Регионы с высокой эндемичностью

 В развивающихся странах с низким санитарным уровнем наблюдается заражение вирусом гепатита А практически всех детей, возрастом до 9 лет

Тесный контакт с инфицированным лицом

 Отмечается в 17% случаев

Гомосексуалисты

 Отмечается в 17% случаев

Вспышка эпидемии при инфицировании через продукты питания

 Отмечается в 6% случаев. Также инфицирование происходит при непосредственном контакте с зараженной водой или льдом, с моллюсками из зараженных сточных вод, или с продуктами питания, зараженных инфицированными работниками заведений общественного питания

Поездки в регионы с высоким эпидемическим показателем

 Отмечается в 10% случаев

Потребление наркотиков

 Отмечается в 8% случаев

Контакт с детьми или работником детских дошкольных учреждений

 Отмечается в 5% случаев

Факторы риска

 См предыдущую таблицу

Повышение температуры тела

 В большинстве случаев наблюдается внезапное повышение температуры тела, прежде чем у больного возникает желтуха

Общее недомогание

 В большинстве случаев возникает внезапно, прежде чем у больного возникает желтуха

Тошнота, Рвота

 В большинстве случаев возникает внезапно, прежде чем у больного возникает желтуха

Желтуха

 Возникает у 70-80% больных гепатитом А с симптоматическим течением. Как правило, желтуха достигает пика примерно через 2 недели с момента инфицирования

Гепатомегалия (увеличение печени)

 Возникает у 70-80% больных гепатитом А. Часто на фоне гепатомегалии у больного возникает боль в верхнем правом квадранте живота

Боль в верхнем правом квадранте живота

 Часто возникает на фоне гепатомегалии

Обесцвеченный кал (цвета глины)

 Ахоличные испражнения, глинистого цвета          

Слабость

 У большинства пациентов возникает внезапно, до появления желтухи

Головная боль

 У большинства пациентов возникает внезапно, до появления желтухи

Потемнение мочи

 Признак желтушной фазы заболевания

Зуд кожи

 Признак желтушной фазы заболевания

Миалгия и Артралгия

 Относится к возможным внепеченочным проявлениям болезни Боткина

Кашель

 Относится к возможным внепеченочным проявлениям болезни Боткина

Диарея

 Может быть признаком продромальной фазы гепатита А

Запор

 Может быть признаком продромальной фазы гепатита А

Спленомегалия (увеличение селезенки)

 Возможный физикальный признак при осмотре брюшной полости

Увеличение заднешейных лимфатических узлов

 Может обнаруживаться при осмотре у некоторых больных гепатитом А

Высыпания на коже

 Неспецифический признак болезни Боткина

Брадикардия

 Может возникать при болезни Боткина

Анализ

Результат

 Определение уровня трансаминаз в крови

 При возникновении клинических признаков болезни Боткина необходимо назначать анализы на определение уровня трансаминаз, показатель которого может превышать значение 10 000 ед/л. При гепатите А уровень АЛТ выше уровня АСТ. В большинстве случаев повышение уровня трансаминаз предшествует повышению уровня билирубина. Часто отмечается незначительно повышение уровня щелочной фосфатазы

Повышенный уровень

 Уровень билирубина в крови

 Уровень билирубина часто повышается до 85,5-171,5 мкмоль/л (5-10 мг/дл)

Повышенный уровень

 Уровень мочевины в крови

 Несмотря на то, что почечная недостаточность при гепатите А встречается редко, она может указывать на наличие HAV. Вместе с другими признаками болезни Боткина этот показатель может свидетельствовать о фульминантной печеночной недостаточности

Высокий уровень
(при фульминантном гепатите)

 Уровень креатинина в крови

 Несмотря на то, что почечная недостаточность при гепатите А встречается редко, она может указывать на наличие HAV. Вместе с другими признаками болезни Боткина этот показатель может свидетельствовать о фульминантной печеночной недостаточности

> 177 мкмоль/л (> 2 мг/дл)
(при фульминантном гепатите)

 Протромбиновое время

 - Анализ часто назначают на начальном этапе

 - При болезни Боткина характерно незначительное повышение показателя ПТВ примерно до 11-26 секунд

Незначительное повышение
(при фульминантном гепатите отмечается более выраженная пролонгация)

