Специалистам / Практика / Практика (статья)

ВПХ: Сосудистые повреждения – Баллистика ранений и типы повреждений артерий

Повреждений артерийПотеря крови в результате ранений конечностей является наиболее распространенной причиной смертности в современных войнах, смертности, которую можно было бы избежать. Хотя это в первую очередь относится к догоспитальной стадии оказания первой помощи, значение этого фактора нельзя недооценивать и в условиях хирургического лечения в медицинском учреждении. В современной хирургической практике восстановление крупных сосудов в конечностях стало самой обычной процедурой. Тем не менее, при массовом поступлении раненых восстановление сосудов может отнимать чрезмерно большое количество времени в операционной. В такой ситуации простая перевязка кровеносного сосуда с риском ампутации может быть наиболее приемлемым решением.

Баллистика ранений и типы повреждений артерий

В большинстве случаев растягивающаяся упругая структура артерий позволяет им избежать контакта с ранящим предметом. Нередко хирург видит, что единственными неповрежденными структурами, пересекающими полость большой раны, являются нервно-сосудистый пучок и/или сухожилия.

Баллистику ранений можно свести к нескольким типам патологий повреждения артерий:

• Поперечный разрез или разрыв
• Латеральный разрыв или точечная рана
• Контузия с разрушением интимы и тромбозом или без того и другого
• Изолированное сужение сосуда
• Псевдоаневризма и артерио-венозный свищ

Рисунок 1. Типы повреждений артерий: a) Рассечение артерии со спазмом разорванных концов. b) Латеральный разрыв: повреждение остается открытым. c) Латеральный разрыв или полный разрыв стенки артерии: пульсирующая гематома, результатом которой является псевдоаневризма. d) Контузия, повреждение интимы и спазм, результатом чего является тромбоз. e) Контузия и разрыв средней оболочки, результатом чего является истинная аневризма. f) Комбинированное повреждение артерии и вены: артериовенозный свищ.

Полный поперечный разрез или разрыв

Большинство повреждений кровеносных сосудов являются результатом непосредственного контакта с ранящими снарядами, то есть происходит разрыв ранящим снарядом малой или большой кинетической энергии. Кроме этого, если ранящий снаряд высокой энергии попадет в точку вблизи артерии в момент образования временной полости в пулевом канале, то артерию может разорвать мощное растягивающее усилие, действующее на нее.

Полный поперечный разрез или разрыв артерии сопровождается потерей ткани и микроскопическими повреждениями переменной длины всех слоев стенки артерии на расстоянии до 2 см и более на обоих разорванных концах кровеносного сосуда.

Резкий поперечный разрыв артерии вызывает временный реактивный вазоспазм ретрагированных разорванных концов. Вскоре после этого спазм проходит и начинается кровотечение.

Латеральный разрыв или точечная рана

При латеральном разрыве или точечной ране общая непрерывность кровеносного сосуда сохраняется, но часть его стенки оказывается вырванной или проколотой. Иногда в стенке сосуда застревает маленький осколок, кусочек раздробленной пули или кости, препятствуя кровотечению. В большинстве же случаев латеральный разрыв остается открытым, не происходит ни ретракции, ни спазма сосуда, и немедленно начинается кровотечение, результатом которого может быть пульсирующая гематома и — по мере того, как изливающаяся кровь образует увеличивающийся и медленно формирующийся вокруг отверстия сгусток, — псевдоаневризма. Если произошло сопутствующее повреждение вены, то между двумя сосудами может образоваться соединяющий канал, то есть артериовенозный свищ.

Контузия артерии и отделение интимы

Контузия артерии может быть вызвана образованием временной полости, но происходит она, когда кровеносный сосуд находится на некотором расстоянии (но не очень близко) от траектории движения ранящего снаряда высокой энергии. Артерия подвергается растяжению и сжатию со стороны стенки временной полости, вызывая вначале кровотечение сквозь адвентициальную оболочку, затем разрушается средняя оболочка и, наконец, рвется интима с пролапсом или без пролапса интимального лоскута. В литературе описаны микроскопические изменения в практически неповрежденной стенке артерии на расстоянии до 2 см в обе стороны. Небольшая степень контузии зачастую не вызывает клинических проявлений, и заживление может произойти самопроизвольно.

Рисунок 2. Артерия вблизи раневого канала разрывной пули высокой кинетической энергии в сплошной металлической оболочке: a) Кровеносный сосуд вблизи прямого узкого канала: кровеносный сосуд избежал встречи с пулей и повреждения нет. b) Воздействие образования временной полости: в зависимости от расстояния от центра полости происходит либо разрыв, либо контузия артерии. c) Латеральный разрыв артерии осколком пули.

Клиническими проявлениями контуженного сегмента могут быть спазм или повреждение интимы, провоцирующие отложение фибрина, что ведет к постепенному тромбозу сосуда. Полная закупорка сосуда фибрином может занять несколько часов. И наконец, может развиться истинная аневризма в результате образования грыжи средней оболочки сквозь ослабленное место во внешней эластичной оболочке и в адвентициальной оболочке.

Поражение ударной волной от взрыва бомбы или противопехотной мины может вызвать обширное интимальное повреждение, приводящее к тромбозу сосуда. Кроме этого, зона поражения может не быть явно различимой во время первичной операции и только через 24 часа полностью проявить себя разрушением анастомозного восстановления.

Контузия артерии может также быть следствием тупой травмы с размозжением при отсутствии внешней раны.

Артериальный спазм

Артериальный спазм — рефлекторная контрактура стенки сосуда — может быть следствием образования временной полости, индуцированной ранящим снарядом, или результатом тупой травмы. Диагноз может быть установлен только по рентгенографии кровеносных сосудов или хирургическим исследованием для исключения контузии, а также артериотомией для исключения отслоения интимы. Хирург должен тщательнейшим образом проверить, действительно ли «спазм» является причиной ишемии.