Специалистам / Практика / Практика (статья)

Органы Брюшной Полости: Осмотр Живота

ХирургияПри обследовании органов брюшной полости пациент должен находится в положении лежа на кушетке с жестким основанием. Врач, как правило, располагается справа от пациента. Условной границей грудной клетки и брюшной полости принято считать края реберных дуг, несмотря на то, что купол диафрагмы расположен гораздо выше (поэтому полное обследование брюшной полости также включает и обследование нижних отделов грудной клетки).

Врач должен пропальпировать мечевидный отросток грудины в подложечной области (scrobiculus cordis), потом реберные дуги грудной клетки. Таким образом определяются их нижние точки, образованные X парой ребер. При осмотре брюшной полости следует обращать внимание на выступы костных структур, хорошо определяются гребни подвздошных костей. Паховые связки прикреплены к передне-верхним остям подвздошных костей.

Топографически переднюю брюшную стенку принято делить на 4 больших квадранта – 2 верхних и 2 нижних. Вертикальная разделительная линия проходит от мечевидного отростка по белой (срединной) линии живота до симфиза лонных костей (symphysis pubica; лобкового симфиза), горизонтальная – на уровне пупка. Также живот делят на 9 малых сегментов: эти сегменты разделяют вертикальные (проходят с обеих сторон через срединно-ключичные точки) и горизонтальные линии (пересекают вертикальные линии на уровне нижних краев реберных дуг и передне-верхних остей подвздошных костей).

При описании проекции органов брюшной полости необходимо не только указывать их проекцию по передней брюшной стенке, но и их положение относительно позвонков. Так, на уровне IX грудного позвонка находится мечевидный отросток. Пилорическая линия (на уровне поясничного отдела позвоночника (уровень L) проходит через превратник, тело поджелудочной железы, петлю двенадцатиперстной кишки и ворота почек) находится посредине между лобком (mons pubis — лонный бугорок) и яремной вырезкой (incisura jugularis углублением верхнего края рукояти грудины), ниже мечевидного отростка (processus xiphoideus) примерно на расстоянии ширины ладони. Подреберная линия соответствует уровню L3 (3-го поясничного позвонка). Уровню L5 соответствует линия, соединяющая передне-верхние ости подвздошных костей.

Во время осмотра врач проводит оценку симметрии живота пациента в положении лежа на спине. В нормальном состоянии передняя брюшная стенка симметрична, немного вогнута и свободно участвует в дыхании (брюшной тип дыхания). При осмотре должны учитываться и быть описаны любые изменения брюшной стенки (рубцы, стрии и др), расширенные вены, толщина складки подкожного жира, грыжевые выпячивания и т.д. (см статью «Оценка Осмотра Живота»)

Аускультация живота

Чтобы получить объективную диагностическую картину, аускультация живота должна проводиться до пальпации. Диафрагма фонендоскопа размещается на передней стенке живота. В норме над животом аускультируются звуки перестальтики кишечника (булькающие звуки). Перистальтические волны выслушиваются с периодичностью примерно 5-10 секунд. Прежде чем сделать вывод об ослаблении или отсутствии перистальтики кишечника, перистальтические волны нужно выслушивать минимум 30 секунд.

Чтобы определить патологический шум плеска, диафрагму фонендоскопа нужно расположить на передней брюшной стенке в области пупка и встряхнуть верхние отделы живота пациента (рисунок 1). В эту область могут проводиться сердечные тоны, но в норме над крупными сосудами брюшной полости кровоток не создает шум (см статью «Оценка Аускультации Живота»).

Аускультация шума плеска в желудке

Над брюшной аортой и почечными артериями (расположены немного сбоку и выше примерно на 2,5 см от пупка) могут определяться шумы, которые также надо отмечать (рисунок 2).

Рисунок 2. Аускультация почечных артерий

Завершается аускультация в области печени (рисунок 3) и селезенки (рисунок 4).