 Анализ крови на Anti-HAV-IgM

 Этот анализ обладает высокой чувствительностью и специфичностью у больных с характерной симптоматической картиной (см статью «Специфичность и чувствительность анализа»). У большинства пациентов антитела можно обнаружить за 5-10 дней до возникновения симптомов. Высокий уровень Anti-HAV-IgM сохраняется в течение 4-6 месяцев с момента инфицирования. Также нужно отметить, что этот анализ – недорогой и удобный метод диагностики гепатита А; его можно назначать вместе с анализом на определение Anti-HAV-IgG

Положительный

 Анализ крови на Anti-HAV-IgG

 Показатель уровня Anti-HAV-IgG в крови начинает повышаться сразу после повышения уровня Anti-HAV-IgM и остается высоким пожизненно. Поэтому положительный результат анализа на Anti-HAV-IgG свидетельствует об инфицировании в прошлом или о недавнем заболевании, если его трактовать с учетом результата анализа на Anti-HAV-IgM и клинические признаки (анализ крови на Anti-HAV-IgG принято назначать вместе с анализом на Anti-HAV-IgM). Этот анализ – недорогой и удобный метод диагностики гепатита А.

Положительный

 Микроскопическое исследование кала и биологических жидкостей

 Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Недостатком этого исследования является высокая стоимость, поэтому его редко назначают

Наличие HAV

 Обнаружение РНК вируса гепатита А (HAV-RNA)

 - Высокочувствительный и высокоспецифичный анализ. Из-за дороговизны это исследование редко входит в печень стандартной диагностики гепатита A

 - Эффективный при изучении механизмов возникновения очагов инфекции и передачи

Метод амплификации нуклеиновых кислот в образцах биологических жидкостей, крови, кале, тканях печени

Патология

Дифференциальные признаки (симптомы)

Дифференциальная диагностика

Острый гепатит B

 Клинические признаки вирусного гепатита у пациента, в анамнезе которого присутствует потребление наркотиков, гомосексуальные связи, гемотрансфузия (переливание крови или препаратов крови) от доноров без соответствующего скрининга.

Инкубационный период гепатита B дольше, чем при гепатите A

 Отрицательный результат анализа на Anti-HAV-IgM

 Положительный результат анализа на поверхностный антиген гепатита B и/или на антитела IgM к ядерному антигену вируса гепатита B

Гепатит E

 Клинические признаки вирусного гепатита у лица, в анамнезе которого присутствует недавняя поездка в эндемические регионы или контакт с инфицированным человеком, или зараженной водой.

 У беременных гепатит E часто приобретает фульминантную форму

 Анализ на антитела IgM к вирусу гепатита E

Острый гепатит C

 Клинические признаки вирусного гепатита у пациента, в анамнезе которого присутствует потребление наркотиков, гомосексуальные связи, гемотрансфузия (переливание крови или препаратов крови) от доноров без соответствующего скрининга; ВИЧ-инфицированные, а также лица, которые контактировали с больным гепатитом С

 Положительный результат иммунофлуорисценного анализа на антитела к вирусу гепатита C

Положительный результат рекомбинантного иммуноблот-анализа (RIBA) или положительный результат анализа на наличие РНК (RNA) вируса гепатита C (HCV)

Отметим, что при остром течении гепатита C результат анализа на anti-HCV может быть отрицательным, поэтому нужно назначить исследование на наличие HCV-RNA (если результат anti-HCV отрицательный, пациент относится к группе риска и есть подозрение на острый гепатит C)

Вирусная инфекция Эпштейн-Барр

 Клинические признаки вирусного гепатита при условии отсутствия в анамнезе контакта с источниками вирусного гепатита. При инфицировании вирусом Эпштейн-Барр отмечаются классические признаки лимфаденопатии и спленомегалии (также см статью «Инфекционный мононуклеоз: Диагностика»)

 Отрицательные результаты анализов на все типы вирусного гепатита.

 Отмечается наличие атипичных лимфоцитов.

 Положительный результат анализа на наличие IgM и IgG к вирусу Эпштейн-Барр

Вирус Коксаки

 Классические проявления вирусной инфекции Коксаки с поражение щек и глотки

 В большинстве случаев энтеровирусный везикулярный стоматит диагностируется по клиническим признакам. Рекомендуется назначить серологический анализ на обнаружение вируса Коксаки (если позволяет лаборатория). Также характерно наличие атипичных лимфоцитов

Цитомегаловирусная инфекция

 Клинические признаки вирусного гепатита при условии отсутствия в анамнезе контакта с источниками инфекции.

 Отрицательные результаты на все типы вирусного гепатита. Присутствуют атипичные лимфоциты. Положительный результат анализа на IgM и IgG к цитомегаловирусу. Положительный результата анализа ПЦР на цитомегаловирус в крови.

