Специалистам / Практика / Практика (статья)

Оценка Пальпации и Перкуссии Живота

Боли в животеПальпация и перкуссия являются обязательными приемами, посредством которых проводится диагностика живота (см статью «Органы Брюшной Полости: Осмотр Живота»).

При поверхностной пальпации определяют болезненность и степень напряжения мышц живота – симптомы острого живота, обусловленные воспалением париетальной брюшины (см статью «Оценка Жалоб Пациента: Боли в Животе»).

Доскообразный живот (напряжение мышц передней брюшной стенки) является классическим симптомом прободной язвы или перфорации желудка (двенадцатиперстной кишки), обусловленного действием на брюшину соляной кислоты, которая вызывает острую боль и мышечный спазм. Одностороннее напряжение прямой мышцы живота – типичный симптом перетонита.

Пальпация при перитоните характеризуется очень большой чувствительностью (симптом Менделя, когда даже при незначительном прикосновении или сотрясении (перкуссии) живота больной вздрагивает от боли). Также при перитоните отмечается симптом Щеткина-Блюмберга (феномен рикошетной боли, возникающий в момент быстрого отнимания пальцев от брюшной стенки после надавливания) и ригидность (повышенный тонус) мускулатуры. При наличии симптома Щеткина-Блюмберга в момент пальпации отмечается резкое усиление боли.

Локальная ригидность брюшной стенки может обнаруживаться при нахождении под рукой плотного образования (например, увеличенной селезенки или печени)

Поверхностная пальпация позволяет определить участок перитонеального воспаления, что облегчает дифференциальную диагностику острого живота. Врач должен помнить, что пельвиоперитонит (воспаление брюшины малого таза) не вызывает симптомов раздражения брюшной полости, которые определяются при пальпации живота (для пельвиоперитонита характерен синдром Маделунга, характеризующийся большой разницей подмышечной и ректальной температуры). Таким пациентам проводят ректальное обследование.

При пневмонии (см статью «Рентгенография: Пневмония»), плеврите (см статью «Рентгенография: Фиброзные утолщения плевры»), в соответствии со стороной воспаления, и при диабетическом кетоацидозе (см статью «Изменения уровня глюкозы при диабете») у больного может возникать перитонизм (слабо выраженные симптомы раздражения брюшины) и незначительная разлитая болезненность в верхней половине живота.

Диагноз псевдоабдоминальный синдром (ложный острый живот) при сахарном диабете ставят в тех случаях, когда перитонеальные симптомы исчезают на фоне нормализации уровня глюкозы и исчезновения кетоацидоза.

Глубокая пальпация живота позволяет обнаруживать патологические изменения размеров печени, селезенки или почек, а также разные новообразования (опухоли). Обнаруженное новообразование в брюшной полости требует детального описания:

• Локализация (позволяет предполагать происхождение образования)
• Форма
• Консистенция
• Подвижность
• Смещение при дыхании

Болезненность при пальпации указывает на воспаление брюшины, острое растяжение капсулы почек или печени.

Пульсирующее образование по белой линии живота выше пупка может быть обусловлена передаточной пульсацией других образований (расположенных кпереди от аорты) или аневризмой брюшного отдела аорты. Это можно определить путем тщательной оценки направления пульсовой волны, которую чувствует врач при пальпации (рисунок 1).

Рисунок 1. Пальпация брюшной аорты. Направление пульсации позволяет определить ее происхождение. А – пульсация аорты. Б – передаточная пульсация

Аневризма брюшного отдела аорты при пальпации определяется как довольно большое пульсирующее образование, диаметром более 4 сантиметров. Отметим, что у лиц пожилого возраста брюшной отдел аорты хорошо определяется при пальпации (это обусловлено поясничным лордозом (искривлением позвоночника), который смещает аорту вперед).

Пальпаторным признаком дисбактериоза (см статью «Диагностика и клиника дисбактериоза кишечника») является урчание слепой кишки при прощупывании.

В некоторые случаях прямые мышцы живота или разного рода патологические образования в них (например, гематома) по ошибке могут быть определены как новообразование из брюшной полости. Напряжение мускулатуры (например, если пациент приподнимет голову) позволяет более качественно пропальпировать мышцы. При напряжении мышц живота (индуцированная ригидность) внутрибрюшные образования меньше доступны для пальпации.

Индуцированная ригидность снижает болезненность при пальпации внутрибрюшных новообразований. При патологии брюшной стенки (растяжение брюшных мышц, ушиб, гематома, опоясывающий лишай и др) болезненность при пальпации не уменьшается.

В норме паренхиматозные органы брюшной полости (почки, печень, селезенка, поджелудочная железа), как правило, при пальпации не определяются. Кишечник и желудок также можно пропальпировать не у всех пациентов. Фиброзные процессы приводят к «сморщиванию» пораженного органа – его пальпация еще больше усложняется. Но при этом такие органы более доступны для пальпации в случае увеличения их размеров (например, при стеатогепатозе (см статью «Стеатогепатоз. Как с ним бороться»), венозном полнокровии или при амилоидозе). При эмфиземе легких у больного отмечается уплощение диафрагмы (см статью «Рентгенография: Патологические изменения диафрагмы») и смещение печени вниз (нижний край печени пальпируется ниже реберной дуги; рисунок 2).  В этом случае длинник печени сохраняет пределы нормы.

