Специалистам / Практика / Практика (статья)

ВПХ: Эпидемиология сосудистых повреждений

Повреждения сосудовБольничная летальность от сосудистых повреждений зачастую зависит от сопутствующих травм других участков тела. Исходя из данного факта, появилось правило: «Пожертвуйте конечностью для спасения жизни». То есть, к тому времени, как, например, лапаротомия, выполняемая для спасения жизни, будет закончена, жизнеспособность конечности окажется ниже уровня восстанавливаемости по сумме времени нахождения в состоянии шока и ишемии.

Частота повреждений периферических сосудов

Несмотря на то, что примерно 50-75% основных военных ранений приходятся на конечности, только 1-2% включают повреждения основных кровеносных сосудов. Эта цифра поднимается до 5 и более процентов там, где широко используются современные средства индивидуальной бронезащиты, которые обеспечивают лучшую защиту туловища, а также там, где в больших масштабах применяют противопехотные мины. Например, одна из бригад военно-полевых хирургов, которая работала в локации, где широко применялись мины, приняла в течение трех месяцев 94 пациента с боевыми ранениями, из которых у 13,8 % были повреждения кровеносные сосуды нижних конечностей.

В большинстве прошлых исследований отмечалось, что главные артерии нижних конечностей повреждаются почти в два раза чаще главных артерий верхних конечностей. Это и неудивительно, учитывая, что площадь поверхности нижних конечностей в два раза больше площади верхних конечностей. Тем не менее среди главных периферических артерий плечевая артерия обычно находится на первом или на втором месте по частоте встречаемости повреждений, что, по-видимому, объясняется ее очень близким к поверхности анатомическим расположением, а также тем, что обычная деятельность комбатанта увеличивает ее уязвимость.

Относительная частота встречаемости изолированных повреждений главных вен не настолько хорошо документирована. Однако и в этом случае наблюдается перевес в пользу повреждения вен нижних конечностей.

Комбинированные поражения, связанные с артериями

Очевидно, что анатомия некоторых участков тела делает их более подверженными комбинированным поражениям артерий и вен с сопутствующими переломами костей. Это особенно характерно для подколенных артерии и вены, подмышечной артерии и плечевого сплетения, а также бедренных кровеносных сосудов и бедренной кости.

Предплечья и голени обычно не учитывались в таких исследованиях, поскольку анатомия этих областей такова, что комбинированные повреждения кровеносных сосудов, нервов и костей встречаются чрезвычайно часто.

Как правило, в большинстве исследований имеются данные о том, что повреждения артерии совместно с повреждениями вены или нерва присутствуют почти в половине случаев, а совместно с переломами костей — примерно от одной трети до почти половины случаев.

Частота ампутаций после сосудистых повреждений

Наиболее авторитетными сегодня являются несколько классических исследований сосудистых ран, причиненных во время Второй мировой войны, корейской и вьетнамских войн. До корейской войны основным средством хирургического лечения отсеченной артерии было наложение лигатуры, хотя некоторые хирурги уже пытались практиковать восстановление сосудов. Наиболее часто цитируемая статистика взята из известного исследования времен Второй мировой войны, выполненного М. Дебейки и Ф. Симеоном3. Из 2471 сосудистого повреждения только по 81 из них (3%) было осуществлено первичное восстановление сосудов, а доля ампутаций составила 35%. Среди остальных пациентов, которым было применено наложение лигатуры, доля ампутаций среди выживших составила 49%. Благодаря повышению мастерства восстановления сосудов доля ампутаций в войсках США в Корее и Вьетнаме и в войсках СССР в Афганистане снизилась до 10—13%. На сегодняшний день доля ампутаций составляет примерно 5%.

Таким образом, за последние 100 лет доля ампутаций при повреждениях артерий кардинальным образом снизилась в результате целого ряда факторов: более быстрой эвакуации и более раннего хирургического вмешательства; повышения доступности первой помощи и средств прекращения кровотечения; переливания крови, повышения качества реанимации и анестезии и, наконец, благодаря антибиотикам. Особенно значительными были успехи хирургии в деле сосудистого восстановления.

