Специалистам / Практика / Практика (статья)

Оценка Осмотра Живота

Осмотр пациентаПри осмотре живота (см статью «Органы Брюшной Полости: Осмотр Живота») у некоторых худых пациентов визуально может определяться пульсация брюшной аорты (по белой линии живота выше пупка). Если при осмотре пациент приподнимет голову, произойдет симметричное напряжение прямых мышц живота.

При осмотре важно оценить контуры живота (такой осмотр нужно проводить сбоку). Изменения размера и контуров живота могут быть обусловлены многими причинами (рисунок 1). Так, чрезмерное накопление жидкости в брюшной полости обуславливает симметричное увеличение размеров живота (рисунок 2). У таких пациентов в положении лежа жидкость под действием силы гравитации приводит к растяжению фланков (боковых отделов живота) – «лягушачий живот», - а в случае развития напряженного асцита наблюдается выпячивание пупка. У худых пациентов под правой реберной дугой может визуализироваться увеличенная печень (выбухание).

Рисунок 1. Изменения контуров живота

Рисунок 2. Цирроз печени

При аневризме аорты, опухоли желудка или поджелудочной железы у больного можно заметить выпячивание эпигастрия. Sub-scrobiculus cordis (пульсация) характерна для трикуспидального или митрального порока, легочного сердца (пульсация гипертрофированного правого желудочка сердца визуализируется под мечевидным отростком).

Выпячивание живота в надлобковой области обусловлена, как правило, переполнением мочевого пузыря, а также увеличением матки (при беременности, фиброме и др) или яичников (киста, или опухоль).

При кишечной непроходимости у больного можно наблюдать перистальтические волны кишечника – «симптом сельдей». Напряжение мышц живота или повышение внутрибрюшного давления позволяют лучше визуализировать патологические выпячивания передней брюшной стенки. Натуживание дает возможность четко определять эвентрацию (пупочная грыжа и грыжа белой линии живота).

В вертикальном положении пациента (стоя) при натуживании или покашливании хорошо определяются косые и прямые паховые грыжи (см статью «Осмотр Паховой Области, Прямой Кишки, Предстательной Железы, Почек»).

Послеоперационные рубцы – слабое место брюшной стенки, где может возникать грыжа. Если у пациента с жалобами на схваткообразные боли в животе есть послеоперационные рубцы, это основание подозревать спаечную кишечную непроходимость.

Кожа передней брюшной стенки при беременности сильно растягивается. После родов на коже могут оставаться стрии (рубцы в виде белых полосок), которые располагаются в средних и нижних отделах от белой линии по обе стороны живота. Стрии также возникают после лечения ожирения (похудения) или разрешения массивного асцита. Появление розовато-фиолетовых стрий на коже в области живота часто отмечается при синдроме Иценко-Кушинга, что обусловлено истончением кожи. Симптом Куллена (синюшное окрашивание кожи в околопупочной области) или симптом Грея Тернера (синюшное окрашивание кожи в области боковых отделов живота) – признаки геморрагического панкреатита, обусловленные пропотеванием геморрагической асцитической жидкости в подкожно-жировую клетчатку. Отметим, что такие симптомы могут возникать при внематочной беременности (разрыв маточной трубы). Симптом «красных капелек» (сосудистые аневризмы в виде ярких красных пятен разного размера на коже в области спины и груди) часто возникает на фоне длительного течения панкреатита.

Гематомы в области живота могут возникать при введении гепарина.

Врач должен внимательно осматривать подкожные вены передней брюшной стенки (у здоровых людей они почти незаметны). «Голова медузы» (caput medusae externum), характеризуется выпячиванием коллатеральных вен на коже в области живота с группирующимися или расходящимися венами в виде узлов в околопупочной области. Этот симптом развивается только при открытой пупочной вене (vena umbilicalis) примерно в 1% случаев. «Голова медузы» при циррозе печени часто образуется на внутренней стенке живота.

Если вены живота хорошо визуализируются, нужно определить направление кровотока в этих сосудах с помощью пережатия (разглаживания) посредством двух указательных пальцев, а также оценить степень их наполнения, путем поочередного отнятия пальцев. Определение направления кровотока дает возможность предполагать причину развития коллатеральной сети (например, отличить обструкцию нижней полой вены от портальной гипертензии; рисунок 3).

Рисунок 3. Расширение вен передней брюшной стенки. Направление кровотока в передней брюшной стенке (в норме и при патологии)

Особое внимание нужно уделять послеоперационным рубцам в течение первого года после хирургического вмешательства (в этот период рубцы имеют розовую окраску). Обращая внимание на рубцы, врач может сделать вывод о характере хирургического вмешательства (например, удаление аппендицита), что помогает ускорить дифференциальную диагностике при остром животе.

Рисунок 4. Печеночная недостаточность, обусловленная злоупотреблением алкоголя

Часто область живота поражает опоясывающий лишай. О низком уровне тестостерона у мужчин (феминизм) свидетельствует отсутствие оволосения по мужскому типу. А облысение кожи в околопупочной области может мыть одним из симптомов импотенции.