Специалистам / Практика / Практика (статья)

Ведение пациента с гепатитом C. Часть 3

ГепатитПРОДОЛЖЕНИЕ, НАЧАЛО ЗДЕСЬ: «Ведение пациента с гепатитом C. Часть 1»

ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА C У ОСОБЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ

HBV-коинфекция

• Больным с коинфекцией HBV-HCV рекомендуется назначать аналогичные схемы лечения, которые применяются при антиретровирусной терапии (см статью «Препараты для лечения гепатита C») в соответствии с рекомендациями по лечению моноинфекции HCV
• Инфицированные гепатитом С и гепатитом B пациенты, которые соответствуют стандартным критериям лечения гепатита В, должны получать лечение нуклеотидными аналогами (см статью «Ведение пациента с хроническим гепатитом B»)
• HBsAg-положительные пациенты должны принимать нуклеотидные аналоги как минимум 12 недель после завершения лечения гепатита С, а также 1 раз в месяц проходить соответствующий контроль состояния после завершения лечения гепатита B
• HBsAg-отрицательным, но Anti-HBc-положительным пациентам необходимо каждый месяц проверять уровень АЛТ (Аланинаминотрансфераза) в крови. Анализ на ДНК HBV и HBsAg назначают, если во время лечения гепатита С отмечается стабильно высокий показатель АЛТ (или уровень АЛТ повышается), а лечение нуклеотидными аналогами назначают при наличии ДНК HBV или HBsAg

Иммунокомпетентные проявления хронического гепатита С

• Смешанная криоглобулинемия и патология почек, связанные с хроническим гепатитом C, должны лечиться в соответствии с рекомендованными выше схемами лечения, основанных на противовирусных препаратах прямого действия, но без применения интерферона и Рибавирина. При этом необходимо проводить тщательный контроль с целью предупреждения развития побочных эффектов
• Индикация Ритуксимаба при почечной недостаточности у больных с гепатитом С должна обсуждаться в рамках междисциплинарной группы
• Лечение гепатита С и ассоциированной с ним лимфомой проводят по схемам без использования интерферона и Рибавирина, в соответствии с указанными выше рекомендациями, на фоне химиотерапии (при этом врач должен оценить возможность взаимодействия между лекарственными препаратами)

Лечение гепатита C при патологии почек (в том числе у больных на гемодиализе)

• Лечение гепатита С на фоне легкой или средней патологии почек (СКФ ≥ 30 мл/мин/1,73 м²) проводится в соответствии с общими рекомендациями (не требуется коррекция дозировки противовирусных препаратов прямого действия, однако такие пациенты нуждаются в тщательном врачебном контроле)
• При тяжелой патологии почек (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м²) или больные с почечной недостаточностью на гемодиализе, лечение гепатита С должно проводится в специальных медицинских учреждениях при тщательном контроле состояния больного мультидисциплинарной медицинской командой
• При СКФ < 30 мл/мин/1,73 м^₂ или при терминальной (конечной) стадии патологии почек Софосбувир можно назначать только в тех случаях, когда альтернативное лечение невозможно (недоступно), так как на сегодняшний день отсутствуют рекомендации по дозировке Софосбувира для этой группы больных
• При гепатите С (HCV любого генотипа) с тяжелой патологией почек (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м²) или при терминальной стадии патологии почек на гемодиализе без показаний к трансплантации почки, назначают фиксированную дозу комбинированного препарата Глекапревир и Пибрентасвир в течение 8 или 12 недель (зависит от общих рекомендаций)
• При HCV генотип 1a или генотипом 4 на фоне тяжелой патологии почек (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м²) или при терминальной стадии патологии почек на гемодиализе без показаний к трансплантации почки, с показателем уровня РНК HCV ≤ 80 000 МЕ/мл (5,9¹⁰ МЕ/мл), можно назначать Гразопревир и Элбасвир в течение 12 недель
• При HCV генотип 1b на фоне тяжелой патологии почек (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м²) или при терминальной стадии патологии почек на гемодиализе без показаний к трансплантации почки, можно назначать Гразопревир и Элбасвир в течение 12 недель или усиленную Ритонавиром комбинацию Паритапревир, Омбитасвир и Дасабувира в течение 12 недель
• Риски и преимущества лечения гепатита С у больных с патологией почек в терминальной стадии и с показаниями к трансплантации (до или после трансплантации почки) следует оценивать индивидуально

