Специалистам / Практика / Практика (статья)

ВПХ: Диагностика и принятие решения при сосудистых повреждениях

Военно-полевая хирургияБывают случаи, когда при шоке и многочисленных ранах трудно диагностировать повреждение главной артерии. В некоторых ситуациях симптомы артериального повреждения могут быть очевидны, включая следующие «тяжелые признаки»:

• активное кровотечение;
• обширная и увеличивающаяся гематома;
• пульсирующая гематома с шумом или дрожанием (псевдоаневризма);
• «машинный» шум (артериовенозный свищ);
• признаки острой дистальной ишемии, особенно отсутствие пульса после реанимации пациента.

Наличие одного или нескольких из этих очевидных признаков, которые связаны с пулевым каналом, проходящим вблизи крупного периферического кровеносного сосуда, требует хирургического обследования.

Признаки острой дистальной ишемии бывают неоднозначными. Нормальные пульсы не исключают сосудистого повреждения, поскольку коллатеральное кровообращение может поддерживать дистальный пульс. Кроме этого, и особенно вслед за процессами образования временной полости, разрушение интимы и вызываемый им тромбоз могут произойти с задержкой. Холодная без пульса конечность с мраморным рисунком кожи и синюшностью может также быть результатом пребывания пациента на холоде, повреждения с размозжением тканей или шока, независимо от его причины. Тем не менее отсутствие дистального пульса после реанимации пациента считается тяжелым признаком артериального повреждения. Клинические показатели периферического кровообращения необходимо всегда оценивать, сравнивая раненую и неповрежденную конечности. Асимметрия пульса, наполнения капилляров, температуры кожи и т. д. — все это свидетельствует о нарушении периферического кровообращения.

Отсутствие «тяжелых признаков» или присутствие лишь неполных признаков ишемии в случае, когда траектория ранящего снаряда находится вблизи основного сосуда, служит основанием для обследования, но не для хирургического вмешательства. Это же относится и к «легким признакам»:

• небольшая стабильная непульсирующая гематома;
• двигательный или сенсорный дефект прилежащего нерва;
• шок, который нельзя объяснить другими ранениями;
• история кровотечения, которое прекратилось.

Пациента с очевидным сосудистым повреждением необходимо без промедления направить непосредственно в операционную. Хотя не существует временного ограничения, после которого восстановление артерии, безусловно, противопоказано, лучшие результаты достигаются, когда ток крови восстанавливается в пределах 6 часов после ранения. Наличие хорошего коллатерального кровообращения нередко определяет, насколько успешным будет артериальное восстановление или каковы будут последствия наложения лигатуры. Наличие шокового состояния является осложняющим фактором. Другим осложняющим фактором является тяжелое повреждение мягких тканей, которое может заставить хирурга принять решение об ампутации, а не о сосудистом восстановлении и сохранении конечности.

Трудно, а нередко и невозможно отличить частичную ишемию — при наличии некоторого коллатерального тока крови и при развивающемся синдроме сдавления в межфасциальных пространствах — от полной ишемии. Провести клиническую оценку необратимых ишемических повреждений мышц и нервов обычно невозможно, за исключением случаев большой задержки. При неоднозначной картине ранения следует в первую очередь произвести фасциотомию с целью определения жизнеспособности мышц: по цвету, текстуре, сокращению при сдавливании и при электрической стимуляции с использованием диатермии. Если мышцы жизнеспособны, то следует предпринять восстановление сосудов.

Наиболее тяжелая ситуация складывается ниже колена. Если нежизнеспособными оказываются только мышцы переднелатерального отдела, то их иссекают и производят сосудистое восстановление. Если же мышцы двух или более отделов нежизнеспособны, следует произвести ампутацию.

Артерии следует восстанавливать всегда, когда это возможно; однако на артерии предплечья и голени ниже подколенной артерии можно наложить лигатуру, если повреждение изолированное и если дистальная часть конечности остается хорошо перфузируемой. Если обе артерии предплечья повреждены, то необходимо восстановить хотя бы одну из них, а предпочтительно — обе. В голени необходимо восстановить хотя бы одну из двух задних артерий наряду с передней большеберцовой артерией.

Диагностировать повреждения основных вен бывает труднее, чем повреждения артерий. Единственным признаком может быть устойчивое темное кровотечение или, при закрытой ране, массивная гематома. Острая венозная недостаточность обычно проявляется в пределах 24 часов в виде массивного отека холодной синеватой конечности. В дальнейшем хроническая недостаточность обнаруживается признаками венозного стаза: отеком, обесцвечиванием кожи и даже образованием язв.

Во время обследования необходимо выявлять неврологические симптомы. Впрочем, некоторые неврологические признаки могут оказаться не результатом непосредственного повреждения нерва, а быть следствием ишемии, сдавливания нерва увеличивающейся гематомой или синдрома сдавления в межфасциальных пространствах.