Специалистам / Протоколы лечения / Протоколы лечения (статья)

Лечение Гепатита A

ГепатитСтратегия лечения гепатита A подбирается индивидуально, в зависимости от состояния пациента (см статью «Диагностика Гепатита A»). При необходимости, для определения оптимального варианта терапии привлекают других специалистов.

ПОСТКОНТАКТНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ГЕПАТИТА A

Постконтактная (вторичная) профилактика гепатита А (см статью «Профилактика Гепатита A») подразумевает проведение активной или пассивной иммунизации после контакта с источником инфекции. В разных странах рекомендации по постконтактной профилактике оличаются, поэтому, в случае необходимости следует получать рекомендации в соответствующих органах здравоохранения.

Постконтактная профилактика путем внутримышечного введения иммуноглобулина до момента получения результатов серологического анализа продемонстрировала свою эффективность и стала частью стандартной схемы лечения. В 2007 году Centers for Disease Control and Prevention (CDC; Центр по контролю и профилактике заболеваний США) пересмотрел свои рекомендации и допустил применение вакцины против вируса гепатита А (HAV) у здоровых людей в возрасте от 1 до 40 лет, которые контактировали с источником инфекции. Эта рекомендация основана на результатах рандомизированного, двойного слепого исследования, в котором сравнивали применение вакцины и иммуноглобулина. Таким образом, в случае недавнего контакта (до 14 дней) с источником вируса гепатита А CDC рекомендует лицам, которые в прошлом не делали прививку, назначать вакцину против HAV в соответствующей возрастной дозировке или иммуноглобулин как можно раньше после контакта. К основным принципам назначения пациенту вакцины или иммуноглобулина относятся:

• Вакцину против HAV рекомендуется назначать здоровым лицам в возрасте от 1 до 40 лет
• Лицам старше 40 лет рекомендуется назначать иммуноглобулин; если иммуноглобулин недоступен, можно применять вакцину
• Детям в возрасте до 12 месяцев, лицам с нарушением иммунной функции, пациентам с хроническими патологиями печени и/или аллергией на вакцину рекомендуется назначать иммуноглобулин

ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА A

Симптоматическое лечение подтвержденного гепатита А

Лечение болезни Боткина, как правило, симптоматическое, в частности обеспечение покоя больному, в соответствующих случаях. Специфическая противовирусная терапия отсутствует. Пациенту противопоказано применение парацетамола и алкоголь. Важным фактором является соблюдение сбалансированного режима питания.

Некоторые исследования демонстрируют эффективность применения препаратов желчных кислот при лечении вирусных гепатитов. Однако, специалисты отмечают, что эти препараты улучшают биохимические показатели функции печени у больных вирусными гепатитами B и С (данные исследований, доказывающие эффективность препаратов желчных кислот при лечении гепатита А, отсутствуют).

Острый гепатит А в большинстве случаев подразумевает амбулаторное лечение. В некоторых случаях возникает потребность в госпитализации (при снижении объема межклеточной жидкости, коагулопатии или энцефалопатии). Также проводят профилактические мероприятия, направленные на предупреждение распространения вируса во время инфекционного периода, особенно среди пациентов, которые неспособны контролировать мочеиспускание, или больных, которые нуждаются в использовании подгузников. Отметим, что инфекционный период гепатита А длится около 14 дней после манифестации заболевания у здоровых лиц; некоторые категории пациентов могут быть заразными в течение 6 месяцев (например, дети, больные с нарушенной иммунной функцией).

Направление на трансплантацию печени

Менее чем у 1% больных гепатитом А возникает фульминантный гепатит, характеризующийся более выраженным проявлением желтухи и энцефалопатии. При фульминантном течении больному может понадобиться срочная пересадка (трансплантация) печени. Вероятность необходимости трансплантации особенно высокая у пациентов с сопутствующими вирусными гепатитами C и B, или циррозом печения, обусловленного каким-либо заболеванием, то есть, при условиях высокого риска перехода вирусного гепатита А в фульминантную патологию.