Лечение гепатита C у реципиентов для трансплантации паренхиматозных органов, кроме печени

• Реципиенты для трансплантации паренхиматозных органов (почки, сердце, легкие, поджелудочная железа, тонкая кишка) должны получать лечение гепатита С до или после трансплантации при условии, что прогноз длительности жизни пациента превышает 12 месяцев
• Перед трансплантацией паренхиматозных органов больным можно назначать лечение гепатита С в соответствии вышеуказанными рекомендациями (с учетом генотипа HCV, тяжести патологии печени, опыта лечения гепатита С)
• Лечение гепатита С после трансплантации паренхиматозных органов (не печени) проводится Софосбувир и Ледипасвиром (при HCV генотип 1, 4, 5 и 6) или Софосбувир и Велпатасвиром (при HCV любого генотипа) в соответствии с общими рекомендациями без необходимости коррекции дозы иммунодепрессантов
• Реципиентам после трансплантации с показателем СКФ < 30 мл/мин/1,73 м² показано лечение гепатита С Глекапревиром и Пибрентасвиром в течение 12 недель. При этом необходимо контролировать уровни иммуносупрессантов во время и после завершения лечения гепатита С (по мере необходимости корректировать их дозу)

Реципиенты при трансплантации HCV-положительных органов

• Органы-трансплантаты от HCVcAg-положительных и РНК HCV-положительных доноров могут трансплантироваться РНК HCV-положительным реципиентам
• Трансплантация HCVcAg-положительных и РНК HCV-положительных органов РНК HCV-отрицательным реципиентам, которые были инфицированы HCV, возможно, при условии отсутствия ограничений местным законодательством, наличия информированного добровольного согласия и гарантированной возможности быстрого начала лечения гепатита С после трансплантации органа
• Не рекомендуется использовать трансплантат печени с умеренным (METAVIR F2) или развивающемся фиброзе (METAVIR F3)

Лечение гепатита С у инъекционных наркоманов и у лиц, принимающих опиоиды

• Инъекционные наркоманы (ИН) должны регулярно проходить добровольную диагностику на гепатит С (анализ на Anti-HCV и РНК HCV). РНК HCV-отрицательные ИН должны 1 раз в год (или после каждого эпизода получения инъекции наркотического средства с высоким риском заражения) сдавать анализ на наличие РНК HCV в крови
• ИН должны иметь соответствующий доступ к заместительной терапии опиоидными средствами и другим программам, предназначенных для данной группы лиц
• Всем ВИЧ-инфицированным больным с гепатитом С показана терапия противовирусными препаратами прямого действия, которые продемонстрировали свою безопасность и эффективность при ВИЧ-инфекции у лиц, получающих заместительную терапию опиоидами, которые в прошлом принимали инъекционные наркотики
• ВИЧ-инфицированным пациентам с гепатитом С, которые находятся в местах заключения, показана противовирусная терапия HCV
• В качестве профилактики гепатита С необходимо информировать ИН о передаче инфекции, факторах риска прогрессирования патологии печени, лечении, риске реинфекции и др
• При лечении гепатита С противовирусными препаратами парямого действия, у пациентов на заместительной терапии опиоидами не требуется проводить коррекцию дозировки Метадона или Бупренорфина
• При достижении устойчивого вирусологического ответа, через 2 года рекомендуется провести диагностику возможной реинфекции, а также 1 раз в год делать анализ на РНК HCV

