Специалистам / Практика / Практика (статья)

Осложнения и ревизия культи

ВойнаМногие пациенты страдают от целого ряда ранних и поздних осложнений, начиная с небольших раздражений кожи и кончая раневой инфекцией и некрозом. Среди наиболее распространенных осложнений можно выделить болевую неврому, фантомную и остаточную боль, избыточную мягкую ткань, костные наросты и гетеротопическую оссификацию. К поздним осложнениям относятся: боль в нижней части спины и дегенеративное заболевание сустава из-за неправильной походки.

Пациенты должным быть обследованы хирургом совместно с протезистом и физиотерапевтом. То, что, по мнению хирурга, может выглядеть как «негодная» культя, по мнению протезиста, может быть лишь небольшой сложностью в подгонке протеза, из-за которой, безусловно, не стоит подвергать пациента новой операции. О ревизионной хирургии можно думать, только если протезист настаивает на ней с целью дать пациенту функциональный протез, отвечающий его нуждам.

Необходимо провести системное обследование пациента, которое должно начинаться с истории травмы, использования протезов (если такое было) и оценки общего состояния. Обследование культи также должно быть системным с применением простой рентгенограммы.

Рисунок 1. Раневая инфекция

Рисунок 2. Шаровидная культя и «собачьи уши» рубца

Рисунок 3. Выпячивание рубца

Рисунок 4. Слипшийся рубец

Рисунок 5. Очень короткая культя

Рисунок 6. Неудаленная передняя часть гребня большеберцовой кости

Костный нарост на верхушке малоберцовой кости, которая длиннее большеберцовой

Рисунок 7. На верхушке малоберцовой кости, которая длиннее большеберцовой, образовался костный нарост, разрушающий кожу и порождающий местную инфекцию рубца. Кроме этого, на большеберцовой кости имеется костный нарост, причиняющий боль

Многие проблемы, препятствующие правильному использованию протеза, как, например, болезненная неврома, костный нарост или плохо выполненный шов, могут быть решены путем несложной хирургии. Другие состояния могут потребовать ревизии сечения кости или ее длины или же полной ревизии культи для обеспечения достаточного мышечного укрытия краев кости.

Болезненная неврома

Болезненная неврома является, по-видимому, наиболее распространенным хирургическим осложнением после ампутации. Она имеет совершенно естественное происхождение. Пациент жалуется на острую, четко локализованную боль — как от удара электрическим током, — вызываемую нажатием на конкретную точку культи. При осторожной пальпации обнаруживается твердая перемещающаяся опухоль, иногда размером с маслину. Пальпация опухоли усиливает боль, которую пациент описывает как ту, что он испытывает при ношении протеза.

Лечение: под местной, проводниковой или общей анестезией (в зависимости от возраста пациента и наличия других патологий, требующих хирургического лечения) опухоль удаляют, а культю нерва укорачивают чистым лезвием скальпеля. Конец нерва следует погрузить в мышечную массу подальше от давления, передающегося через культеприемную гильзу.

Фантомное ощущение ампутированной конечности и фантомная боль

Хотя потеря конечности радикальным образом меняет психологическое представление пациента о самом себе, немалая доля физиологического и анатомического представления оказывается настолько незатронутой, что пациент продолжает ощущать присутствие своей ампутированной конечности. В высших отделах головного мозга у человека сохраняется запечатленная там полная «карта организма». Многие фантомные ощущения не болезненны, и пациенту следует объяснить, что они являются нормальной посттравматической реакцией. Лица с врожденным отсутствием конечности или перенесшие ампутацию в раннем детстве не испытывают фантомного ощущения ампутированной конечности и боли.

В разных публикациях приводятся совершенно разные данные о частоте встречаемости фантомной боли в конечностях. Много путаницы вносит неясность диагностических определений, когда не проводят четкое различие между этой болью и остаточной болью в конечности, вызываемой конкретными естественными причинами. Фантомная боль в конечности является мультифакториальным состоянием, в формировании которого принимают участие периферические, спинальные и психологические факторы. Интенсивность такой боли также варьирует в широких пределах — от простого дискомфорта до потери трудоспособности. Некоторые пациенты жалуются на каузалгию с ощущением жжения и пульсации.

Лечение в первую очередь заключается в устранении естественных причин остаточной боли в конечности, таких как невромы, нервов, попавших в послеоперационный рубец, или костного нароста. Результаты лечения настоящих фантомных болей никак нельзя назвать удовлетворительными. Были испробованы различные подходы, в некоторых случаях более-менее успешно для ряда пациентов, но никоим образом не для всех. Применяли трициклический антидепрессант (амитриптилин), противосудорожные препараты, анальгетики, содержащие опиум, трамадол, различные блокады анестетиками, а также местные ревульсивные средства. Никакое хирургическое вмешательство не оказывалось эффективным. Имеются сообщения о положительных результатах, получаемых с помощью иглоукалывания и гипноза. Важную роль играет также психологическая поддержка со стороны семьи, друзей, протезистов и лечащего врача.