Прогностический индекс позволяет оценить вероятность выживания или смерти пациента после трансплантации. Он включает 4 клинических и лабораторных параметра – уровень АЛТ в крови (< 2600 ед/л), креатинин (> 177 мкмоль/л [> 2 мг/дл]), интубация, прием прессоров (pressor – сосудосуживающие средство, способствующее повышению артериального давления). Снижение уровня АЛТ (диагностируется при первичном обследовании пациента), вызванное некрозом печени, является индикатором неблагоприятного прогноза.

МОНИТОРИНГ ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАТИТА А

Контроль за состоянием больного с гепатитом А подразумевает регулярный, еженедельный контроль уровней АЛТ (аланинаминотрансферазы), АСТ (аспартатаминотрансферазы) и гамма-ГТ (гамма-глютамилтранспептидазы) в крови до момента подтверждения снижения концентрации трансаминаз.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТАМ

Врач должен предоставить пациентам рекомендации в отношении соблюдения правил личной гигиены и соблюдения санитарных условий утилизации отходов (например, мытье рук после испражнения или смены подгузников). Особое внимание нужно уделить вопросу надлежащего обращения с продуктами питания, особенно со свежими овощами, фруктами, моллюсками. Больным гепатитом А противопоказаны применение парацетамола и потребление алкоголя. Рекомендуется придерживаться правил сбалансированного режима питания.

Дети с болезнью Боткина не должны посещать детские коллективы (детские дошкольные учреждения, детский сад, школу) в течение минимум 7 дней с момента возникновения первых симптомов.

Пациентам, которые относятся к группе высокого риска следует рекомендовать иммунизацию.

ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Примерно у 85% пациентов, инфицированных вирусом гепатита А, наблюдается полное выздоровление и восстановление биохимических показателей через 3 месяца, и почти у 99% - в течение 6 месяцев с момента появления первых симптомов болезни Боткина. Примерно у 10-20% больных с явной симптоматикой может наблюдаться пролонгированное и рецидивирующее течение, которое длится в течение нескольких месяцев и характеризуется постоянным повышением температуры тела, зудом кожи, диареей, желтухой, потерей массы тела и нарушением усвоения пищи. Менее чем у 1% пациентов развивается фульминантный гепатит.
Показатель летальности при гепатите А составляет 0,6% в возрасте от 5 до 14 лет, 0,1% - 15-39 лет, 0,8% - 40-59 лет и 1,5% - старше 60 лет.

Источники:

1. World Health Organization. Hepatitis A. 2000. (last accessed 27 March 2017)

2. World Health Organization. Hepatitis A vaccines: WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 2000;75:38-44

3. Public Health England. Hepatitis A: the green book, chapter 17. December 2013. (last accessed 27 March 2017)

4. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: Prevention of hepatitis A after exposure to hepatitis A virus and in international travelers: updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007;56:1080-1084

5. Brundage SC, Fitzpatrick AN. Hepatitis A. Am Fam Physician. 2006;73:2162-2168

6. Victor JC, Monto AS, Surdina TY, et al. Hepatitis A vaccine versus immune globulin for postexposure prophylaxis. N Engl J Med. 2007;357:1685-1694

7. Cuthbert JA. Hepatitis A: old and new. Clin Microbiol Rev. 2001;14:38-58

8. Kemmer NM, Miskovsky EP. Hepatitis A. Infect Dis Clin North Am. 2000;14:605-615

9. Chen W, Liu J, Gluud C. Bile acids for viral hepatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (4):CD003181

10. Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis surveillance: report number 60. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, CDC; 2005

11. Taylor RM, Davern T, Munoz S, et al. Fulminant hepatitis A virus infection in the United States: incidence, prognosis, and outcomes. Hepatology. 2006;44:1589-1597

12. American Academy of Pediatrics. Hepatitis A. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006:326

13. Koff RS. Clinical manifestations and diagnosis of hepatitis A virus infection. Vaccine. 1992;10 (suppl 1):S15-S17

14. Atkinson W. Hepatitis A. In: Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 8th ed. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 2005:177-189