Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

От жалоб к постановке диагноза

ДиагностикаПостановка диагноза является высшей стадией, творческой частью процесса клинического исследования. Сам термин «диагноз» сегодня применяют в двух смыслах: процесс распознавания патологии (в качестве синонима применяют термин «диагностический процесс») и нозологическую единицу (название заболевания).

«…врач не может как следует думать о патологическом процессе, если он не найдет ему места в организме»

Рудольв Вирхов

Структура диагноза

Способность врача построить структуру диагноза является своего рода индикатором уровня его знаний и опыта. Современны клинический диагноз включает:

• Основная патология
• Осложнения
• Фоновые и сопутствующие патологии
• Сочетанные и конкурирующие патологии (патологоанатомическая диагностика)

Диагноз основной патологии представляет собой конкретную нозологическую единицу, которая отражает:

• Этиологию
• Патогенез
• Анатомические и физиологические разделы

Под нозологической единицей (основным заболеванием) понимают саму болезнь, с которой пациент обратился (или поступил) в медицинское учреждение, и которая представляет основную причину угрозы потери трудоспособности и жизни больного, а также имеет основные показания к лечению. В случае смерти пациента под основной патологией понимают ту, которая стала причиной летального исхода.

Постановка диагноза проводится на основании симптомов и причинных факторов заболевания, обнаруженных в ходе клинического обследования пациента, а также на основании дополнительных сведений, полученных путем других методов исследования: лабораторных анализов, функциональных и инструментальных методов исследования, рентгенографии и др.

Оформление диагноза проводится в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10; с 1 января 2022 года вступает в силу классификация МКБ-11)

К осложнениям основного заболевания принято относить патологические процессы, патогенез которых связан с основным нарушением (при этом в некоторых случаях осложнения могут быть обусловлены другим этиологическим процессом, например, в случае абсцедирования пневмонии (не путать с деструктивной (абсцедирующей) пневмонией), см статью «Рентгенография: Инфекционная Деструкция Легких»). Нужно дифференцировать осложнение с возможным развитием новой патологии, которая в ряде случаев может иметь более тяжелое клиническое течение, морфологию и прогноз (например, абсцесс легкого).

Под фоновым заболеванием следует понимать патологию, оказывающую значительное влияние на возникновение и патогенез основной болезни, тем самым обуславливая особо тяжелое течение, а также способствовала развитию и неблагоприятное течение возможных осложнений (например, пневмония при хроническом бронхите).

Сопутствующие патологии по этиологии и патогенезу не связаны с основной болезнью, не оказывают особого влияния на ее развитие и течение(пневмония при язвенной болезни).

Сочетанные заболевания (при патологоанатомической диагностике) – заболевания, которые по отдельности не представляют угрозу жизни человека, при этом, в случае одновременного развития, становятся причиной летального исхода. Конкурирующие патологии (также выявляются при патологоанатомической диагностике) – две и более одновременно выявленных у пациента патологии, каждая из которых (в отдельности) может быть причиной летального исхода.

При поступлении пациента на стационарное лечение оформление диагноза должно проводится до 3-х дней. При подозрении на патологии, которые требуют сложных диагностических мероприятий, на уточнение диагноза дается 6 дней (с момента поступления), при подозрении на онкологический процесс – до 10 дней. Несомненно, процесс диагностики (план диагностического исследования, разного рода трудности и т.д.) врач фиксирует в истории болезни. Обоснованием плана обследования больного является дифференциальный диагноз. Теперь кратко рассмотрим выполнение диагностического процесса.

Основные диагностические стратегии

Дэвид Сакетт (David Sackett), один из основоположников современной доказательной медицины выделяет такие диагностические стратегии:

• Диагностика по аналогии (гештальт- или паттерн-диагностика). Данная стратегия основана на быстром принятии диагностического решения, основанном на предыдущем опыте (виденном ранее) – так называемый «принцип сравнения» (например, микседема, болезнь Дауна). Гештальт-диагностика по аналогии близка к способу диагностики по интуиции, в основе которого лежат опыт врача, наблюдательность и хорошая память
• «Арборизационная» стратегия диагностики основана на проведении действий по заданному алгоритму. При этом результат одного этапа диагностики определяет последовательность следующего (например, диагностика анемии по алгоритму с применением показателей среднего объема эритроцита и индекса продукции тромбоцитов)
• Исчерпывающая стратегия диагностики подразумевает полное и последовательное исследование пациента (с головы до пят) с последующим критическим разбором всех обнаруженных фактов – принцип идентификации (например, диагностика одышки, озноба, лихорадки, пневмонии, хрипы в легких и др)
• Гипотезо-дедуктивная стратегия диагностики основана на составление листа (списка) возможных диагнозов с момента обследования пациента и последующее выполнение диагностических мероприятий, позволяющих сократить перечень (список) предполагаемых заболеваний – принцип исключения (например, стенокардия, боль в груди, инфаркт миокарда, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии и др)

Многие врачи стихийно овладевают этими стратегиями и по-разному их применяют, в зависимости от клинического случая. При этом возникает закономерный вопрос: как же быть студентам или молодым специалистам, которые впервые встречаются с пациентом и не имеют достаточного опыта?