Рисунок 1. Средняя частота ампутаций после наложения лигатур на артерии

Тем не менее наложение лигатуры все еще остается распространенным хирургическим приемом при повреждениях периферических сосудов, что объясняется большим количеством повреждений сосудов дистально по отношению к локтю или колену. В современных военных конфликтах простое перевязывание сосудов все еще производится в 50% или даже большем количестве случаев всех сосудистых повреждений.

Ампутация или сохранение конечности

Шок, состояние коллатерального кровообращения и сопутствующий перелом играют важную роль в определении исхода: ампутация или сохранение конечности.

Основные клинические причины ампутаций у пациентов с сосудистыми травмами следующие:

• не вовремя поставленный диагноз и запоздалая реваскуляризация;
• невозможность произвести сосудистое восстановление в случаях, когда обширное повреждение мягких тканей затрудняет укрытие кровеносных сосудов;
• инфекция;
• повреждение с размозжением тканей;
• синдром сдавления в межфасциальных пространствах.

Утрата некоторых основных нервов также нередко ведет к такой степени потери функциональности, что пациенту лучше иметь протез, чем причиняющую боль и подрывающую силы конечность.

Критический период, после которого повреждения нервов и мышц из-за острой ишемии становятся необратимыми, составляет от 6 до 12 часов. После 12 часов, если коллатеральное кровообращение не справляется с поддержкой жизнеспособности, то реперфузия уже не поможет. В одном военном госпиталев, где проходили лечение раненные на войне в Афганистане, доля ампутаций среди пациентов, которым было произведено восстановление сосудов в пределах 12 часов после ранений, составила 22%, а среди тех, кто прошел хирургию более чем через 12 часов, эта доля достигла 93%.

Важность коллатерального кровообращения не подлежит сомнению. Оно состоит из двух элементов: наличия определенных главных кровеносных сосудов в известных коллатеральных системах, которые в зависимости от анатомической области в той или иной степени прочны, и многочисленных мышечных ветвей, которые разрастаются, образуя анастомозы между собой, и формируют сеть «средней зоны». Если две эти системы «откроются» достаточным образом и достаточно рано, то жизнеспособность конечности будет сохранена. При сосудистых повреждениях частота сохранения верхних конечностей выше, чем нижних конечностей, что, по-видимому, объясняется разницей их коллатерального кровообращения. При использовании кровоостанавливающего жгута это коллатеральное обращение отключается. Если жгут наложен неправильно и если его не ослабляют регулярно во время длительной эвакуации, то жизнеспособность конечности еще более снижается.

Большое количество авторов указывают на разницу в частоте ампутаций после комбинированных ранений, включающих перелом и сосудистое повреждение, и после изолированных повреждений артерий. Во время Второй мировой войны, когда почти при всех повреждениях накладывали лигатуру, доля ампутаций составляла 60% после комбинированных повреждений и 42% после изолированных повреждений артерий. Во Вьетнаме, где практиковалось восстановление артерий, количество неудач составляло 33% после комбинированных ранений и 5% после изолированных повреждений артерий. Сопутствующий перелом кости, по-видимому, свидетельствует о большем местном высвобождении кинетической энергии и более сильном повреждении окружающих мягких тканей, а также более глубоком нарушении коллатерального кровообращения. Аналогичная тенденция наблюдается при наличии сопутствующего венозного повреждения, которое невозможно устранить.

Эмболия ранящим снарядом

Эмболия ранящим снарядом является исключительно редким явлением, которое описано только в отдельных случаях. Большее количество таких случаев описано в исследованиях актов насилия в условиях мирного времени, чем в военной литературе. Во «Вьетнамском сосудистом регистре» зафиксировано лишь 22 таких случая среди примерно 7500 раненых с сосудистыми повреждениями, что составляет только 0,3% встречаемости. Все, за исключением трех из этих 22 пациентов, были ранены маленькими осколками противопехотных мин, минометных снарядов или гранат.

Эмболия ранящим снарядом может произойти лишь при определенных условиях. Ранящий снаряд должен быть достаточно маленького размера — обычно это осколок, а его кинетическая энергия в точке ранения совсем небольшой. Более того, поврежденный кровеносный сосуд должен быть достаточно большим или же ранящий снаряд должен попасть в сердце или в артериовенозный анастомоз.

Диагноз далеко не всегда очевиден, и эмболия может дать о себе знать по прошествии многих лет после ранения.