Лечение гепатита C при гемоглобинопатии и нарушении функции свертываемости крови

• При гемоглобинопатии показания к лечению гепатита С аналогичны показаниям без гемоглобинопатии
• Схемы лечения гепатита С без применения интерферона и Рибавирина могут назначаться больным с гемоглобинопатией и с нарушениями функции свертываемости крови

Лечение гепатита С у детей и подростков

• Подростки старше 12 лет, инфицированные вирусом гепатита C генотип 1, 4, 5 или 6, которые ранее не проходили HCV-терапию, без цирроза или с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A), могут получать лечение Софосбувиром (400 мг) и Ледипасвиром (90 мг) в течение 12 недель
• Подростки старше 12 лет, инфицированные вирусом гепатита C генотип 2 или 3, которые ранее не проходили или имеют опыт HCV-терапии, без цирроза или с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A), могут получать лечение по схемам, которые показаны взрослым пациентам (под тщательным контролем)
• Детям до 12 лет рекомендуется отложить лечение гепатита С до достижения 12-летнего возраста, либо до момента, когда будет одобрено применение противовирусных препаратов прямого действия (в том числе пангенотипные) для пациентов этой возрастной группы

Повторное лечение гепатита С у нестабильных пациентов с вирусемией

В данном разделе рассмотрен вопрос повторного лечения больных с гепатитом С после неудачного предыдущего лечения с применением двойной комбинации пегилированного интерферона альфа (PegIFNα) с Рибавирином, тройной комбинации PegIFNα с Рибавирином и Софосбувиром или двойной комбинации с Софосбувиром и Рибавирином. 

Отсутствие эффекта лечения от ингибиторов протеаз и/или ингибитора NS5A

• Больные, которые не прошли комбинированную терапию после применения PegIFNα и Рибавирина, PegIFNα с Рибавирином и Софосбувиром или Софосбувира и Рибавирина, должны возобновить лечение в соответствии с рекомендациями по лечению конкретного генотипа HCV (указаны выше)
• Рекомендуется исследовать резистентность вируса гепатита C перед повторным курсом лечения у больных после неудачного опыта терапии с применением любой схемы лечения противовирусными препаратами прямого действия, чтобы повторный курс терапии соответствовал профилю резистентности (этот вопрос следует обсуждать в рамках междисциплинарной команды с участием опытных врачей и вирусологов)
• Больные с гепатитом С без цирроза или с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A), после неудачного опыта лечения вышеуказанными препаратами, должны возобновить терапию фиксированной дозой комбинации Софосбувира, Ледипасвира и Воксилапревира в течение 12 недель
• Больные с гепатитом С без цирроза или с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A), после неудачного опыта лечения противовирусными препаратами прямого действия (ингибиторами протеаз и/или ингибитора NS5A) и с прогностическими признаками низкого ответа (обширная патология печени, опыт применения разных курсов лечения противовирусными препаратами прямого действия, комплекс NS5A RAS), должны возобновить лечение Софосбувиром вместе с комбинацией фиксированных доз Глекапревира и Пибрентасвира в течение 12 недель
• При тяжелом опыте терапии гепатита С (больные с NS5A RAS, которые после двух курсов лечения гепатита С не достигли устойчивого вирусологического ответа, придерживаясь комбинированного режима, включающих ингибиторы протеаз и/или ингибитор NS5A), больному назначают тройную комбинацию Софосбувира, Велпатасвира и Воксилапревира или Софосбувира, Глекапревира и Пибрентасвира в течение 12 недель вместе с Рибавирином (при массе тела пациента до 75 кг, суточная доза Рибавирина составляет 1000 мг, ≥ 75 кг – 1200 мг). Длительность курса лечения может быть продолжена (до 16-24 недель), в зависимости от индивидуальных показаний и решения междисциплинарной комиссии
• При декомпенсированном циррозе печени (Child-Pugh B или C) после неудачного опыта лечения противовирусными препаратами прямого действия (ингибиторами протеаз и/или ингибитора NS5A) ПРОТИВОПОКАЗАНО назначения ингибиторов протеаз. Рекомендуется назначать Софосбувир и Велпатасвир с Рибавирином (при массе тела пациента до 75 кг, суточная доза Рибавирина составляет 1000 мг, ≥ 75 кг – 1200 мг).

