Медицина / Патология / Патология (статья)

Гепатит A: Эпидемиология, Этиология, Патофизиология

ГепатитВирус гепатита А – РНК-вирус рода Hepatovirus, семейства Picornaviridae. Этот вирус не связан с хронической патологией печени. Путь передачи – фекально-оральный, поэтому вспышки болезни Боткина возникают преимущественно в регионах с низким уровнем санитарно-гигиенических условий.

У большинства взрослых пациентов заболевание характеризуется типичной симптоматической картиной, однако примерно у 70% больных детей в возрасте до 6 лет (также являются одним из основных источников распространения инфекции) болезнь Боткина носит бессимптомный характер. Средняя длительность инкубационного периода составляет 28 дней.

Вирус гепатита A

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Основываясь на возрастных специфических показателях распространенности антител к вирусу гепатита А (anti-HAV), типы распространения инфекции в мире можно классифицировать как четыре основных типа – это зоны высокой, средней, низкой и очень низкой распространенности или эпидемичности.

Типы распространения вируса гепатита А в мире

К зонам высокой распространенности гепатита А относятся регионы с низким уровнем санитарно-гигиенических условий (Африка, некоторые регионы Азии и Латинской Америки). Большинство случаев болезни Боткина в таких зонах наблюдается среди детей младшего возраста. Отметим, что течение заболевания у детей часто носит бессимптомный характер, поэтому количество зарегистрированных случаев низкое. В зонах высокого риска у большинства взрослого населения уже сформирован устойчивый иммунитет к гепатиту А.

Для развивающихся стран, с переменными санитарными условиями (регионы Южной и Восточной Европы, Ближнего Востока) характерен средний уровень распространения гепатита А. Количество регистрируемых случаев болезни Боткина в этих регионах отмечается у старшей группы населения, у которых болезнь вызывает характерную клиническую картину.

К зонам низкого распространения гепатита А относятся Западная Европа, США, Австралия, а к зонам очень низкого распространения – Северная Европа и Япония. В зонах низкого распространения гепатита А показатель заражения среди детей составляет очень низкий процент и преимущественное большинство населения имеет склонность к инфицированию во взрослом и пожилом возрасте.

Географическое распределение распространенности вируса гепатита A

В США гепатит А является одним из распространенных заболеваний, которое можно предупредить путем вакцинации. В 1997 году на территории США было зарегистрировано более 30 000 случаев болезни Боткина (по некоторым расчетам количество больных составляло 90 000). Каталитические модели демонстрируют, что в период с 1980 по 1999 года количество инфицированных гепатитом А составляло 270 000. Впрочем, вакцинация среди групп высокого риска заражения, которую стали широко применять с 1996 года, продемонстрировала свою эффективность в снижении показателя заболеваемости. В 2007 году на территории США был зафиксирован самый низкий показатель – 1 случай на 100 000 населения. Наиболее показательной была разница в штатах, где выполнялись требования проведения плановой вакцинации среди детей.

Изменения эпидемиологии заболевания наблюдаются во всем мире. Это обусловлено условиями проживания в развивающихся странах, которые способствуют снижению заболеваемости среди детей и, как следствие, увеличению доли заболеваемости болезнью Боткина среди взрослых из-за отсутствия у них соответствующих антител.

ЭТИОЛОГИЯ

Вирус гепатита А представляет собой 27-наномерный, безоболочечный, икосаэдрический РНК-вирус, резистентный к лизису в желчи из-за отсутствия липидной оболочки, а также устойчивый к замораживанию, кислотам и моющим средствам. Инактивация вируса происходит под действием хлора и формалина. Термическая инактивация происходит при температуре 85°C (185°F). Инфекция сохраняет жизнеспособность на коже рук человека и может распространяться. Вирус гепатита A сохраняет жизнеспособность в течение длительных периодов в морской и пресной воде, грунте, сточных водах. Передача инфекции происходит при тесном контакте с инфицированным лицом или при контакте с зараженными продуктами питания, водой.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

При заражении человека оральным путем, вирус гепатита А способен перемещаться по всему эпителию кишечника с помощью малоизученным (на данный момент) механизмам транспортировки. Через систему воротных вен инфекция попадает в печень, затем проникает в гепатоциты (клетки печени). Репликация вируса гепатита А происходит непосредственно в цитоплазме гепатоцитов через РНК-зависимую полимеразу. Точный механизм поражения до настоящего времени полностью не изучен, но есть доказательства, которые позволяют предположить, что процесс происходит при помощи клеточно-опосредованной иммунной реакции через HLA-ограниченные, HAV-специфические CD8+, T-лимфоциты и естественные (нормальные) клетки-киллеры. Была описана роль γ-интерферона в ускорении клиренса инфицированных гепатоцитов. Чрезмерный ответ организма, который наблюдался в клинических условиях при значительном снижении РНК вируса гепатита А на фоне острого инфекционного процесса, связан с острым гепатитом. Затем вирус из гепатоцитов попадает в синусоидные капилляры и желчные протоки, после чего с током желчи в кишечник, где происходит фекальная экскреция инфекции.

