Специалистам / Практика / Практика (статья)

Общий Осмотр: Лимфоузлы

ЛимфоузлыЛимфатическая система состоит из лимфатических сосудов и капилляров, лимфотических стволов и протоков, лимфатических узлов. К органам лимфатической системы также относятся вилочковая железа (тимус), селезенка и миндалины (рисунок 1). Кроме этого, лимфоидная ткань находится в легких, печени и в пейеровых бляшках (группы мелких лимфоузлов) терминального отдела подвздошной кишки.

Лимфатические сосуды расположены вдоль кровеносного русла. Лимфа – опалесцирующая жидкость белого цвета, богатая протеинами, – по лимфатическим сосудам попадает в лимфоузлы. Лимфатическая жидкость из каждого конкретного участка дренируется в определенной группе лимфоузлов.

Рисунок 1. Лимфатическая система человека

Мелкие лимфатические сосуды объединяются в более крупные, затем в два основных лимфатических ствола – правый лимфатический ствол (собирает лимфатическую жидкость верхней правой половины туловища, правой руки, правой половины шеи и головы; впадает в правую подключичную вену) и левый лимфатический ствол (собирает лимфу из остальных частей тела, которая через грудной лимфатический проток дренируется в левую подключичную вену). Отметим, что жиры из тонкого кишечника минуют портальный кровоток и по мезентериальным лимфатическим сосудам попадают в грудной (левый) лимфатический проток, сосуды легких, потом в системный кровоток.

Лимфоузлы содержат лимфоцитарные фолликулы и синусы, выстланные макрофагами и гистиоцитами (ретикулоэндотелиальными клетками). Фолликулы коркового слоя содержат особый герминативный центр, в котором содержится большое количество макрофагов и B-лимфоцитов. Каждый герминативный центр окружает муфта, состоящая из T-лимфоцитов. По лимфатическим сосудам разные антигены попадают в лимфатические узлы, где в ответ начинается пролиферация лимфоцитов с образованием антител-продуцирующих B-лимфоцитов (плазматических клеток) и антиген-специфичных T-лимфоцитов.

Перед началом осмотра лимфоузлов, нужно знать их анатомическое расположение. Так, только в области шеи расположено более 300 лимфоузлов. Поверхностные лимфоузлы шеи и головы образуют две основные группы – вертикальную и горизонтальную (рисунок 2).

Рисунок 2. Лимфоузлы шеи и головы (схематическое изображение)

Вертикальная группа лимфатических узлов в основном дренирует лимфу, собранную из внутренних структур шеи и головы. Глубокая цепочка лимфоузлов этой группы расположена вдоль внутренней яремной вены (в толще грудино-ключично-сосцевидной мышцы), а поверхностная цепочка, которая собирает лимфатическую жидкость с наружного слухового прохода и слюнных желез – вдоль наружной яремной вены.

Горизонтальная группа лимфатических узлов дренирует лимфатическую жидкость от кожи шеи и головы. Эта группа включает ушные (задние и передние) лимфоузлы, затылочные, подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы.

Так, от самого кончика языка лимфатическая жидкость дренируется в подбородочные лимфоузлы; от передних 2/3 языка – в подчелюстные и подбородочные лимфоузлы, а от задней трети – в глубокие лимфоузлы шеи.

Лимфатические сосуды кисти и руки объединяются с подключичными и подмышечными лимфоузлами (рисунок 3). Локтевые лимфоузлы представляют собой промежуточную группу.

Рисунок 3. Лимфоузлы верхних конечностей (схематическое изображение)

От молочных желез лимфатическая жидкость медиально дренируется во внутреннюю грудную цепочку лимфатических узлов, а латерально – в подмышечные лимфоузлы. От париетальной плевры лимфа также поступает в подмышечные лимфоузлы. Именно по этой причине при обследовании органов дыхания необходимо пальпировать подмышечные лимфатические узлы.

Лимфатические сосуды нижних конечностей объединены с подколенной и вертикальной цепочкой паховых лимфатических узлов. Лимфатическая жидкость от нижней части спины, кожи промежности и наружных половых органов попадает в горизонтальную цепочку паховых лимфатических узлов, которые располагаются преимущественно ниже паховой связки (рисунок 4).

Рисунок 4. Лимфоузлы нижних конечностей (схематическое изображение)

От половых органов лимфатическая жидкость дренируется в основном в парааортальные, тазовые и нижние брюшные цепочки лимфоузлов, а от яичек – в парааортальные лимфатические узлы.

Diagnostic Modus Operandi

Обследование лимфоузлов подразумевает их осмотр и пальпацию. Увеличенные лимфоузлы хорошо определяются визуально. Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов, характеризующееся их болезненностью при пальпации (при этом кожа над лимфоузлами краснеет). В некоторых случаях на поверхности кожи могут определяться мелкие полоски красного цвета, обусловленные лимфангитом – воспалением лимфатических сосудов.

