Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Причины повышения уровня билирубина. Желтуха

ЖелтухаС помощью лабораторного исследования уровня билирубина в крови можно определить разницу, которая отражает его продукцию при физиологическом (нормальном) распаде эритроцитов и его экскрецию (выведение) из печени с желчью. Повышение концентрации билирубина в крови возникает при следующих патологических нарушениях:

- Патологии, при которых скорость образования билирубина в печени превышает темпы его метаболизации и экскреции. При этом уровень билирубина в крови повышается. Подобная картина наблюдается при гемолитической анемии – редкое заболевание, характеризующееся усиленным разрушением эритроцитов, что приводит к активации катаболизма гемоглобина с последующим образованием билирубина. В этом случае отсутствует патология печени и билиарного тракта, то есть желтуха возникает на фоне их нормального функционирования. Желтуха, возникающая на фоне этой патологии, обусловлена повышением уровня неконъюгированного билирубина (см статью «Печень и билиарный тракт. Физиология»), и называется гемолитическая желтуха.

- Заболевания, при которых не нарушена скорость образования билирубина, но нарушена скорость его метаболизации в результате патологических процессов печени. В этом случае повышение уровня билирубина в печени вызвано заболеванием печени. Желтуха, обусловленная повышением уровня конъюгированного билирубина в крови, называется гепатоцеллюлярная (печеночная) желтуха.

- Болезни, при которых скорость образования и метаболирования билирубина остаются в норме, но его экскреция ограничена по причине патологии билиарного тракта (либо внутрипеченочных желчных протоков, либо патологии внепеченочных желчных протоков между печенью и двенадцатиперстной кишкой). Такие патологии характеризуются нарушением процесса оттока желчи – холестаз. Такая желтуха обусловлена повышением уровня конъюгированного билирубина и называется холестатическая (или обструктивная) желтуха.

Гемолитическая анемия вызывает незначительное повышение уровня билирубина в крови (как правило не выше 70 мкмоль/л). Исключением может быть только гемолитическая болезнь новорожденных. Поскольку функции печени при гемолитической анемии сохраняются в норме, другие показатели функциональных печеночных проб остаются в норме (см статью «Функциональные печеночные пробы»).

Более высокая концентрация билирубина в крови свидетельствует о патологии, вызванной повреждением гепатоцитов (клеток печени), в результате чего нарушается процесс конъюгации и выведения билирубина. Например, острый гепатит (острое воспаление печени), вызванный вирусной инфекцией, или алкогольный гепатит (в следствии злоупотребления алкоголем) сопровождаются повышением концентрации билирубина в крови (см таблицу). Отметим, что наиболее высокий уровень билирубина (как правило более 300 мкмоль/л) наблюдается примерно на 10-й день после возникновения первых симптомов. В период выздоровления концентрация билирубина в крови возвращается к нормальным значениям в течение 4-8 недель.

Иногда воспаление печени (гепатит) полностью не проходит – становится хроническим и прогрессивно деструктивным. В этом случае для описания состояния применяют термин «хронический активный гепатит». При хроническом активном гепатите концентрация билирубина в крови повышена, но не до такой степени, как это бывает при остром гепатите.

Цирроз печени – необратимое заболевание, приводящее к печеночной недостаточности, наиболее распространенными причинами возникновения которого являются злоупотребление алкоголем и вирусный гепатит. На ранних стадиях цирроза печени концентрация билирубина в крови может оставаться в пределах нормы, но она увеличивается при длительном (многолетнем) прогрессировании болезни.

Рак печени (в том числе и метастазы раковых клеток в печень) часто является причиной повышения концентрации билирубина в крови на поздних стадиях. Желтуха у таких пациентов – признак негативного прогноза.

Обструкция желчевыводящих путей (непроходимость желчных протоков) с последующим ограничением выведения конъюгированного билирубина приводит к повышению его концентрации в крови. Обструкция может возникать как осложнение желчекаменной болезни (когда желчные камни закупоривают общий или пузырный желчный проток). Подобная ситуация возникает при злокачественном образовании в билиарном тракте или головке поджелудочной железы. При этом неопластический процесс является причиной обструкции желчных протоков, что ведет к чрезмерному повышению уровня билирубина в крови.

Изменение результатов функциональных печеночных проб при вирусных заболеваниях печени (гепатите)

Отметим, что причиной высокого уровня билирубина в крови могут быть наследственные дефекты, при которых нарушен процесс метаболизма билирубина. Подобные генетические нарушения встречаются очень редко, кроме синдрома Жильбера (встречается примерно у 5% населения). Синдром Жильбера является доброкачественным состоянием, которое обнаруживается, как правило, случайно при анализе крови (единственным характерным признаком этого состояния является незначительное повышение концентрации билирубина в крови, редко превышающее 70 мкмоль/л).

Желтуха новорожденных

Повышенная концентрация билирубина в крови наблюдается у всех новорожденных. В течение первой недели жизни ребенка уровень билирубина продолжает повышаться, и может вызвать желтуху примерно у 80% недоношенных и 60% доношенных детей. Почти во всех случаях это физиологическая желтуха, развитие которой зависит от двух факторов:

- усиленная деструкция (разрушение) эритроцитов сразу после рождения ребенка, что приводит к повышению уровня билирубина;

- недостаточно развитые метаболические возможности печени при рождении ребенка; то есть, печень малыша не способна в полной мере конъюгировать повышенное образование билирубина в следствие усиленной деструкции эритроцитов.

Физиологическая желтуха продолжается не долго: на 3-4 день жизни ребенка концентрация билирубина в крови повышается до 200-250 мкмоль/л, потом на протяжение нескольких дней возвращается к норме. Нельзя считать желтуху физиологической («нормальной») в том случае, если концентрация билирубина превышает значение 250 мкмоль/л или если желтуха продолжается более 10-14 дней с момента рождения ребенка.

Персистирующая желтуха развивается в большинстве случаев из-за грудного вскармливания. Эта патология встречается примерно у 1/3 младенцев, находящихся на естественном вскармливании до 12-недельного возраста (поэтому ее еще называют «желтуха грудного молока»).

Развитие желтухи у новорожденных может быть вызвано и более серьезными причинами: гипотиреоз, неонатальный гепатит, гемолитическая болезнь новорожденных, атрезия желчных протоков (билиарная атрезия), а также наследственные дефекты метаболизма билирубина (встречаются очень редко).