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЕПАТИТА C

• При остром гепатите C с генотипом HCV 1, 4, 5 и 6 показан комбинированный препарат Софосбувир и Ледипасвир, с генотипом HCV 1b Паритапревир, Омбитасвир, Дасабувир и Ритонавир. Курс лечения – 8 недель
• Учитывая сходство острого гепатита С и хронического, при остром течении можно назначать Софосбувир и Велпатасвир (при всех генотипах HCV), Глекапревир и Пибрентасвир (при всех генотипах HCV) или Гразопревир и Элбасвир (при HCV генотипе 1b и 4). Курс лечения – 8 недель
• Достижение устойчивого вирусологического ответа проверяется через 12 и 24 недели после завершения противовирусной терапии (при остром гепатите С могут возникать поздние рецидивы)
• При отсутствии подтверждения передачи инфекции HCV, нет необходимости в проведении постэкспозиционной (экстренной) профилактики инфекции

МОНИТОРИНГ ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАТИТА С

Мониторинг лечения гепатита С подразумевает контроль эффективности терапии, безопасности и возможных побочных эффектов, в том числе, обусловленных взаимодействием лекарственных средств.

• Исследование показателей РНК HCV в крови следует проводить путем чувствительного молекулярного анализа с нижней границей чувствительности ≤ 15 МЕ/мл
• В развивающихся странах (регионах) можно использовать качественный анализ РНК HCV с нижней границей чувствительности ≤ 1000 МЕ/мл (3,0¹⁰ МН/мл)
• Для контроля лечения гепатита С можно использовать анализ на Anti-HCV в крови путем ИФА в качестве альтернативы анализу на определение РНК HCV (в случае недоступности последнего)
• Если пациенту назначено лечение без интерферона, анализ на HCVcAg (HCV core-Ag) или РНК HCV назначают в начале лечения и через 12 или 24 недели. Для оценки устойчивого вирусологического ответа через 12 или 24 недели (УВО 12 или УВО 24) назначают анализ на РНК HCV (этот анализ также назначают в начале лечения гепатита С)
• Если в конкретном регионе отмечаются высокие показатели УВО 12 при использовании схем лечения с применением противовирусных препаратов прямого действия, исследование устойчивого вирусологического ответа может быть нецелесообразно, кроме случаев, если пациент относится к группе риска или при риске реинфекции гепатита С

Мониторинг безопасности лечения гепатита С

Утвержденные схемы лечения гепатита C с применение противовирусных препаратов прямого действия, как правило, хорошо переносятся пациентами. Редко возникают тяжелые побочные действия, которые требуют отмены лечения. Отметим, что сегодня недостаточно данных о побочных эффектах лечения гепатита C у больных с декомпенсированным циррозом печени или после трансплантации печени.

• Оценка возможности развития (или наличия) клинических побочных эффектов должна проводится при каждом осмотре больных, которые принимают противовирусные препараты прямого действия
• Показатель уровня АЛТ нужно оценивать в начале лечения и через 12 или 24 недели после завершения лечения гепатита С, а также в случае развития суггестивных симптомов. Анализ уровня непрямого билирубина назначают больным, которые получают комбинированное лечение Паритапревиром, Омбитасвиром и Дасабувиром с Ритонавиром
• Больным со сниженным показателем скорости клубочковой фильтрации, которые принимают Софосбувир, необходимо 1 раз в месяц исследовать функцию почек
• У больных с тяжелой патологией печени при использовании ингибиторов протеаз отмечаются более высокие экспозиции. Поэтому, пациентам с декомпенсированным циррозом печени противопоказано назначение схем лечения с ингибиторами протеаз (Глекапревир и Пибрентасвир, Гразопревир и Элбасвир, усиленная Ритонавиром схема с Паритапревиром, Омбитасвиром и Дасабувиром)