Пальпация лимфоузлов проводится круговыми движениями, подушечками пальцев рук. Если лимфоузлы увеличены, нужно оценить следующие параметры:

• Размеры (с горошину, грецкий орех и т.д.)
• Болезненность
• Консистенцию
• Подвижность
• Спаянность с окружающими тканями

При обследовании лимфоузлов шеи и головы врач может находиться как спереди, так и сзади от пациента. Пальпировать лимфатические узлы следует одновременно с обеих сторон. Сначала пальпируют передние и задние околоушные лимфоузлы, потом тонзиллярные (угол нижней челюсти), затем подчелюстные (вдоль края нижней челюсти) и подбородочные группы.

Следующий этап подразумевает пальпацию лимфоузлов затылка и заднего шейного треугольника, образованного передним краем трапециевидной мышцы, задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей.

Переднюю группу лимфоузлов шеи пальпируют вдоль медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рисунок 5).

Рисунок 5. Пальпация лимфоузлов головы и шеи

Заканчивают обследование лимфоузлов шеи и головы пальпацией надключичных лимфатических узлов с обеих сторон (рисунок 6). Отметим, что пальпировать надключичные лимфоузлы лучше, когда пациент делает глубокий вдох.

Рисунок 6. Пальпация надключичных лимфоузлов

При пальпации локтевых лимфоузлов руку пациента нужно отвести в сторону и, удерживая ее в этом положении, пальпировать локтевые лимфоузлы между сухожилиями трехглавой и двуглавой мышц плеча, проксимальнее медиального мыщелка плечевой кости (рисунок 7).

Рисунок 7. Пальпация локтевых лимфоузлов

Подмышечные лимфоузлы подразделены на несколько групп, из которых необходимо обследовать три:

• Передняя группа подмышечных лимфоузлов – вдоль края большой грудной мышцы
• Задняя группа подмышечных лимфоузлов – вдоль переднего края широчайшей мышцы спины
• Верхняя подмышечная группа лимфоузлов – возле головки плечевой кости (в этом случае при пальпации подушечки пальцев врача должны быть обращены в сторону головки плечевой кости пациента, как показано на рисунке 8)

Рисунок 8. Пальпация подмышечных лимфоузлов

Лимфоузлы нижних конечностей исследуют в положении пациента лежа. Поверхностные паховые лимфатические узлы сгруппированы в две цепочки – горизонтальную и вертикальную. Сначала следует пальпировать горизонтальную цепочку лимфоузлов (ниже паховой связки), потом – вертикальную (по ходу подкожной вены ноги). После этого ногу пациента сгибают в коленном суставе и пальпируют подколенные лимфоузлы (врач должен обхватить колено обеими руками таким образом, чтобы кончики его пальцев оказались в глубине подколенной ямки).

Обратим внимание на то, что селезенка и печень тесно взаимодействуют с лимфатической системой, поэтому могут увеличиваться в случае ее патологии (обследование этих органов при общем осмотре пациента рассмотрено в отдельной статье).

Клинические аспекты

Лимфаденопатия (увеличение лимфоузлов) часто обусловлена пролиферацией лимфоцитов в ответ на антигенную стимуляцию. Также лимфоузлы могут быть инфильтрированы чужеродными клетками (например, лейкозными или раковыми метастазами). Болезни накопления сопровождаются инфильтрацией лимфоузлов макрофагами. Если у пациента обнаружено увеличение левого надключичного лимфоузла (вирховской железы), необходимо исключить рак желудка.

Часто увеличение лимфоузлов обусловлено местным патологическим процессом (например, инфицированной раной), поэтому всегда необходимо внимательно осмотреть зоны, дренируемые увеличенными лимфатическими узлами. В любом случае нужно определить характер лимфаденопатии – локальная или генерализованная.

В случае обнаружения генерализованной лимфаденопатии, нужно исключить такие патологии, как лейкозы, лимфосаркомы, СПИД (рисунок 9).

Рисунок 9. Увеличение лимфоузлов при СПИДе

Отметим, что опухолевые инфильтрации лимфоузлов при пальпации, как правило, безболезненные. При этом лимфатические узлы могут достигать больших размеров, имеют очень плотную структуру, неровную поверхность, а также спаяны с окружающими тканями и между собой. В случае обнаружения плотных лимфоузлов в подмышечной области, в первую очередь необходимо исключить рак молочной железы или плевры. Рак легкого часто сопровождается увеличением надключичных лимфоузлов (также см статью «Рентгенография: Рак легкого»). Туберкулезный лимфаденит может сопровождаться казеозными выделениями из лимфоузлов (золотуха или скрофула).

Если у пациента обнаружены 1-2 незначительно увеличенных, подвижных и безболезненных лимфоузла, их следует повторно исследовать через некоторое время. Если через этот промежуток времени лимфоузлы не увеличиваются и у больного не возникли новые симптомы, вероятнее всего такое увеличение не представляет серьезной проблемы со здоровьем.