Специалистам / Практика / Практика (статья)

ВПХ: Помощь при сосудистых повреждениях в отделении неотложной помощи

Военные раненияКатастрофическое внешнее кровотечение из периферических сосудов в схеме обследования «ABCDE» это буква «С», поэтому прекратить такое кровотечение необходимо при оказании первой помощи в догоспитальной обстановке. В противном случае пациент не выживет до момента поступления в больницу. При этом нужно помнить, что как артериальное, так и венозное кровотечение могут привести к шоку.

Ни в коем случае не следует пытаться пережать сосуд, вслепую копаясь в глубине кровоточащей раны. Проксимальное нажатие пальцами, тампонирование раны и давящая повязка или пневматический кровоостанавливающий жгут — все это можно использовать для временного прекращения кровотечения в отделении неотложной помощи, пока пациент не будет доставлен в операционную. Непосредственную остановку кровотечения артериальным зажимом можно производить, только если кровоточащий сосуд четко виден.

В отделении неотложной помощи после проверки и очистки дыхательных путей, восстановления дыхания и исключения внутреннего кровотечения необходимо выяснить, нет ли других признаков повреждения периферических кровеносных сосудов. При всех ранениях конечностей необходимо проявлять особую бдительность в отношении возможных повреждений сосудов. Небольшой кусочек мышцы может заблокировать рану, не давая возможности крови изливаться и создавая изолированное кровотечение.

Обезболивание, антибиотики и вакцинация против столбняка необходимо назначать согласно протоколу.

Пневматический кровоостанавливающий жгут

Использование пневматического кровоостанавливающего жгута в отделении неотложной помощи чрезвычайно важно, пока пациент не доставлен в операционную, где прекращение кровотечения будет осуществлено проксимально и дистально. Тем не менее, не следует использовать кровоостанавливающий жгут у раны с изолированным кровотечение или с отдельными признаками ишемии, поскольку он остановит коллатеральное кровообращение, которое, возможно, является единственным средством, поддерживающим жизнеспособность дистальных тканей.

Параклинические обследования

Если признаки ишемии неубедительны или для того, чтобы более точно выявить артериовенозный свищ или псевдоаневризму, гемодинамически стабильному пациенту можно, при наличии оборудования, провести артериографию. Лучше всего, если ее выполнит хирург в операционной, введя однократную инъекцию 20 мл концентрированного контрастного вещества в проксимальную часть сосуда. Если в операционной нет соответствующего рентгеновского оборудования (передвижного рентгеновского аппарата, рентгеновского устройства с рамой C-типа), то хирург должен доставить пациента в рентгеновский кабинет, убедившись, что там не будет никаких задержек. Общую бедренную артерию рекомендуется катетеризировать чрескожно тонкой иглой 18-го размера, а затем быстро ввести контрастное вещество. С задержкой в 2 секунды делается рентгенограмма середины бедра, с задержкой в 3 секунды — дистального отдела бедра и с задержкой в 5 секунд — голени.

Ультразвуковое допплеровское обследование, если имеется оборудование, является эффективным дополнительным средством тщательного клинического обследования, особенно в случае более скрытого сосудистого повреждения. Можно не только выявить периферийный кровоток, но и рассчитать лодыжечно-плечевой (брахиальный) индекс (ЛБИ). Манжету ручного прибора для измерения кровяного давления накидывают на голеностопный сустав, а допплеровский датчик помещают на тыльную артерию стопы и на заднюю большеберцовую артерию, а затем измеряют верхнее артериальное давление. Эту величину делят на верхнее систолическое артериальное давление на уровне плеча и получают ЛБИ. Если у здорового в других отношениях пациента этот индекс ниже 0,9, то весьма вероятно, что имеется повреждение артерии. При отсутствии допплеровского датчика после реанимации пациента можно использовать простой стетоскоп для того, чтобы попытаться прослушать пульс задней большеберцовой артерии.