Рисунок 3. Аускультация печени

Рисунок 4. Аускультация селезенки

Пальпация живота

Пальпация и перкуссия органов брюшной полости позволяют врачу получить важную диагностическую информация при наличии патологического процесса (также см статью «Органы Брюшной Полости: Пищеварительный Тракт»). Поверхностная пальпация дает возможность оценить напряжение и болезненность брюшной стенки, а глубокая пальпация – размеры, конфигурацию, болезненность, подвижность органов брюшной полости (рисунок 5).

Рисунок 5. Пальпация брюшной полости (поверхностная и глубокая)

Одним из главных условий проведения успешной пальпации является максимальное расслабление мускулатуры передней брюшной стенки. В некоторых случаях расслабление можно получить, когда пациент сгибает ноги в коленях (чтобы сгибание ног было пассивным, под колени подкладывают валик). Иногда, чтобы преодолеть значительное напряжение мускулатуры и для повышения давления на брюшную стенку при пальпации используют прием наложения одной кисти на другую.

Пальпация проводится кончиками пальцев, при этом ладонь находится плашмя на животе пациента (рисунок 5). Отметим, что руки врача должны быть теплыми (особенно это важно при осмотре детей). Пальпация проводится мягко, без значительных усилий.

Перед началом поверхностной пальпации врач должен выяснить, испытывает ли пациента боли в области живота. Если больной указывает область болезненности, пальпацию нужно начинать с наименее болезненных участков. Проводят ориентировочную (поверхностную) пальпацию, немного углубляя дистальные фаланги ладони внутрь живота.

Пальпацию брюшной полости принято начинать с левой подвздошной области, затем перемещаться в следующем порядке:

1. Левая подвздошная область (regio iliaca sin)
2. Левая боковая область (regio abdominalis lateralis sin)
3. Левое подреберье (hypochondrium sin)
4. Эпигастральная область (regio epigastrica)
5. Правое подреберье (hypochondrium dextrum)
6. Правая боковая область (regio abdominalis lateralis dextra)
7. Правая подвздошная область (regio iliaca dextra)
8. Надлобковая область (regio suprapubica)

Во время пальпации важно обращать внимание на общую реакцию пациента, его жесты и мимику. Например, пальпация может вызывать боль (например, при остром аппендиците), которую можно определить по отрицательной гримасе на лице больного, вздрагиванию тела, легкому стону, защитному движению рук.

После поверхностной пальпации проводят глубокую. При условии достаточного расслабления пациента, пальцы врача могут погружаться достаточно глубоко. В некоторых случаях тяжело отличить произвольную защитную реакцию от истинной ригидности мускулатуры (в этом случае пациента просят согнуть ноги в коленях). Некоторые специалисты для успешной пальпации применяют так называемую голосовую анестезию, или гипноз, например: «Вы расслаблены… спокойны… дыхание ровное…» и др.

Для проведения пальпации врач должен досконально знать анатомию и топографическое расположение органов брюшной полости (рисунок 6). У худых пациентов в левой подвздошной области можно пропальпировать сигмовидную кишку (она подвижна – перекатывается под пальцами). В толстой кишке прощупываются каловые массы (консистенция теста) (после дефекации количество каловых масс уменьшается). Также у худых пациентов немного левее срединной линии над пупком хорошо пальпируется брюшной отдел аорты (плотное пульсирующее образование).

Рисунок 6. Органы, которые можно исследовать при глубокой пальпации

Глубокая скользящая пальпация – методика пальпации внутренних органов, основанная на проведении специальных скользящих движений пальцев, при которых врач выполняет движения либо навстречу движениям смещающегося при дыхании органа (например, селезенка, печень), либо перпендикулярное движение вдоль длинной оси обследуемого органа (например, кишечная петля). Отметим, что печень, селезенка и желчный пузырь – органы, которые смещаются при дыхании, поэтому во время их исследования пациент должен глубоко дышать.

При пальпации печени нужно учитывать особенности ее расположения в брюшной полости. Верхняя граница печени, расположенная немного ниже сосковой линии, плотно прилегает к диафрагме (такое прилегание позволяет использовать смещение печени во время дыхания при пальпации), а нижняя граница печени проходит по диагонали от X правого ребра по направлению к левому соску.

