Специалистам / Практика / Практика (статья)

Осмотр Паховой Области, Прямой Кишки, Предстательной Железы, Почек

УрологияОсмотр паховой области

При обследовании структур паховой области особое внимание уделяют паховым лимфоузлам, бедренной артерии, а также семенным канатикам (у мужчин). Припухлость в паховой области в большинстве случаев обусловлена увеличением лимфоузлов или грыжей.

Семенной канатик и яички в период внутриутробного развития из брюшной полости по паховому каналу опускаются в мошонку. После опущения яичек щелевидный паховый канал остается и считается потенциально слабым местом передней брюшной стенка – так называемая грыжевая точка.

Паховый канал у мужчин заключает семенной канатик, у женщин – круглую маточную связку. Он пролегает медиально от внутреннего к наружному кольцу и проходит над пупартовой связкой, которая формирует нижнюю стенку пахового канала (рисунок 1).

Рисунок 1. Грыжевые точки в паховой области. А – нормальная анатомия. Б – грыжевые выпячивания

Отметим, что внутреннее паховое кольцо проецируется на брюшную стенку примарно на 1 см выше середины паховой складки. А наружное паховое кольцо пальпируется немного выше лунного бугорка и кнаружи.

Бедренная артерия пересекает бедренный треугольник позади пупартовой связки, проходит в синовиальном влагалище, где медиальнее артерии находится бедренная вена. Бедренный канал расположен медиальнее бедренной вены, в нем содержится жировая ткань и лимфатический узел Пирогова. В бедренной зоне могут образовываться бедренные грыжи.

Осмотр прямой кишки

Прямая кишка – изогнутый сегмент кишечника, расположенный в углублении крестца (рисунок 2). Длина прямой кишки составляет примерно 12 см.

Рисунок 2. Анатомия таза. А – передняя стенка прямой кишки и предстательной железы (мужчины). Б – задняя стенка влагалища и шейки матки (у женщин)

Верхние 2/3 передней поверхности прямой кишки покрывает брюшина. Этот участок брюшины спереди переходит на мочевой пузырь у мужчин или формирует пространство Дугласа (прямокишечно-маточный карман) у женщин (в этом кармане находятся петли кишечника).

Анальный канал проходит через диафрагму таза (diaphragma pelvis; задние отделы промежности). Длина анального канала составляет примерно 3-4 см. Он имеет два сфинктера: наружный сфинктер (произвольный) и внутренний сфинктер (непроизвольный). Эти сфинктеры обеспечивают удержание кала (рисунок 3).

Рисунок 3. Сфинктеры заднего прохода

Осмотр слизистой оболочки проводится при эндоскопическом исследовании, тем не менее, некоторая диагностическая информация может быть получена при пальпаторном исследовании.

Исследование прямой кишки – безболезненная процедура (тем не менее, во время исследования у пациента может возникать позыв к дефекации, о чем следует его предупредить. Пациент ложится на бок, передвигается на край кушетки, сгибает ноги в коленях, прижимая их к животу. Если во время исследования в области анального отверстия или просвете прямой кишки обнаруживают какие-либо образования, их локализацию описывают в соответствии положения цифр на циферблате (рисунок 4).

Рисунок 4. Система описания патологии области анального отверстия и прямой кишки

Сначала врач осторожно разводит ягодицы и осматривает ягодичные складки и анальное отверстие (рисунок 5). Затем смазывает указательный палец (в перчатке) вазелином (или жидким маслом) и надавливает кончиком на анальное отверстие так, чтобы подушечка пальца была расположена на «6 часов» (рисунок 6).

Рисунок 5. Осмотр ягодичных складок и анального отверстия

Рисунок 6. Пальпация прямой кишки

Палец постепенно продвигают вглубь, по задней стенке прямой кишки (рисунок 7).

Рисунок 7. Пальпация прямой кишки

Максимально углубившись, врач просит пациента потужиться и сжать палец, тем самым оценивая тонус наружного сфинктера. Потом палец осторожно поворачивают на 180°, чтобы обследовать боковые и переднюю стенки прямой кишки – в нормальном состоянии стенка прямой кишки податливая и имеет равномерно гладкую поверхность. У мужчин через стенку прямой кишки пальпируется предстательная железа, у женщин – шейка матки или отклонение тела матки назад.

Пальпация предстательной железы

Оценка состояния предстательной железы оценивается при пальпации прямой кишки. Ее размеры в норме не превышают 3,5 см. Также предстательная железа в норме выступает в просвет прямой кишки примерно на 1 см (рисунок 8).

Рисунок 8. Пальпация предстательной железы. А – норма. Б – гиперплазия. В – рак

В норме предстательная железа пальпаторно определяется как гладкий орган с упругой стенкой, который разделяет бороздка на две доли, при пальпации безболезненная (но во время пальпации пациент может чувствовать позыв к мочеиспусканию). При обследовании предстательной железы врач оценивает ее размеры, болезненность, структуру и консистенцию.

Обследование прямой кишки завершают оценкой внешнего вида каловых масс, которые остаются на перчатке после извлечения пальца из прямой кишки (слизь, мелена, алая кровь и т.д.).

Обследование почек

Почки находятся на уровне от 12 грудного до 3 поясничного позвонка (T12-L3). Правая почка находится примерно на 2 см ниже левой. Во время осмотра пациента со спины почки проецируются на область почечного угла – XII ребро и позвоночник (рисунок 9). В области верхних полюсов почек находятся надпочечники.

Рисунок 9. Проекция почек на поверхность тела (со спины)

В норме почки почти не пальпируются (у худых пациентов иногда можно их пальпировать). Поскольку правая почка находится немного ниже, она легче пальпируется. Пальпаторно здоровые почки представляют собой орган с плотной консистенцией, гладкой и ровной поверхностью. Из-за того, что почки находятся забрюшинно (глубоко), для их обследования применяют глубокую бимануальную пальпацию.

При обследовании пациент ложится на спину на край кушетки, врач располагается сбоку и размещает левую руку таким образом, чтобы пальцы были размещены в левом костно-вертебральном углу. Пальцы другой руки погружаются вглубь живота ниже левой реберной дуги, латеральнее прямой мышцы живота (пальцы должны находиться напротив пальцев другой руки) (рисунок 10). Эта методика дает возможность пальпировать нижние полюсы обеих почек (при глубоком дыхании пальпируемая почка проскальзывает между пальцами обеих рук) (см статью «Оценка обследования Паховой области и Прямой кишки»).

Рисунок 10. Пальпация почек