Специалистам / Практика / Практика (статья)

ВПХ: Хирургическое лечение сосудистых повреждений

Военно-полевая хирургияОбучение хирурга общей практики приемам сосудистой хирургии

Наиболее эффективной процедурой для прекращения кровотечения является наложение лигатуры на сосуд.

Для подготовки к сосудистой хирургии необходимо уделить время. Хирург общей практики, которому не приходилось регулярно делать операции на сосудах, должен вновь тщательно изучить анатомию сердечно-сосудистой системы и разрезы для открытия основных сосудов. Основные приемы сосудистой хирургии и процедуры многоэтапного хирургического лечения достаточно просты.

Подготовка операционной

Имеются специальные и своеобразные инструменты для сосудистой хирургии: сосудистые зажимы Дебейки, Блелока и Сатинского, бульдожный зажим и т. д. В определенной степени их можно изготавливать по месту: например, использовать эластический кишечный зажим или кровоостанавливающие щипцы с надетыми на бранши пластиковыми трубками для внутривенных инъекций. Нить для сшивания сосудов — это очень тонкая монофильная нить, которую проводят сквозь ткань атравматической безушковой иглой. Если нет мононити для сшивания сосудов, то можно использовать тонкую шелковую нить, пропущенную для смазки сквозь подкожный жир.

Другими необходимыми материалами являются:

• петли для сосудов или дренажные трубки Пенроуза для изготовления турникета Руммеля;
• катетеры Фогарти или мочеточниковые катетеры разных размеров;
• гепарин;
• контрастное вещество, если имеется в наличии.

Персонал операционной должен подготовить все эти материалы до начала операции. Хорошее освещение и хорошая работа вспомогательного персонала значительно облегчают процесс сосудистого восстановления.

Рисунок 1. Сосудистые зажимы

Рисунок 2. Турникет Руммеля: ленту проводят сквозь резиновую трубку или катетер

Подготовка пациента

Большое значение имеет правильное позиционирование пациента и обкладывание простынями операционного поля, поскольку проксимальный контроль может потребовать открытия грудной клетки или брюшной полости для лечения повреждений зон перехода туловища на конечности. Одновременно следует подготовить кожу неповрежденной ноги для взятия венозного трансплантата для интерпозиционной пластики.

Анестезию назначают как обычно. До этого пациента необходимо должным образом реанимировать: сосудистая хирургия занимает много времени, и нельзя допустить, чтобы при попытке сохранить пациенту конечность он попал в смертоносную триаду из гипотермии, ацидоза и коагулопатии. Время, отпущенное на сохранение конечности, определяется наличием крови для переливания.

Техника хирургии повреждений артерий

Основные артерии необходимо восстанавливать всегда, когда это возможно. Основные принципы этой хирургии включают:

• прекращение кровотечения;
• обнажение и пережатие сосудов, проксимально и дистально;
• обеспечение проходимости сосудистой сети;
• подготовку сосуда;
• коррекцию или восстановление артерии;
• укрытие артерии подходящей мягкой тканью;
• иссечение раны и фиксацию всех переломов;
• фасциотомию.

Если задерживается реперфузия конечности, то раннюю фасциотомию можно производить даже до восстановления сосудов. Некоторые хирурги делают это всегда, как только удается остановить кровотечение.

1. Остановить кровотечение

Если необходимо, накладывают пневматический кровоостанавливающий жгут и наполняют его воздухом, или же хирург-ассистент надавливает пальцами на артерию дистально и проксимально. Пневматический жгут можно наложить даже при отсутствии явно выраженного кровотечения, но наполнить его воздухом нужно только в тот момент, когда это необходимо.

2. Выделить сосуд

Проксимальное раскрытие основного сосуда производят через длинный разрез заведомо выше области ранения и желательно сквозь здоровые ткани. Дистальное раскрытие обычно достигается в области ранения, в противном случае производят дополнительный разрез вдоль анатомической проекции сосуда и опять же сквозь здоровые ткани.

Рисунок 3. Длинный разрез для обнажения сосудов

3. Пережать сосуд

Открытые проксимальные и дистальные участки сосудов пережимают сосудистыми зажимами или турникетами Руммеля. Если после этого наложить пневматический жгут, то зажимы можно снять.

Рисунок 4. Проксимальное и дистальное пережатие сосуда с помощью сосудистых зажимов и турникета Руммеля, сделанного из дренажных трубок Пенроуза

4. Изолировать рану

Вплотную приступают к работе над раной. Высвобождают сосуды, их перерезанные концы поднимают бульдожными зажимами или какими-нибудь другими эластичными зажимами. Или же можно ввести педиатрический катетер Фолея и надуть баллон для перекрытия сосуда.