Рисунок 2. Опущение печени при гипервоздушности легких

Бывают случаи, когда передний (нижний) край печени пальпируется из-за ее поворота вокруг продольной оси кпереди.

Кроме этого, нужно учитывать тот факт, что иногда правая доля печени имеет нетипичную форму из-за удлинения органа в направлении к гребню правой подвздошной кости – доля Риделя. Такой вариант анатомического строения печени чаще встречается у женщин. При пальпации доля Риделя определяется как подвижная масса в правой половине брюшной полости, которая выходит за пределы правого подреберья и смещается вниз при дыхании (рисунок 3). Бывают случаи, когда долю Риделя ошибочно воспринимают как правую почку, поэтому если у врача возникают сомнения, пациенту показано УЗИ брюшной полости.

Рисунок 3. Доля Риделя

Увеличение печени описывают как небольшое, умеренное или значительное (рисунок 4). Увеличенная печень требует описание следующих характеристик:

• Болезненность при пальпации
• Свойства передней поверхности печени (гладкая, бугристая)
• Консистенция печени (твердая, плотная, мягкая)

Рисунок 4. Увеличение печени. А – ровная поверхность печени. Б – бугристая поверхность печени. В – гепатомегалия (3 степени)

Спленомегалия пальпаторно определяется, как правило, при патологии системы крови или циррозе печени на фоне развития декомпенсации портального кровообращения.

Нижний край печени может не пальпироваться из-за уменьшения размеров органа, обусловленного патологическими изменениями. Это тяжело определить клинически, но можно подозревать, если нижняя граница печени определяется выше края реберной дуги (рисунок 5).

Рисунок 5. Сморщенная печень

Печень может уменьшаться при острых (например, инфекционных) и хронических патологиях, при которых возникают цирротические изменения (например, алкогольное поражение).

Холецистит (воспаление желчного пузыря) пальпаторно определяется в пузырной точке (точке проекции желчного пузыря), когда на вдохе при надавливании возникает острая боль, прерывающая дыхание – симптом Мерфи (основной симптом холецистита). Растянутый желчный пузырь, представляющий собой полый орган, прилегает к нижней границе печени и легко смещается с ней при дыхании (это движение сравнивают с движением языка собаки). Определяемое увеличение желчного пузыря при отсутствии желтухи часто является признаком мукоцеле (mucocele). При обструкции желчного протока камнем у больного возникает механическая (обструктивная) желтуха.

При механической желтухе редко отмечается значительное увеличение желчного пузыря, так как его стенки воспалены и плохо поддаются растяжению.

Увеличение желчного пузыря и желтуха является признаком опухоли фатерова соска или головки поджелудочной железы.

При отсутствии воспаления желчного пузыря его стенки могут значительно растягиваться желчью – закон Курвуазье (этот закон применим только при желтухе!) (рисунок 6).

Рисунок 6. Закон Курвуазье (схематическое изображение)

Симптом Кера часто возникает при травматическом разрыве селезенки, сопровождающегося внутрибрюшным кровотечением. При этом больной чувствует сильную боль в левом плече, которая усиливается в положении Тренделенбурга (в горизонтальном положении с приподнятыми ногами) на протяжении 10 минут.

При пальпации увеличенную селезенку часто путают с другими органами (например, левой почкой), поэтому врач должен четко их дифференцировать. Так, селезенка плотно прилегает к диафрагме, поэтому смещается в низ в самом начале вдоха, тогда как почки начинают смещаться на пике вдоха и т.д. (см таблицу).

К основным причинам развития спленомегалии относятся:

• Воспаление ретикуло-эндотелиальной системы
• Чрезмерное наполнение кровью
• Инфильтрация клеточными элементами

Желудок и кишечник занимают передний отдел живота. Над этими органами при перкуссии в норме определяется тимпанический звук. Объем живота может увеличиваться при метеоризме (вздутии петель кишечника) или при накоплении жидкости в брюшной полости (в горизонтальном положении газ перемещается медиально, жидкость – латерально). Растянутые газом петли кишечника занимают положение над жидкостью, что обуславливает перкуторные симптомы асцита, характеризующиеся четкой границей тимпанического (кишечник) и тупого (жидкость) перкуторного звука.

Характерный симптом асцита – смещение границ асцитической жидкости при повороте больного на бок.

Изменения перкуторного звука легче определять, если перкуссия производится от области тимпании к зоне тупых звуков. При проведении перкуссии живота пациент должен находится в положении лежа на спине. Начинают в области пупка, где всегда отмечается тимпанический звук (пальцы расположены параллельно боковым стенкам живота) (рисунок 7). Затем пальцы постепенно смещают влево примерно на 2 см (при смещении тимпанический звук сохраняется до боковых отделов живота).

Рисунок 7. Перкуссия живота при асците

Границу области, где врач отмечает притупление звука, отмечают ручкой, после этого пациента поворачивают на правый бок. При изменении положения тела жидкость перемещается в нижние отделы живота под действием силы гравитации, а наполненные воздухом петли кишечника – вверх (рисунок 8).

Рисунок 8. Симптом смещающейся тупости при асците

При асците повторная перкуссия от белой линии живота до боковых отделов демонстрирует смещение границ зоны тимпанического звука латеральнее отметки, сделанной ранее.

Незначительное количество жидкости в брюшной полости можно определить с помощью перкуссии околопупочной области в коленно-локтевом положении больного (так называемый симптом «лужи» или «блюдца»)