Специалистам / Практика / Практика (статья)

Кардиология: Осмотр Области Сердца

КардиологияОсмотр области сердца проводится с целью определения врожденной патологии миокарда (например, наличия сердечного горба), визуализируемого или невизуализируемого верхушечного (сердечного) толчка, с обозначением области (межреберья), где он определяется, а также его позиции в отношении срединно-ключичной линии. В большинстве случаев при диагностике патологий сердца ключевым признаком является систолическое втяжение на месте сердечного толчка.

Пальпация сердца

Пальпация области сердца проводится путем наложения ладони на грудную клетку, слева от грудины (рисунок 1). При этом врач должен определить локализацию верхушечного толчка – левая нижняя точка пульсации миокарда.

Рисунок 1. Осмотр и пальпация области сердца

У пациента, лежащего на спине под углом 45° верхушечный толчок в норме пальпируется в IV или V межреберье по срединно-ключичной линии слева (примерно на расстоянии 10 см от срединной линии). Врач должен учитывать, что при поворотах туловища положение верхушки сердца меняется, особенно при осмотре лиц, страдающих ожирением, а также пациентов с эмфиземой легких, которых нужно поворачивать на левый бок, чтобы пропальпировать верхушечный толчок.

Помимо локализации верхушечного толчка врач должен также оценить его характеристики (при этом пациент должен находится на левом боку) (рисунок 2):

• Усиленный или неусиленный толчок
• Разлитой или ограниченный
• Приподнимающий или сотрясающий

Рисунок 2. Свойства верхушечного толчка

Отметим, что навык определения свойств верхушечного толчка нарабатывается долгое время, и качественно провести такое исследование способен только опытный врач. Кроме этого, при обследовании врач отмечает ощутимые пульсации и в других местах: области аорты, сердца, подложечной области и др. С помощью пальпации оценивают низкочастотные шумы (например, «мурлыканье кошки»), при этом необходимо отмечать места их локализации, а также интенсивность этих шумов.

Перкуссия сердца

С помощью перкуссии области сердца врач определяет конфигурацию сердечного притупления, границы абсолютной и относительной тупости, а также их смещение. Перкуссия верхней границы проводится от I межреберья по левому краю грудины вниз. Чтобы определить правую границу, сначала определяют положение верхнего края печени по сосковой линии, потом перемещаются вверх на одно межреберье, устанавливая палец-плессиметр параллельно грудине и перкутируют в направлении к правому краю грудины. Перкуссия левой границы начинается от передней или средней аксиллярной линии на том же уровне, что и при перкуссии правой границы (также см статью «Перкуссия Грудной Клетки»).

Перкуторные границы сердца в норме следующие:

• Верхняя граница – левый край грудины на высоте II межреберья (или 3-го ребра)
• Правая граница – заходит на 1-1,5 см за правый край грудины
• Левая граница – соответствует верхушке и перемещается в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от сосковой линии

Также нужно отметить, что данный метод не является достаточно точным методом диагностики, поэтому сегодня его применяют довольно редко. Гораздо важнее – определение верхушечного толчка, поскольку его смещение свидетельствует о патологии сердца.

Аускультация сердца

Аускультацию (выслушивание) сердца проводят с помощью стетофонендоскопа. Сразу отметим, что успех аускультации в огромной степени зависит от качества стетофонендоскопа, который может иметь головку без мембраны (в виде воронки) и головку с мембраной (в виде плоской чашечки). От головки отходят резиновые трубки, концы которых плотно вставляются в наружные слуховые проходы врача таким образом, чтобы отверстия трубок были направлены вперед. Резиновые трубки стетофонендоскопа, предназначенного для аускультации сердца, не должны быть очень длинными.

Головка стетофонендоскопа без мембраны позволяет лучше выслушивать низкочастотные звуки (тоны Короткова, III и IV тоны сердца, диастолический шум при стенозе митрального клапана), головка с мембраной – высокочастотные звуки (основные дыхательные шумы, I и II тоны сердца, диастолический шум при недостаточности клапанов аорты, шум изгнания, систолические щелчки). Применяя головку без мембраны, врач должен прикладывать ее к головке легко, без нажима.

Некоторые модели фонендоскопов имеют одну универсальную мембрану, которая позволяет выслушивать звуки низкой и высокой частоты.

Основные точки аускультации находятся в области верхушки сердца, слева и справа от грудины на уровне II межреберья и в нижней части левого края грудины (рисунок 3).

Рисунок 3. Основные зоны аускультации сердца

Облегчить процесс аускультации помогает одновременная пальпация пульса на сонной артерии (рисунок 4).

Рисунок 4. Аускультация сердца и пальпация сонной артерии

Шумы, определяемые при пульсации сонной артерии являются систолическими, а в промежутке между пульсациями сонной артерии – диастолическими (механизм возникновения сердечных тонов рассмотрен ниже).