Рисунок 5. Перерезанные концы сосуда удерживают бульдожьими зажимами

5. Обеспечить проходимость сосудистой сети

Проксимальный конец артерии проверяют на свободное изливание крови из проксимального отдела путем освобождения бульдожных и сосудистых зажимов. Таким же образом следует удостовериться в достаточном выделениии крови из дистального сегмента.

Тромбэктомию следует произвести путем осторожного введения катетера Фогарти или мочеточникового катетера (в зависимости от того, что имеется в наличии). Проводить катетер нужно очень осторожно, поскольку он легко может повредить интиму при введении или если перекачать катетер. Проксимально и дистально инъецируют гепаринизированный физиологический раствор (5—10 МЕ/мл): 20—30 мл в каждый конец для нижней конечности, 10—20 мл — для верхней конечности. Он способствует предотвращению образования сгустков крови в статическом столбе артериальной крови во время операции по восстановлению сосудов. Систематически в практике военно-полевых хирургов гепарин не используется.

Концентрация гепарина, используемого разными хирургами, варьирует в широких пределах, от 5 до 100 МЕ/мл. Общего стандарта не существует. Даже во многих основных хирургических справочниках говорится о «гепаринизированном физиологическом растворе» без упоминания его конкретной концентрации. Если применять гепарин, то в качестве антидота нужен протамин: 1 мг протамина на 100 МЕ гепарина натрия.

Если нет катетера Фогарти, сосуд следует «выдоить» с проксимального и дистального концов по направлению к области раны с тем, чтобы вручную выдавить все тромбы. В сочетании с повторяющимися инъекциями гепаринизированного физиологического раствора или даже простого физиологического раствора этим достигается вытеснение и удаление всех тромбов. Если выбирать, то мочеточниковый катетер предпочтительнее катетера Фогарти. Он имеет баллон для тромбэктомии, а также может быть использован для инъекции гепаринизированного физиологического раствора.

Рисунок 6. Из поврежденного сосуда удален тромб

6. Подготовить сосуд

Концы поврежденного сосуда иссекают до уровня здоровой ткани. На артериях нужно удалить еще 2—3 мм адвентициальной оболочки таким образом, чтобы на открытых здоровых концах была только эластичная средняя оболочка, которая сама хорошо держит шов. В зависимости от масштаба повреждения производят восстановление, анастомоз или интерпозиционную артропластику венозным трансплантатом. Однако ничего этого делать нельзя, если нет жизнеспособной ткани для укрытия кровеносного сосуда после операции.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ, АНАСТОМОЗ И АРТРОПЛАСТИКА

Латеральный разрыв

Прямым сшиванием нитью можно устранить только небольшие ровные разрывы на больших артериях и только если нет риска стеноза. Шов следует накладывать с промежутками в 1 мм и примерно в 1 мм от края раны, используя непрерывную синтетическую сосудистую нить размером 5/0—6/0. Разрывы основных малых или средних артерий лучше устранять с помощью наложения венозных трансплантатов в виде заплат. Это же относится и к случаям, когда прямое сшивание иссеченной артерии грозит стенозом. Некоторые хирурги во всех случаях предпочитают резекцию и анастомоз, считая, что это более эффективно.

Рисунок 7. Латеральный разрыв артерии

Рисунок 8. Закрытие латерального разрыва артерии при помощи венозного трансплантата в виде заплаты. Вначале для лучшего удержания сосуда на обоих концах можно наложить фиксирующие швы.

Полный поперечный разрез или разрыв

Прямой анастомоз обычно возможен при ранах, причиненных ранящими снарядами низкой энергии и некоторыми ранящими средствами среднего уровня энергии (например, ножом, осколками ручной гранаты, некоторыми револьверными пулями). Дефекты размером до 2—4 см (в зависимости от вида артерии) можно восстанавливать анастомозом конец в конец, мобилизуя сосуд. Поврежденную артерию выделяют проксимально и дистально до 10 см для обеспечения расслабления и для того, чтобы не было никакого натяжения линии шва анастомоза. Хирург не должен жертвовать важными коллатеральными ветвями или сильно сгибать суставы, пытаясь выполнить анастомоз конец в конец. Для восстановления более крупных дефектов обычно требуются венозные трансплантаты.

Контузия артерии

Повреждение интимы обычно бывает слишком обширным для выполнения резекции и анастомоза. Резекция до здоровой ткани и замена венозным трансплантатом является предпочтительным оперативным методом.

Артериальный спазм

Очень опасно делать вывод о наличии артериального спазма лишь на клинических основаниях. Необходимо непосредственно обследовать сосуд и провести артериотомию для того, чтобы убедиться в целостности поверхности интимы и в том, что не произошло никакого отслоения интимального лоскута. Местное применение теплого физиологического раствора или инъекция в адвентициальную оболочку папаверина или лидокаина могут способствовать снятию спазма.

Во многих случаях состояния, диагностированные как артериальный спазм, в действительности оказываются отслоениями интимы. Единственный путь для выяснения этого — вскрыть и посмотреть.