Контроль взаимодействия препаратов при лечении гепатита С

• При лечении гепатита C требуется контроль эффективности и токсичности при одновременном применении лекарственных препаратов, которые используют для лечения сопутствующих патологий, а также оценивать взаимодействие лекарственных средств
• По мере возможности, рекомендуется отменить лечение препаратами, которые могут вызвать побочные эффекты в результате взаимодействия с противовирусными препаратами прямого действия до момента завершения лечения гепатита С. Если отмена невозможна, необходимо провести замену на альтернативные препараты с меньшим потенциалом взаимодействия

Коррекция (снижение) терапевтической дозы препаратов при лечении гепатита C

• Отменять лечение необходимо при возникновении серьезных побочных эффектов или в случае повышения уровня АЛТ более чем в 10 раз от показателя верхней границы нормы
• Больным с декомпенсированным циррозом печени (Child-Pugh B или C), которым показано назначение Рибавирина, дозу Рибавирина нужно снижать на 200 мг в случае снижения уровня гемоглобина < 10 г/дл. Если уровень гемоглобина < 8,5 г/дл, Рибавирин нужно отменить

СОБЛЮДЕНИЕ РЕЖИМА ЛЕЧЕНИЯ

• Лечение гепатита С должно проводится в рамках междисциплинарной команды с опытом диагностики и лечения гепатита C
• ВИЧ-инфицированных пациентов с гепатитом C необходимо проинформировать о важности достижения устойчивого вирусологического ответа
• Больные с гепатитом C, которые относятся к группе риска, рекомендуется лечение в рамках соответствующих программ

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ДОСТИЖЕНИЯ УСТОЙЧИВОГО ВИРУСОЛОГИЧЕСКОГО ОТВЕТА

• Пациенты без умеренного фиброза печени (METAVIR F0-F2) при достижении устойчивого вирусологического ответа, которые не относятся к группе риска, не нуждаются в лечении и дальнейшем врачебном контроле (при условии отсутствия сопутствующих патологий)
• При прогрессирующем фиброзе печени (METAVIR F3-F4) с устойчивым вирусологическим ответом должны каждые 6 месяцев проходить ультразвуковое исследование с целью своевременного обнаружения гепатоцеллюлярной карциномы
• Больные с циррозом печени должны регулярно обследоваться с целью наблюдения за варикозным расширением вен пищевода путем проведения эндоскопии (если варикозное расширение вен было обнаружено при проведении предыдущих процедур эндоскопии). Отметим, что варикозное расширение вен пищевода редко наблюдают у пациентов с устойчивым вирусологическим ответом с низким уровнем риска, кроме случаев дополнительных причин постоянного повреждения печени
• Пациент должен быть проинформирован о риске реинфекции, а также о профилактике реинфекции
• При достижении устойчивого вирусологического ответа рекомендуется в течение двух лет проводить обследование на предмет возможной реинфекции гепатита С (как минимум 1 раз в год делать анализ на наличие РНК HCV в крови). Такой контроль необходимо проводить у ВИЧ-инфицированных лиц и лиц, которые относятся к группе риска

ДЕЙСТВИЯ ПРИ НЕУДАЧНОМ ЛЕЧЕНИИ ГЕПАТИТА С

• При неудачном лечении гепатита C или при неэффективном опыте лечения, необходимо регулярно обследовать пациента
• Неинвазивные методы диагностики показаны для дальнейшей оценки состояния с интервалом 1-2 месяца
• Больные с прогрессирующим фиброзом или циррозом печени нуждаются в регулярном обследовании на предмет гепатоцеллюлярной карциномы

Источник: EASL