ГЕПАТИТ А – ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• Заражение, как правило, происходит фекально-оральным путем
• При попадании в организм и последующей абсорбции, вирус реплицируется в печени и выделяется с желчью (в фекальных массах отмечается очень высокая концентрация инфекции)
• Первые симптомы у большинства пациентов возникают примерно через 14 дней с момента заражения, когда концентрация вируса в фекальных массах достигает своего пика (больные перестают быть носителями возбудителя через 7 дней с момента манифестации желтухи)
• У больных могут наблюдаться внезапные повышения температуры тела, абдоминальная боль, чувство общего недомогания, желтуха. К типичным результатам диагностики при гепатите A относятся: гепатомегалия, желтуха, значительное повышение уровня трансаминаз в крови (как правило, показатель > 1000 ед/л). Оптимальным методом диагностики гепатита А является серологический анализ на обнаружение антител IgM к вирусу гепатита А (anti-HAV–IgM)
• Специфическое лечение болезни Боткина отсутствует – лечение носит симптоматический характер. Основной принцип предупреждения распространения патологии – соблюдение правил личной гигиены. Постконтактная профилактика подразумевает активную или пассивную иммунизацию (зависит от индивидуальных факторов и утвержденных инструкций)

Источники:

1. American Academy of Pediatrics. Hepatitis A. In: Red Book: 2003 report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:309-318

2. Brundage SC, Fitzpatrick AN. Hepatitis A. Am Fam Physician. 2006;73:2162-2168

3. Craig AS, Schaffner W. Prevention of hepatitis A with the hepatitis A vaccine. N Engl J Med. 2004;350:476-481

4. World Health Organization. Hepatitis A. 2000. (last accessed 27 March 2017)

5. Hodges M, Sanders E, Aitken C. Seroprevalence of hepatitis markers; HAV, HBV, HCV and HEV amongst primary school children in Freetown, Sierra Leone. West Afr J Med. 1998;17:36-37

6. Sawayama Y, Hayashi J, Ariyama I, et al. A ten year serological survey of hepatitis A, B, and C viruses infections in Nepal. J Epidemiol. 1999;9:350-354

7. Hau CH, Hien TT, Tien NT, et al. Prevalence of enteric hepatitis A and E viruses in the Mekong River delta region of Vietnam. Am J Trop Med Hyg. 1999;60:277-280

8. Arankalle VA, Tsarev SA, Chadha MS, et al. Age-specific prevalence of antibodies to hepatitis A and E viruses in Pune, India, 1982 and 1992. J Infect Dis. 1995;171:447-450

9. Beran J, Douda P, Rychly R. Seroprevalence of viral hepatitis in the Czech Republic. Eur J Epidemiol. 1999;15:805-808

10. Beutels M, Van Damme P, Aelvoet W, et al. Prevalence of hepatitis A, B and C in the Flemish population. Eur J Epidemiol. 1997;13:275-280

11. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 1999;48:1-37

12. Armstrong GL, Bell BP. Hepatitis A virus infections in the United States: model-based estimates and implications for childhood immunization. Pediatrics. 2002;109:839-845

13. Wasley A, Samandari T, Bell BP. Incidence of hepatitis A in the United States in the era of vaccination. JAMA. 2005;294:194-201

14. Daniels D, Grytdal S, Wasley A; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Surveillance for acute viral hepatitis: United States, 2007. MMWR Surveill Summ. 2009;58:1-27

15. Kemmer NM, Miskovsky EP. Hepatitis A. Infect Dis Clin North Am. 2000;14:605-615

16. Cuthbert JA. Hepatitis A: old and new. Clin Microbiol Rev. 2001;14:38-58

17. Atkinson W. Hepatitis A. In: Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 8th ed. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 2005:177-189

18. Vallbracht A, Fleischer B, Busch FW. Hepatitis A: hepatotropism and influence on myelopoiesis. Intervirology. 1993;35:133-139

19. Fleischer B, Fleischer S, Maier K, et al. Clonal analysis of infiltrating T lymphocytes in liver tissue in viral hepatitis A. Immunology. 1990;69:14-19

20. Baba M, Hasegawa H, Nakayabu M, et al. Cytolytic activity of natural killer cells and lymphokine activated killer cells against hepatitis A virus infected fibroblasts. J Clin Lab Immunol. 1993;40:47-60

21. Rezende G, Roque-Afonso AM, Samuel D, et al. Viral and clinical factors associated with the fulminant course of hepatitis A infection. Hepatology. 2003;38:613-618