Основа этого метода предполагает формирование кармана, в который входит опускающаяся при вдохе печень. Пальпацию печени проводят четырьмя, сложенными вместе пальцами (II, III, IV, V пальцами), кончики которых должны быть расположены в одну линию. Сначала врач определяет нижний край правой доли (левая доля редко доступна, даже при значительной гепатомегалии). Потом рука размещается на животе пациента между гребнем правой подвздошной кости и реберной дуги. Осторожно надавливая на брюшную стенку полусогнутыми пальцами, кисть смещается вместе с кожей живота вверх и вглубь; при этом пациент должен глубоко дышать (это обязательно!) (рисунок 7). Давление пальцев вглубь ослабляют на пике вдоха пациента – пальцы совершают «выныривающее» движение.

Рисунок 7. Пальпация печени

На пике вдоха печень обходит пальцы врача, тем самым вызывая тактильное ощущение, которое дает возможность охарактеризовать положение края органа, степень его болезненности, а также консистенцию. Если край печени не пальпируется, нужно повторить этот же маневр, но уже ближе к правой реберной дуге, постепенно смещаясь по направлению к передней подмышечной линии. В некоторых случаях печень можно пальпировать методом захвата подреберья, как это показано на рисунке 7. Этот метод пользуется популярностью у зарубежных врачей-гепатологов, тогда как отечественные специалисты в основном применяют традиционную методику пальпации.

В нормальном состоянии у худых людей печень пальпируется у края реберной дуги. Патологию печени при пальпации подозревают в тех случаях, когда нижний край печени не пальпируется без достаточных оснований. При этом, используя эту же методику, нужно пальпировать печень как по белой линии живота, так и под левой реберной дугой.

Исследование печени заканчивают пальпацией желчного пузыря: определяется область проекции дна этого органа на переднюю брюшную стенку – пузырная точка, - которая находится на пересечении прямой мышцы живота (или линии, объединяющую пупок с вершиной правой подмышечной ямки) и краем правой реберной дуги (пузырная точка совпадает с кончиком IX ребра). Правую боковую поверхность живота (ниже реберной дуги) охватывают кистью таким образом, чтобы большой палец оказался в пузырной точке. При вдохе пациента большой палец медленно погружают в подреберье (при этом в нормальном состоянии пациент не чувствует боль). Отметим, что желчный пузырь, как правило, не пальпируется – он становится доступным для пальпации только в случае значительного наполнения (и, как следствие, растяжения) желчью.

Поджелудочная железа расположена глубоко, за желудком, что делает этот орган малодоступным для пальпации. Тем не менее ее можно пропальпировать, если она сильно увеличена и уплотнена. Поиск уплотнений в области поджелудочной железы проводят путем глубокой скользящей пальпации у нижней границы желудка. При глубоких вдохах кончики полусогнутых пальцев погружают глубоко в живот, и пытаются ими скользить по поджелудочной железе. Этот прием лучше проводить, создав пациенту лордоз путем размещения валика (или кулака) под спину пациента. О том, что пальпируется именно поджелудочная железа, свидетельствуют отсутствие дыхательной и пассивной подвижности, не определяются звуковые явления, а также возникновение пальпаторной боли, иррадиирующей в область спины.

Также проводится глубокая скользящая пальпация на пике глубокого вдоха в положении пациента лежа на правом боку. Такое положение тела пациента иногда позволяет обнаружить увеличение (опухоль) хвоста поджелудочной железы (проводится глубокая пальпация под реберной дугой).

Селезенка в норме не пальпируется. Ее можно пропальпировать только при спленомегалии (если селезенка увеличена, как минимум, в 2 раза). Чтобы характеризовать степень увеличения селезенки, применяют шкалу Хакет (Hackett) (рисунок 8). Смещение селезенки, как правило, происходит в направлении пупка. При умеренной спленомегалии пальпируется край селезенки.

