Специалистам / Практика / Практика (статья)

Общий Осмотр: Щитовидная Железа

Щитовидная железаЩитовидная железа расположена спереди от трахеи и состоит из двух долей (от нижнего края щитовидного хряща до уровня 6-го кольца трахеи), которые соединены между собой перешейком (на уровне 2-4 трахеальных колец) (рисунок 1). Иногда из перешейка щитовидной железы образуется дополнительная пирамидальная долька. Щитовидная железа развивается из выпячивания вентральной поверхности глоточной кишки. В ходе каудальной миграции на место спереди от трахеи этот карман перерождается в железу. Возле щитовидной железы проходят два нервных ствола – наружная веточка верхнего гортанного нерва и возвратный гортанный нерв.

Рисунок 1. Топографическая анатомия щитовидной железы

Структурная единица щитовидной железы – эпителиальный пузырек (фолликул), в полости которого содержится коллоид железы. В эпителиальных клетках накапливается йод, который окисляется до активной формы, после чего включается в состав моно- и дийодтирозина. Йодированные тирозины конденсируются в коллоиде, при этом происходит образование биологически активных гормонов – тироксина (Т₄, тетрайодтиронина) и трийодтиронина (Т₃).

Тироксин и трийодтиронин накапливаются в коллоиде, вступая в соединение с тиреоглобулином (специфическим протеином). Связанные с тиреоглобулином гормоны щитовидной железы путем эндоцитоза захватываются эпителиальными клетками, где протеин освобождает гормоны – образуются свободные тироксин и трийодтиронин, которые попадают в кровь. Отметим, что синтез тироксина происходит только в тиреоидных клетках, тогда как трийодтиронин может образовываться из тироксина в мышечной ткани и печени путем конверсии (в ходе печеночной конверсии тироксина образуется две формы трийодтиронина – активная и неактивная (рТ₃ – реверсивный трийодтиронин).

Процесс синтеза тиреоидных гормонов контролирует тиреотропный гормон (ТТГ), секретирующийся в передней доле гипофиза (рисунок 2). В крови основная масса тиреоидных гормонов находится в связанном с протеином состоянии. Физиологический эффект гормонов щитовидной железы определяют именно их свободные фракции.

Гормоны щитовидной железы

Рисунок 2. Образование гормонов щитовидной железы

Diagnostic Modus Operandi

Опрос пациента с патологией щитовидной железы играет важную роль, так как при гипо- и гиперфункции органа больной предъявляет весьма характерные жалобы (vide infra).

Тиреотоксикоз

• Хороший ли у Вас аппетит?
• Похудели ли Вы за последнее время?
• Не учащен ли стул?
• Не замечали ли Вы за собой повышенную раздражительность?
• Не отмечается ли у Вас повышенной потливости и зуд кожи?
• Легко ли Вы переносите жару?
• Беспокоит ли Вас сердцебиение?

Исследование щитовидной железы врач проводит путем осмотра, пальпации, аускультации и перкуссии. Во время обследования пациент находится в вертикальном положении. В норме щитовидная железа не визуализируется и не пальпируется. Зоб (увеличенная щитовидная железа) видны с обоих сторон трахеи ниже перстневидного хряща (рисунок 3), особенно хорошо она визуализируется при боковом освещении.

Рисунок 3. Многоузловой зоб

Во время глотания у пациента наблюдается смещение щитовидной железы, что легко отличает железу от других объемных образований в области шеи. Пальпацию щитовидной железы проводят в положении пациента сидя, при этом врач находится сзади или спереди от больного. Если при пальпации врач находится сзади, его пальцы правой руки располагаются над правой грудино-ключично-сосцевидной мышцей и смещают трахею в медиальном направлении, тогда как подушечки пальцев левой руки пальпируют левую долю щитовидной железы (рисунок 4). Во время пальпации пациент должен немного наклонить голову в сторону пальпации (таким образом ослабевает напряжение мышц шеи). Во время глотания ткань щитовидной железы хорошо проскальзывает под пальцами. Аналогичным образом проводят пальпацию правой доли щитовидной железы mutatis mutandis (лат. – с учетом соответствующих изменений).

