Специалистам / Практика / Практика (статья)

ВПХ: Техника оперативного вмешательства при сосудистых повреждениях

Сосудистые поврежденияАртериальный анастомоз

Концы артерии следует обрезать несколько косо (это называют спатуляцией), но не настолько, насколько это делают у мочеточника. Для анастомоза лучше всего подходит очень тонкая непрерывная синтетическая мононить (5/0—6/0 размера). Латерально накладывают два или три фиксирующих прерывистых шва для удержания проксимального и дистального концов. Для артерий меньшего калибра, как, например, для лучевой, локтевой, большеберцовой или у детей, следует накладывать прерывистые швы. На артериальный анастомоз не должно прикладываться никакого натяжения, а в артериальном просвете не должно быть стеноза.

Рисунок 1. Прямой анастомоз артерии

Рисунок 2. Иссечение травмированного сегмента артерии и наложение анастомоза конец в конец. Обратите внимание на спатуляцию концов артерии

Интерпозиционная артропластика венозным трансплантатом

При более обширном повреждении требуется интерпозиционная пластика трансплантатом из большой подкожной вены, взятом из другой конечности с тем, чтобы не затруднить венозный возврат в раненой конечности. В большинстве случаев артериальные повреждения, связанные с ранениями, причиненными ранящими снарядами, имеют обширный характер. Даже после проксимальной и дистальной диссекции, отрезанные концы невозможно в достаточной степени сблизить без натяжения, и поэтому требуется венозный трансплантат.

Следует аккуратно вырезать кусок большой подкожной вены ноги необходимой длины, а все ответвления тщательно перевязать. Если это невозможно, то трансплантат нужно взять из одной из меньших подкожных вен или из вены верхней конечности.

Спазм трансплантата можно снять осторожным растяжением путем инъекции шприцем физиологического раствора или крови. Вырезанный сегмент вены следует перевернуть, для того чтобы венозные клапаны не препятствовали кровотоку. Вставляя трансплантат на место, его нельзя скручивать или изгибать, если он слишком длинен, поскольку и то и другое может привести к тромбозу. Артериальный анастомоз при помощи трансплантата, так же как и описанный выше прямой анастомоз, выполняют наложением шва из непрерывной мононити. При спатуляции вены делают небольшой продольный разрез.

Рисунок 3. Интерпозиционная пластика венозным трансплантатом

Рисунок 4. Анастомоз конец в конец венозным трансплантатом после резекции сегмента поврежденной артерии и спатуляции концов: «a» = артерия; «v» = венозный трансплантат

Некоторые хирурги вместо интерпозиционных трансплантатов используют синтетические протезы. Однако, военно-полевые хирурги считают, что в загрязненных военных ранах лучше не применять протезы из синтетических материалов, которые к тому же редко имеются при работе в условиях ограниченных ресурсов. Самое лучшее — это аутогенный венозный трансплантат.

Также важно отметить еще один момент – если приходится восстанавливать поврежденные сосуды детям: дети растут, и вместе с ними растут их кровеносные сосуды. Поэтому желательно восстанавливать все перерезанные артерии при помощи интерпозиционных венозных трансплантатов, а также использовать не непрерывные, а прерывистые швы, чтобы избежать стеноза в будущем.

Последний шов

Прежде чем наложить последний стежок при восстановлении сосуда, на мгновение снимают дистальный зажим, чтобы заполнить сегмент кровью и удалить весь воздух. После того как завязан последний шов, вначале снимают дистальный зажим (нижнее давление), а затем проксимальный. При любых артериальных анастомозах после снятия зажимов нередко наблюдается кровотечение сквозь линию шва. Останавливать такое кровотечение следует легким тампонирование в течение примерно до 10 минут, если это необходимо (этого времени достаточно, чтобы выпить чашку кофе или чая; лучше всего, если хирург на это время отойдет от операционного стола, так как большинство хирургов не могут удержаться, чтобы «не взглянуть, как там идут дела»). Наложение дополнительных швов обычно ведет лишь к увеличению кровотечения сквозь новые игольные отверстия. Восьмерочный или матрасный шов следует использовать, только если кровотечение продолжается после тампонирования.

ЗАВЕРШЕНИЕ ОПЕРАЦИИ

Иссечение раны

После артериального восстановления или пересадки венозного трансплантата рану иссекают обычным образом и оставляют открытой до первичного отсроченного закрытия. Во время иссечения необходимо смотреть, нет ли поблизости других повреждений сосудов и нервов, особенно если первичное повреждение было причинено осколками, которых обычно бывает очень много.

Обеспечить укрытие мягкими тканями

Восстановленный сосуд необходимо укрыть мягкими тканями, для чего необходимо использовать фасцию или мышечный ротационный лоскут. Широчайшая мышца спины может укрыть подмышечный и плечевой сосуды, а тонкая мышца, наряду с другими, может быть использована для бедренных сосудов. Икроножная мышца подходит для подколенного сосуда. Тем не менее для предотвращения тромбоза следует избегать излишнего сжатия. Если не удается укрыть рану тканями, операция обречена на неудачу: результатом будет тромбоз или иссушение восстановленного участка, а также вторичное кровотечение.

Фасциотомия

Особыми показаниями к фасциотомии являются следующие:

• задержка более чем на 4 часа восстановления кровотока после ранения;
• продолжительный период состояния гипотензии или шока;
• очевидный предоперационный отек или отек, развивающийся во время или после операционного вмешательства;
• комбинированное поражение основных вен и артерий;
• ассоциированное обширное поражение мягких тканей;
• артериальная лигатура или очевидная неудача восстановления сосудов;
• изолированное поражение основной вены.

Нужно отметить, что если приступить к фасциотомии только по окончании операции, то за это время может произойти тромбоз вен, существенное снижение венозного оттока и даже некроз мышцы, в результате чего восстановление сосудов потеряет смысл. Как уже указывалось, к фасциотомии можно приступать до сосудистого восстановления и как только сосуды будут выделены и пережаты.

Проверка восстановления проходимости сосудов

Дистальную перфузию конечности — пульс и наполнение капилляров — следует проверить, прежде чем хирург покинет операционную. Повторное исследование и подтверждение проходимости анастомоза лучше всего провести сразу после операции, а не много часов спустя. Если имеется оборудование и была проведена предоперационная артериография на операционном столе, то ее следует повторить сразу же по окончании первичной операции.

Послеоперационный уход

Периферическую по отношению к области сосудистого восстановления циркуляцию необходимо регулярно проверять. Необходимо тщательно наблюдать, нет ли каких-либо признаков кровоизлияния или ишемии (указывающих на тромбоз анастомоза), инфекции или синдрома сдавления в межфасциальных пространствах, если фасциотомия не была произведена первично.

Конечность необходимо шинировать и поддерживать в слегка поднятом положении для улучшения венозного оттока. Активные изометрические упражнения для мышц следует начинать в первый же день после операции, но при этом иммобилизация в кровати должна соблюдаться до отсроченного первичного закрытия раны мягких тканей.

Многие военно-полевые хирурги не назначают системных антикоагулянтов (гепарин или варфарин) или антиагрегантных средств (аспирин).