Главное условие для проведения правильной аускультации – полная тишина в помещении. Во время обучения или в случае сложной аускультативной картины следует провести последовательный анализ звуковых явления: I и II тонов, шумов сердца. Опытный специалист аускультативные феномены воспринимает как целостную звуковую мелодию (характерная или типичная мелодия).

Перед проведением аускультации сердца головку стетофонендоскопа нужно согреть в руке (особенно, если выслушивание сердца проводят у детей), таким образом удастся избавить пациента от неприятных ощущений во время прикосновения головки. Женщин с большими молочными железами следует аускультировать в положении лежа на правом боку. Отметим, что подкожно-жировая клетчатка имеет хорошую звукопроводимость. Любые пороки сердца, кроме порока легочного клапана, следует выслушивать при максимальном выдохе пациента.

I тон сердца лучше всего прослушивается в области верхушки, II тон – на основании сердца. Шумы и тоны сердца удобно изображать графически (рисунок 5).

Рисунок 5. Тоны и шумы в сердечном цикле (графическое изображение)

Таким образом, при нормальной функции миокарда возникают звуковые феномены, ономатопоэтика которых напоминает звуки «лаб-дап» (рисунок 5-1). I тон – «лаб» - возникает при закрытии атриовентикулярных клапанов, когда сокращение желудочков резко тормозится из-за наполнения их кровью; II тон – «дап» - обусловлен закрытием полулунных клапанов (сначала аортального, потом легочного: IIA-IIP).

Врач должен внимательно выслушивать II тон сердца, который является ключевым. При вдохе в правые отделы сердца увеличивается венозный приток, что обусловлено так называемым присасывающим (вакуумным) действием грудной клетки. Таким образом период изгнания еще больше задерживается (до 0,08 с), соответственно, и закрытие клапана легочной артерии. Поэтому в нормальном состоянии II тон на вдохе расщепляется (на слух – удлиняется), так как происходит нарушение синхронности закрытия полулунных клапанов.

Физиологическое расщепление II тона лучше всего аускультируется на вдохе во II-III межреберье слева от грудины. Гораздо лучше расщепление II тона аускультируется (на вдохе – более выраженное; на выдохе – менее выраженное) под действием факторов, ингибирующих сокращение правого желудочка – дефект межжелудочковой перегородки, полная блокада правой ножки пучка Гисса, стеноз клапана легочной артерии и др.

Замедление сокращения левого желудочка (обусловленное, например, стенозом устья аорты или блокадой левой ножки пучка Гиса) сопровождается изменением нормальной последовательности компонентов второго тона на обратную – IIP-IIA. То есть, расщепление II тона в этом случае аускультируется на выдохе – парадоксальное расщепление II тона). Дефект межпредсердной перегородки при аускультации определяется как фиксированное расщепление II тона, обусловленное быстрым выравниванием давления в обеих половинах миокарда во время дыхания (рисунок 6).

Рисунок 6. Расщепление II тона сердца (варианты в норме и при патологии)

Физиологическое расщепление II тона имеет акценты легочного или аортального его компонентов, свидетельствующие о повышении давления в большом или малом кругах кровообращения. Данный прием позволяет получить достоверную информацию о состоянии гемодинамики большого и малого кругов кровообращения, которая гораздо достовернее, чем правило: «при повышении давления в МКК II тон становится громче в проекции легочного ствола, а при повышении давления в БКК – в проекции аорты».

Поражение клапанов миокарда характеризуется заменой тонов шумами, выслушиваемыми над клапанами и сопровождающиеся характерной иррадиацией. Например, шумы аорты хорошо проводятся в точку Боткина-Эрба и на сосуды шеи, в зону над правой ключицей (симптом Spodick), а митральные шумы – в левую подмышечную область (при условии развития гипертрофии левого желудочка, и его смещения влево). В случае обнаружения патологических шумов, необходимо определить зону их наилучшей аускультации.

Осмотр и пальпация вен

Врач обращает внимание на пульсацию вен, расширение вен конечностей, грудной клетки, брюшной стенки. Определяется направление тока крови в венах туловища, отмечается наличие болезненностей и уплотнений.

При необходимости врач проводит тест Тренделенбурга – приподнимает ногу лежащего пациента для опорожнения вен, накладывает турникет на область бедра и просят пациента встать. Быстрое наполнение вен ниже уровня турникета является признаком недостаточности перфораторных вен (при варикозной болезни).

Тест Пертеса в начале подразумевает выполнение тех же действий, что и при тесте Тренделенбурга, только после перехода пациента в вертикальное положение, турникет на короткое время ослабляют, а пациента просят несколько раз подняться на носках. Если при этом наполнение вен снижается – это признак хорошей работы мышечной помпы, проходимости вен и функции их клапанов.