Рисунок 4. Пальпация щитовидной железы (положение врача – сзади от пациента)

Если при пальпации врач находится спереди от пациента, процедура проводится следующим образом: тыльная поверхность трех пальцев левой руки смещает грудино-ключично-сосцевидную мышцу и находящуюся под ней долю железы кпереди и медиально, а пальцы правой руки пальпируют ткань железы при глотании пациента (рисунок 5). Таким же образом пальпируют другую долю.

Рисунок 5. Пальпация щитовидной железы (положение врача – спереди от пациента)

Пальпация перешейка щитовидной железы проводится тремя пальцами в области нижнего кольца видимого участка трахеи, при этом врач оценивает ее размеры, плотность, болезненность, наличие узлов.

В заключении следует провести аускультацию увеличенной щитовидной железы (рисунок 6).

Рисунок 6. Аускультация долей щитовидной железы

Зоб

Основные причины развития зоба следующие:

• Дефицит йода (эндемический зоб)
• Прием лекарственных препаратов (сульфонилмочевина)
• Физиологические: пубертатный период; беременность
• Аутоиммунные заболевания: болезнь Хашимото (аутоиммунный тиреоидит), болезнь Грейвса (Безедова болезнь, диффузный токсический зоб)
• Тиреоидит: острый (Де Кервена), хронический (Риделя)
• Многоузловой зоб
• Диффузный зоб
• Кисты
• Опухоли
• Другие причины: туберкулез, саркоидоз и т.д.

Практикующий врач часто встречает разные дефекты развития щитовидной железы. При формировании органа, по ходу миграции железы, могут оставаться кусочки ее ткани с образованием (язычковой дольки). Если щитовидно-язычковый проток (ductus thyreoglossus) не полностью не облитерируется, образуются щитовидно-язычные кисты или свищи (в этом случае часто требуется хирургическое лечение). Хирургические вмешательства на щитовидной железе могут быть причиной повреждения ветвей возвратного нерва (у больного появляется охриплость голоса).

Если при пальпации щитовидной железы отмечается болезненность, это признак острого тиреоидита, часто обусловленного вирусной инфекцией. Наличие узлов в щитовидной железе может свидетельствовать о наличии кисты, аденомы или рака.

Признак Берри – один из пальпаторных приемов, позволяющий дифференцировать доброкачественные опухоли щитовидной железы со злокачественными: если новообразование доброкачественное, за опухолью хорошо прощупывается пульсирующая сонная артерия, так как она смещается новообразованием; если злокачественное – сонная артерия (ее пульс) практически не прощупывается.

При раке щитовидной железы метастазы часто поражают регионарные шейные лимфатические узлы. В некоторых случаях увеличенная щитовидная железа смещается преимущественно вниз, при этом загрудинный зоб может занимать значительную площадь верхнего средостения, вызывая симптомы сдавления окружающих структур – у больного возникает одышка, дисфагия и др (также см статью «Рентгенография: Опухоли и Кисты Средостения»). Загрудинный (внутригрудной) зоб обнаруживается при перкуссии над областью рукоятки и тела грудины – определяется характерное притупление (приглушение) (рисунок 7).

Рисунок 7. Перкуссия загрудинного (внутригрудного) зоба

В некоторых случаях при внутригрудном зобе у больного можно вызвать синдром сдавления верхней апертуры грудной клетки с помощью приема Пембертона – пациент поднимает руки вверх (руки прижаты к голове), при этом через 1-2 минуты на лице возникает выраженный цианоз.