См статью «Цитомегаловирусная инфекция: Лабораторная Диагностика»

Вирус простого герпеса

 Клинические признаки вирусного гепатита при условии отсутствия в анамнезе контакта с возможными источниками инфекции. Могут отмечаться характерные кожные симптомы

 Отрицательные результаты серологического исследования на все типы вирусного гепатита. Часто диагностируется в клинических условиях (дополняется наличием поражений кожи и слизистых оболочек). Диагноз подтверждается по результатам биопсии печени.

Атрезия желчевыводящих путей (билиарная атрезия)

 Характерным признаком патологии является желтуха у младенцев в возрасте от 6 до 8 недель. Билиарная атрезия маловероятна, если желтуха возникает у младенца, возрастом старше 8 недель

 Отрицательные результаты на наличие серологических маркеров для других видов вирусного гепатита. Щелочная фосфатаза, как правило, превышает показатели АЛТ и АСТ в 3 раза. Может понадобиться эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, особенно если ультразвуковое исследование показало расширение желчных путей

Аутоиммунный гепатит

 В 90% случаев аутоиммунный гепатит обнаруживается у женщин. Также возможны другие аутоиммунные нарушения; примерно в 25-40% случаев возникают признаки острого гепатита.

 Отметим, что вирус гепатита А может быть триггером аутоиммунного гепатита

 - Повышенная СОЭ

 - Электрофорез белков сыворотки и аутоантител: может отмечаться повышение концентрации гаммаглобулина в 2 раза выше нормы, а также повышение уровня антинуклеарных антител и/или антитела к гладкой мускулатуре (антиактиновые). При других подтипах может наблюдаться нормальный или немного повышенный уровень гаммаглобулина в крови, но при этом определяются антитела к определенным изоферментам цитохрома p450 (печеночно-почечные микросомы)

 - Результат биопсии печени, как правило, демонстрирует перипортальное поражение или мелкоочаговый гепатит (мононуклеарный инфильтрат воротной вены и инфильтрат клеток плазмы)

Дефицит α-1-антитрипсина

 В редких случаях патология может вызывать признаки острого гепатита

 - Низкий показатель уровня α-1-антитрипсина в крови

 - При фенотипировании определяются характерные белки варианта α-1-антитрипсина

 - Реакция с Шифф-периодной кислотой (Шифф реакция) биоптата печени для обнаружения включений

Алкогольный гепатит

 - В анамнезе присутствует злоупотребление алкоголем

 - При алкогольном гепатите отмечаются признаки гепатомегалии (95%) и желтухи (55%)

 - В 80% случаев соотношение АСТ/АЛТ составляет 2:1

 - В 50-70% случаев возникает анемия

 - У 10-15% больных возникает лейкопения и тромбоцитопения

Ишемический гепатит (инфаркт печени)

 Часто обусловлен травмой, оперативным вмешательством или гипотензией

 Отрицательные результаты серологических анализов на вирусный гепатит

Медикаментозный гепатит

 В анамнезе присутствует чрезмерное потребление парацетамола, либо прием терапевтических доз парацетамола пациентом с алкогольной болезнью печени или злоупотребляющим алкоголем. Другие лекарственные средства также могут вызывать гепатит (например, Изониазид, нестероидные противовоспалительные средства, β-лактамные антибиотики, сульфаниламиды, инсулиносенсибилизирующие препараты и др). Медикаментозный гепатит может чаще возникает у женщин и лиц пожилого возраста

 В анамнезе присутствует потребление лекарственных средств. У многих пациентов после прекращения приема препаратов отмечается улучшение. (см статью «Медикаментозные поражения печени»)

Болезнь Вильсона (Болезнь Вильсона-Коновалова, гепатоцеребральная дистрофия, гепатолентикулярная дегенерация, болезнь Вестфаля-Вильсона)

 - Редко обнаруживается у лиц, старше 40 лет без нейропсихиатрических симптомов. Редко сопровождается клинической картиной острого гепатита

 - При офтальмологическом осмотре видны кольца Кайзера-Флейшера

 Результаты анализов 24-часовой экскреции меди с мочой > 100 мкг и уровень церулоплазмина в крови < 180 мг/л (18 мг/дл) свидетельствуют о болезни Вильсона.

 Результаты биопсии печени и анализ на содержание меди > 250 мкг/г сухой массы пациента свидетельствуют о болезни Вильсона.

 Концентрация меди в печени < 150 мкг/г сухой массы свидетельствуют о болезни Вильсона.