От «проблемы» к постановке диагноза

Практически любая жалоба пациента может быть обусловлена несколькими причинами (например, одышка, головная боль, боль в животе и т.д.). Поэтому в каждом конкретном случае врач должен самостоятельно определить, какую диагностическую стратегию применять. Постановка диагноза является дифференциальным процессом – не сравнивая одну патологию с другой, не учитывая клинические картины известных и распространенных заболеваний, выбирая из них наиболее соответствующую, установить причину страдания больного невозможно. Поэтому чем больше врач эрудирован, чем больше у него опыт, тем больше вероятность успешного решения диагностической задачи у койки пациента.

По мере приобретения знаний и практического опыта, врач получает огромное количество информации, в которой очень легко запутаться, даже опытному специалисту. Поэтому ученые разработали несколько последовательных этапов процесса диагностики, которые облегчают работу молодым и неопытным врачам:

• Определить состояние нездоровья (оценивается по общим неспецифическим признакам)
• Определение анатомической локализации патологического очага
• Формирование клинических синдромов
• Определение доминирующего (ведущего) синдрома
• Оценка характера патологического процесса
• Определение дифференциально-диагностического ряда нозологий
• Определение нозологической единицы
• Постановка клинического диагноза

С дидактической точки зрения наиболее целесообразным является поэтапный анализ диагностического процесса, позволяющий формально отследить последовательность от проблемы (симптома) к постановке диагноза, а также помогает организовать алгоритм действий и понимание врача. Еще раз обратим внимание, что на практике алгоритм диагностики может отличаться.

Процесс дифференциальной диагностики начинается еще на донозологическом этапе (например, является ли жалоба, предъявляемая пациентом, вариантом нормы или патологическим процессом?) и продолжается на протяжении всего диагностического процесса.

Основой диагностического процесса и выбора стратегии диагностики является ведущая «проблема», с которой обратился пациент (жалоба, признак, симптом, синдром).

Варианты совершенствования диагностической техники

Уже более 2000 лет практикующие врачи применяют традиционные диагностические методы. В медицине накоплен опыт многих поколений специалистов, подтверждающий ценность каждого диагностического приема, признака или симптома. Именно поэтому полученная таким образом информация считается надежной! Именно поэтому с точки зрения доказательной медицины специфичность и чувствительность (см статью «Специфичность и чувствительность анализа») клинических методов диагностики имеет важное значение в сравнении с лабораторной и инструментальной диагностикой! Именно поэтому опытные врачи стараются передать молодым специалистам навыки непосредственного обследования пациента!

Несмотря на технический прогресс, постоянное совершенствование и новые научные открытия, практическая медицина не стала точной наукой. Даже великие врачи совершают ошибки. То есть, предметом медицины следует считать не расширение пределов бесконечных знаний, а ограничение бесконечных ошибок. И чтобы начать движение в этом направлении, нельзя применять какую-либо одну технологию успеха – в медицине ее просто нет. Тем не менее, чтобы повысить профессиональный уровень, практикующий врач должен придерживаться несколько простых правил:

1. Обеспечить соответствующие условия работы (подходящее помещение, освещение, оборудование и т.д.)
2. Создать доверительную атмосферу при общении с пациентом (см статью «Сбор Анамнеза и Беседа с Пациентом»); при этом следует помнить, что спешка – плохой помощник.
3. Не проявлять пассивность при общении с пациентом (врач должен применять вопросы открытого и закрытого типа и т.д.)

Правило опытных клиницистов: «Больше пропустишь, если не смотришь, чем если не знаешь».

Врач должен знать границы своей компетенции, активно находить подтверждения своим мыслям и клиническим находкам при повторной диагностике, при обходах, при общении с опытными врачами, при изучении медицинской документации, монографий и учебников. У своих пациентов также можно многому научиться.

В истории болезни (или карте пациента) нужно фиксировать не только собственные заключения (например, «пневмония не обнаружена»), но и подробно описывать все обнаруженное при обследовании пациента, так как полученный клинический материал подлежит последующей интерпретации. Все критерии, характеризующие состояние пациента, нужно максимально объективизировать, то есть, результаты фиксировать в баллах, сантиметрах, градусах и т.д.

И самое главное – перед современными техническими средствами диагностики врачам следует «снимать шляпу, но не голову». Нужно помнить, что редкие патологии действительно обнаруживаются редко, а лучший способ не совершать ошибки – не бояться их признавать!