В случае нарушений выработки тиреоидных гормонов у больного возникают характерные признаки, которые хорошо определяются при общем осмотре. Тиреотоксикоз (гиперфункция щитовидной железы) у молодых женщин, как правило, обусловлен диффузным токсическим зобом (болезнь Грейвса), а у лиц пожилого возраста – токсической аденомой щитовидной железы (болезнь Пламмера). Могут быть и другие причины развития тиреотоксикоза, например, прием йодсодержащих препаратов или препаратов, в состав которых входит тироксин. Характерными признаками тиреотоксикоза являются слабость, ажитация (возбудимость), повышение температуры тела, потеря массы тела на фоне хорошего аппетита, плохая переносимость жары, повышенное потоотделение, зуд кожи, раздражительность, частый стул, сердцебиение и др. При тиреотоксикозе у пациента наблюдается симптом Дальримпля (широко раскрытые глаза за счет ретракции (повышение тонуса) верхнего века), кожа ладоней теплая и влажная, отмечается тахикардия (часто – мерцательная аритмия) (рисунок 8).

Рисунок 8. Симптом Дальримпля

Также у больного отмечается симптом Штельвага (редкие мигательные движения глаз) и характерный блеск в глазах, что придает больному моложавый вид. При взгляде пациента вдаль определяется симптом Грефе (белая полоска склеры между радужкой и верхним веком), которая больше заметна, когда больной переводит взгляд вниз (рисунок 9); наблюдается симптом Мари (мелкий тремор рук), оживление сухожильных рефлексов.

Рисунок 9. Симптом Грефе

Отметим, что у лиц пожилого возраста классическая клиническая картина тиреотоксикоза может быть менее выраженная и проявляться летаргией (заторможенностью) и «плохо объяснимой» мерцательной аритмией (так называемый «апатичный тиреотоксикоз»).

В случае развития болезни Грейвса (аутоиммунного поражения щитовидной железы) у больного может происходить избыточное развитие ретробульбарной клетчатки, в результате чего происходит протрузия глазных яблок – экзофтальм («рачьи» глаза) (рисунок 10).

Рисунок 10. Умеренный экзофтальм

Больные часто жалуются на двоение в глазах (офтальмоплегия глазных мышц), у них отмечается хемоз (отек конъюнктивы), периорбитальные отеки, инъекция сосудов конъюнктивы, симптом Мебиуса (нарушение конвергенции); может возникать незначительная асимметрия поражения глаз. Отметим, что при одностороннем поражении глаза нужно исключить опухоль ретробульбарного пространства. Болезнь Грейвса может сопровождаться изменениями концевых фаланг по типу «барабанных палочек» - тиреоидная акропатия (рисунок 11); «плотные отеки» голеней – претибиальная микседема (рисунок 12); а также отслоение ногтей (онихолизис), боли в костях, над щитовидной железой определяется сосудистый шум.

Рисунок 11. Тиреоидная акропатия

Рисунок 12. Претибиальная микседема

Обратим внимание на тот факт, что симптомы гипофункции щитовидной железы часто по ошибке принимают за возрастные изменения у пожилых людей. При микседеме (гипотиреозе) больного беспокоят выраженная слабость, сильная усталость, чрезмерная сонливость, увеличение массы тела, запоры, выпадение волос, плохая переносимость холода, боли в области запястья (синдром запястного канала или туннельный синдром). На фоне гипотиреоза у больных происходят резкие нарушения когнитивных функций – нарушения памяти, снижение интеллектуальных способностей и т.д. (вариант так называемой «обратимой деменции»). Голос больного становится низким и хриплым (в некоторых случаях диагноз можно поставить даже по телефону). При осмотре пациента отмечается характерное «тестообразное» лицо, сухость и шершавость кожи, редкие волосы (особенно в области наружной части бровей – симптом Хертохе) (рисунок 13). Кроме этого, к характерным симптомам гипотиреоза относятся устойчивая брадикардия и замедление релаксации сухожильных рефлексов (рисунок 14).

Рисунок 13. Симптом Хертохе

Рисунок 14. Исследование ахиллова рефлекса