Рисунок 8. Степень спленомегалии (шкала Хакет)

Для проведения пальпации селезенки врач одной рукой охватывает левую реберную дугу обследуемого, таким образом увеличивая амплитуду смещения селезенки при глубоком дыхании. Другой рукой начинает пальпацию с околопупочной области. Если в околопупочной области селезенка не пальпируется, смещаются вверх, по направлению к вершине левой подмышечной впадины (рисунок 9).

Рисунок 9. Пальпация селезенки

Некоторые врачи проводят пальпацию селезенки в положении пациента лежа на правом боку с немного согнутыми коленями. Также для этой процедуры применяют прием Мидлтон (Middleton): врач находится слева, лицом к ногам пациента; пальпация селезенки проводится обеими руками, при этом захватывается край реберной дуги и находящийся под ней орган на пике вдоха пациента.

При пальпации необходимо отличать селезенку от других органов (например, левой почки).

Отметим, что для выявления увеличения селезенки часто нужно пальпировать большой участок живота, при этом даже опытные специалисты не всегда способны обнаружить ее увеличение. Поэтому, в любых сомнительных случаях необходимо назначать инструментальные методы диагностики (например, ультразвуковое исследование).

Нисходящая часть аорты проходит через отверстие диафрагмы вдоль позвоночника и заканчивается в месте разделения аорты на общие подвздошные артерии (бифуркации) на уровне четвертого поясничного позвонка (L4) (немного ниже пупка). От нисходящей аорты, которая находится рядом с нижней полой веной, отходит большое количество сосудов, доставляющим кровь к органам брюшной полости (также см статью «Пищеварительная Система: Жалобы Пациента»).

Пальпация аорты проводится большим и указательным пальцами по белой линии живота на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком (рисунок 10): пальцы углубляют в живот, оказывая ими давление в медиальном направлении, при этом пальпируется пульсация брюшной аорты (особенно легко пульсация определяется у худых пациентов).

Рисунок 10. Пальпация брюшной аорты

Перкуссия органов живота

Следующий этап после пальпации живота – перкуссия печени. Палец-плессиметр (средний палец) размещают параллельно реберной дуге в точке, которая использовалась для пальпации печени (рисунок 11).

Рисунок 11. Перкуссия печени (определение границ печени – верхней и нижней)

Перкуторный звук над петлями кишечника в норме – тимпанический. Смещая палец-плессиметр вверх, врач продолжает перкуссию до момента появления печеночной тупости. Нижняя граница печеночной тупости в норме совпадает с краем реберной дуги (при глубоком вдохе нижняя граница печени смещается на 3-4 см в каудальном направлении).

Положение верхней границы печени определяют при перкуссии по правой срединно-ключичной линии, начиная с уровня III межреберья. Перкуторный звук верхней границы печени характеризуется изменением ясного легочного звука на тупой (также см статью «Перкуссия Грудной Клетки»). Верхняя граница печени в норме расположена на уровне VI межреберья; длинник печени – по среднеключичной линии у мужчин 10-12 см, у женщин 8-10 см. При глубоком вдохе верхняя граница тоже смещается вниз (см статью «Оценка Пальпации и Перкуссии Живота»).

В норме перкуссия селезенки затруднена по причине большого воздушного пузыря в желудке (полулунное пространство Траубе) и наличия газа в петлях кишечника (рисунок 12).

Рисунок 12. Перкуссия селезенки

Рекомендовано проводить перкуссию пространства Траубе в области IX межреберья немного кпереди от передней подмышечной линии (рисунок 13).

Рисунок 13. Перкуссия пространства Траубе

Перкуторный звук в этой области в норме тимпанический (через 2 часа после приема пищи). Увеличение селезенке характеризуется притуплением звука. В некоторых случаях увеличение селезенки определяется по методике Кастелла (Castell) – перкуссия нижнего межреберья по левой передней подмышечной линии на вдохе и выдохе; при этом увеличенная селезенка (не пальпируется) в указанной точке дает притупленный звук на высоте вдоха, на выдохе это притупление исчезает.

Отметим, что целью общей перкуссии живота является определение причин увеличения его размеров (газы, жидкость) и для определения увеличения мочевого пузыря (см статью «Осмотр Паховой Области, Прямой Кишки, Предстательной Железы, Почек»).