Специалистам / Практика / Практика (статья)

ВПХ: Многоэтапное хирургическое лечение и временное шунтирование при сосудистых повреждениях

Военно-полевая хирургияВ прошлом стандартным приемом помощи пациенту с обильным кровотечением было простое наложение лигатуры на артерию. И сегодня это все еще является выходом для малоопытного хирурга и самым надежным способом остановки кровотечения.

В современной травматологии широкое применение находит техника, которая лежала в основе первых попыток артериального анастомоза в начале XX столетия и которая сегодня с очень большой эффективностью используется хирургами общей практики в условиях ограниченных ресурсов: временное шунтирование для ликвидации пробела в крупной артерии.

Показания к временному шунтированию

В некоторых ситуациях вместо наложения анастомоза или венозного трансплантата необходимо обратиться к многоэтапному хирургическому лечению и произвести временное шунтирование. Такими показаниями являются:

• наличие у гемодинамически нестабильного пациента множественных ранений;
• анатомическая локализация обширной раны мягких тканей, затрудняющаяиссечение раны из-за особенности расположения нервно-сосудистого пучка;
• рана с обширным переломом;
• ситуация, при которой хирург просто не уверен, что сможет завершить восстановление в процессе первичной операции.

Некоторые хирурги вообще настаивают на применении временного шунта во всех случаях, когда требуется пересадка венозного трансплантата. Временное шунтирование позволяет немедленно — до завершения сосудистого восстановления, а также в процессе взятия и подготовки для пересадки трансплантата подкожной вены — обеспечить перфузию конечности. А перфузия конечности дает возможность надежнее определить жизнеспособность тканей во время длительного и трудоемкого иссечения раны.

Кроме этого, шунтирование полезно в ситуации инцидента с многочисленными пострадавшими, когда вступают в силу правила сортировки раненых. Однако при действительно массовом поступлении раненых, когда ожидается — а, скорее всего, неизбежно — поступление новых контингентов раненых на следующий день и в последующие дни, — в таких ситуациях временный шунт не может считаться лучшим решением.

Техника хирургического вмешательства

Дистальную эмболэктомию катетером Фогарти, инстилляцию гепаринизированного физиологического раствора, а также фасциотомию — все это необходимо произвести заблаговременно.

Для создания временного шунта отрезают достаточно длинный кусок трубки для внутривенных вливаний или другого подходящего материала (трубки эндотрахеального отсасывающего катетера, назогастрального зонда, педиатрического зонда для искусственного кормления, Т-образной дренажной трубки и т. д.) и заполняют его гепаринизированным физиологическим раствором. Этот шунт проводят в проксимальный и дистальный концы артерии, не производя иссечения концов артерии, и закрепляют толстой лигатурой или турникетами Руммеля. Однако, когда кровь начинает идти по шунту, трубка изгибается и пульсирует, и простая лигатура может оказаться недостаточной. Поэтом на середину шунта нужно наложить еще одну петлю и прикрепить ее к окружающим тканям. А потом, когда приступают к восстановлению, концы, на которые была наложена лигатура, соответствующим образом иссекают.

Рисунок 1. Временный шунт, закрепленный лигатурами

Временный шунт можно оставить на 48 часов и даже больше, пока не появится возможность произвести окончательное восстановление во время второй операции после стабилизации состояния пациента; или пока хирург не будет уверен, что он сможет произвести такую операцию; или пока пациент не будет переведен в больницу с более квалифицированным штатом и более совершенным оборудованием.

В отличие от наложения лигатуры, временное шунтирование, являясь процедурой многоэтапного хирургического лечения, может также принести пользу крупной вене. В критический период шунт обеспечивает хороший венозный отток от поврежденной конечности.