. HBsAg-положительным беременным нужно провести дополнительное исследование (АЛТ, ДНК HBV, при показаниях – контроль за возможным развитием рака печени), а также оценить возможность назначения лечения гепатита B.

7. Беременные с гепатитом B, которые не получают противовирусную терапию, либо прекратили лечение на ранней стадии, либо после лечения гепатита В, нуждаются в тщательном мониторинге на протяжение 6 месяцев после родов с целью своевременного обнаружения вспышки гепатита и сероконверсии.

8. Младенцы, рожденные от HBsAg-положительных матерей, должны быть иммунизированы в течение 24 часов после родов, а также пройти поствакцинальную диагностику в возрасте 9-15 месяцев.

9. Все HBsAg-положительные пациенты должны пройти диагностику на HBV с использованием анти-HCV теста.

Профилактика гепатита B

Вакцинация – самый эффективный метод первичной профилактики гепатита B. Сегодня во многих странах мира всем новорожденным проводят иммунизацию от HBV в соответствии с календарем прививок. Все взрослы, особенно те, кто относится к группе риска инфицирования, могут вакцинироваться после обращения к семейному врачу с соблюдением мер подготовки к иммунизации.

Вакцинация против гепатита B у беременных для профилактики инфекции у новорожденных

Младенцы и дети младшего возраста инфицируются HBV из двух основных источников – инфицированная мать или члены семьи. Перинатальная передача инфекции распространена в эндемических регионах. На сегодняшний день доступны вакцины против гепатита В (нужно выполнить серию прививок – введение 3-х доз вакцины в течение 6 месяцев). Самыми распространенными побочными реакциями после вакцинации являются боль в месте инъекции и повышение температуры тела (незначительное или умеренное). Иммунизация матери может предупредить инфицирование новорожденного. Гепатит B у младенцев может вызывать такие осложнения, как хронические инфекции, цирроз и рак печени.

Введение иммуноглобулина против гепатита B беременным для профилактики передачи инфекции от матери к ребенку

Известно о 36 клинических исследованиях, в которых принимали участие 6044 беременных с признаками инфекции гепатита B. Все эти исследование проводились в Китае. Клинические испытания и их результаты имеют риск неточности, что дает основания не переоценивать пользу этих данных и недооценивать вред. Китайские специалисты оценивали только статус поверхностного антигена (HBsAg), ДНК вируса (HBV-DNA) и антигена E (HBeAg) у новорожденных. Не была предоставлена информация о влиянии иммуноглобулина на показатель смертности по всем причинам (новорожденных или матерей), отсутствуют данные об антителах внутреннего антигена HBV и возможных побочных действий, а также нет данных об эффективности иммуноглобулина с экономической точки зрения.

Антенатальное введение иммуноглобулина способно предупредить передачу инфекции от матери – ребенку, так как у многих новорожденных, которые принимали лечение, в сравнении с младенцами, которые не получали лечение, HBsAg и HBV-DNA не обнаруживалось (оба результата с высоким риском погрешности). Авторы этих исследований не сформулировали выводы о побочных реакциях после введения иммуноглобулина у беременных, инфицированных HBV.

Вакцинация против гепатита B у ВИЧ-инфицированных лиц

Двойное слепое рандомизированное контролированное исследование, в котором взяли участие 26 пациентов после прохождения антиретровирусной терапии, показало эффективность вакцинации против гепатита В по сравнению с плацебо у ВИЧ-инфицированных лиц. Исследование проводилось в течение 3-х лет, все участники проходили регулярное ежемесячное обследование. Результаты продемонстрировали адекватный гуморальный ответ на вакцину через 12 месяцев и отсутствие местных или системных побочных реакций (как в группах влияния, так и в контрольной группе). Гуморальный ответ был потерян, когда участники прекращали курс антиретровирусной терапии. Учитывая небольшой объем выборки, доказательства этого исследования недостаточные для предоставления рекомендаций по применению вакцины против гепатита В у ВИЧ-инфицированных лиц. Также эти данные не подтверждают безопасность вакцинации для этой группы пациентов.

ДИАГНОСТИКА ГЕПАТИТА C

При подозрении на инфицировании HCV > 3 месяцев назад, нужно сдать анализ на Anti-HCV. В случае получения положительного результата, необходимо исследовать наличие РНК HCV (более подробно диагностика гепатита С описана здесь: «Ведение пациента с гепатитом C»)

Показания к диагностике гепатита С

• Взрослые, рожденные в период с 1945 по 1965 гг, должны однократно обследоваться на наличие HCV
• Инъекционные наркоманы
• Лица, которым вводили концентраты факторов свертывания крови, произведенные до 1987 года
• Пациенты на гемодиализе
• Постоянные аномальные показатели уровня АЛТ
• ВИЧ-инфицированные
• Реципиенты геморансфузий, тканей и органов
• Половой контакт с HCV-положительным партнером
• Медицинский персонал, сотрудники экстренной медицинской помощи и гражданской безопасности после случаев случайных уколов или контакта биологической жидкости со слизистыми оболочками
• Новорожденным, чьи матери инфицированы HCV

При подозрении заражения гепатитом С в течение последних 6 месяцев, необходимо сдать анализ на РНК HCV или длительно наблюдение за Anti-HCV.

Показания для диагностики гепатита С на усмотрение врача:

• Реципиенты трансплантируемых тканей (например, кожи, яйцеклетки, роговицы и др)
• Интраназальное применение кокаина и других неинъекционных наркотических средств
• Пирсинг, татуировки
• Лица, которые имеют несколько половых партнеров
• Заболевания, передающиеся половым путем

ГЕПАТИТ D

Для репликации вируса гепатита D (HDV) необходимо наличие вирусом гепатита В. То есть заразиться гепатитом D могут только лица, инфицированные гепатитом B (при одновременном заражении или в качестве супер-инфекции HBV). К группе риска инфицирования HDV относятся следующие лица:

• Лица, инфицированные HBV
• Гомосексуалисты
• Больные на гемодиализе
• Пациенты с заболеваниями, передающиеся половым путем
• Инъекционные наркоманы
• Медицинский персонал и сотрудники служб гражданской безопасности
• Новорожденные от инфицированных матерей

Регулярный скрининг гепатита D не рекомендован, так как неизвестны случаи, когда HDV без HBV вызывал самостоятельное заболевание. Поэтому, диагностика гепатита D показана в следующих случаях:

• ВИЧ-инфекция
• Группа риска заражения HDV
• Anti-HDV-положительные лица должны регулярно обследоваться на наличие РНК HDV и ДНК HBV

ДИАГНОСТИКА ГЕПАТИТА E

• Рутинная диагностика гепатита Е не рекомендуется, так как в большинстве случаев постановка диагноза происходит на основании клинических признаков, которые являются показанием к назначению анализа на anti-HEV
• EASL (The European Association for the Study of the Liver – Европейская ассоциация по исследованию печени) рекомендует проводить диагностику гепатита Е всем пациентам с признаками острого гепатита, больных с необъяснимыми рецидивами хронических заболеваний печени, а также иммуносупрессивным пациентам с аномальными результатами печеночных проб непонятной этиологии
• В некоторых странах диагностика гепатита Е показана донорам крови и органов (зафиксированы случаи передачи гепатита E при гемотрансфузии).

Источники:

1. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests

2. EASL Clinical Practice Guidelines on hepatitis E virus infection

3. www.who.int

4. Medical treatment of acute hepatitis B virus infection

5. Hepatitis B virus vaccine for People Living With HIV/AIDS