Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Алкогольная Болезнь Печени: Диагностика и Лечение. Часть 2

Алкогольная Болезнь ПечениПРОДОЛЖЕНИЕ, НАЧАЛО ЗДЕСЬ: «Алкогольная Болезнь Печени: Диагностика и Лечение. Часть 1»

ДИАГНОСТИКА АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Постановка диагноза «алкогольная болезнь печени» подразумевает комплексное обследование: анамнез (см статью «Опрос Пациента»), клиническое исследование, лабораторная и инструментальная диагностика, в некоторых случаях показано гистологическое исследование.

Нужно отметить, что сбор анамнеза у больных с алкогольной болезнью печения проводится с учетом склонности пациентов к неадекватной оценки своего состояния (эти люди часто скрывают факт злоупотребления алкоголем). На практике принято использовать специальные анкеты, например, анкета «CAGE».

Если опросник «CAGE» демонстрирует положительный результат, рекомендуется провести международный стандартизированный тест «AUDIT» (Alcohol use disorders identification test).

Алгоритм диагностики алкогольной болезни печени

Алгоритм диагностики алкогольной болезни печени

На сегодняшний день существуют прямые диагностические методы употребления алкоголя и непрямые лабораторные маркеры алкогольной болезни печени. Прямые лабораторные маркеры позволяют определять количественное и качественное содержание этанола и продуктов его распада в организме. К наиболее высокоинформативным метаболитам этанола относятся: PEth (фосфатидилэтанол), EtG (этилглюкуронид), EtS (этилсульфат), который обнаруживается в моче и сыворотке крови; этилглюкуронид и FAEE (этиловые эфиры жирных кислот) обнаруживают в волосах. Период детекции этих метаболитов в разных биологических жидкостях варьирует от 8-12 часов до 5-7 суток.

Кроме этого, можно исследовать уровень этанола, метанола, аминотрансфераз, γ-глутамилтрансферазы, этилглюкуронида, этилсульфата, сиаловых кислот, β-гексозаминидазы A, устной пероксидазы, α-амилазы, моноэтиленгликоля, гаптоглобина, кластерина, трансферрина, тяжелых и легких цепей иммуноглобулинов, β-глюкуронидазы в слюне. Однако, на сегодняшний день эти исследования выполняют только в специальных лабораториях.

Прямые маркеры употребления алкоголя, как правило, исследуют при проведении криминалистической экспертизы (в клинической практике их редко используют). Отметим, что прямые маркеры обладают недостаточной диагностической ценностью из-за их короткого периода детекции и отсутствия возможности дифференцировать разовое употребление алкоголя с хроническим злоупотреблением.

Также важно обратить внимание на тот факт, что ни один непрямой лабораторный маркер самостоятельно не дает основания определить алкогольную этиологию патологии печени (основные непрямые лабораторные маркеры алкогольной болезни печени представлены в таблице ниже).

Холестатическая форма алкогольного гепатита характеризуется значительным повышением уровня γ-глутамилтрансферазы, иногда с одновременным повышением уровня щелочной фосфатазы (отметим, что синтез щелочной фосфатазы не стимулируется этанолом). Повышение уровня γ-глутамилтрансферазы с последующим снижением на фоне воздержания от употребления алкоголя обладает диагностической ценностью.

Цирроз печени и тяжелое течение алкогольного гепатита характеризуются повышением уровня биохимических маркеров печеночной недостаточности. При этом могут развиваться гипертриглицеридемия, гипераммониемия, гиперурикемия, тромбоцитопения, электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия) в крови, повышение уровня креатинина, коагулопатия (МНО ≥ 1,5), бывают случаи, когда возникает гипопротеинемия из-за нарушения протеиносинтетической функции печени.

Выраженный воспалительный процесс в печени часто сопровождается лейкемоидными реакциями, нейтрофильным лейкоцитозом (до 15-20 х 10⁹/л), повышением СОЭ (до 40-50 мм/ч). Иммунограмма демонстрирует высокий уровень IgA в крови.

Еще одним новым маркером алкогольной интоксикации является безуглеводистый (карбогидрат-дефицитный, десиализированный) трансферрин (CDT - 2-sialo-фракция углерод дефицитного трансферрина). Повышении уровня CDT в крови отмечается при ежедневном употреблении алкоголя в эквиваленте 50-80 и более этанола в сутки в течение 1-2 недель (давность не более 2-3 недель).

Также нужно уделять внимание показателям синтетической функции печени (уровень холестерина, гаптоглобин, МНО [международное нормализованное отношение], ApoA1 [аполипопротеин А1]) и признаки гиперспленизма (возникают при развитии портальной гипертензии) с помощью определения количества тромбоцитов.

При научно-исследовательской деятельности могут исследоваться морфологические, электрофоретические и вязкоупругие параметры эритроцитов (данный метод исследования не применяют в повседневной практике из-за высоких технологических требований, хотя метод обладает достаточно высокой чувствительностью [88,5%] и специфичностью [92,9%]).

Для диагностики степени фиброза при алкогольной болезни печени используют самостоятельные (отдельные) показатели и комбинированные сывороточные анализы – маркеры фиброза печени. Чувствительность современных анализов для диагностики тяжелых фибротических нарушений печени достигает почти 100%, для выраженных изменений печени – более 80%. Таким образом данные параметры считаются достаточно точными индикаторами степени фиброза.

К простым информативным показателям относятся проколлаген-III-пептид (N-концевой пептид проколлагена III типа PIIINP), коллагены IV, VI, XVI типов, ферменты, участвующие в ремоделировании межклеточного матрикса матриксные металлопротеиназы (MMP) 2-го и 9-го типа, тканевой ингибитор матриксных металлопротеиназ 1-го типа (TIMP-1), ламинин, гликопротеин YKL-40, а также гиалуроновая кислота – активатор фиброгенеза.

Диагностические индексы – комбинация сывороточных тестов, которые используют для диагностики фиброза печени. Высокоинформативными основными диагностическими индексами при алкогольной болезни печени, которые применяют в клинической практике, являются:

• FibroTest^® – α2-макроглобулин, гаптоглобин, ГГТП, АроА1, билирубин, пол, возраст
• FibroSpect^® – α2-макроглобулин, гиалуроновая кислота и TIMP-1
• Hepascore^® – билирубин, ГГТП, гиалуроновая кислота, α2-макроглобулин, возраст, пол
• Fibrometer^® – количество тромбоцитов, протромбиновый индекс, АСТ, гиалуроновая кислота, α2-макроглобулин, мочевина, возраст
• AshTest^® – ГГТП, АЛТ, общий билирубин, α2-макроглобулин, ApoА1, гаптоглобин с уровнем АСТ, возраст, пол
• Индекс PGAA – ПИ, ГГТП, ApoA1 и α2-макроглобулин

Шкалы определения тяжести гепатита и прогноза лечения

Коэффициент Меддрей (mDF, ДМФ)

DF = 4,6 × (ПВбольного – ПВконтроля) + СБ

ПВ – протромбиновое время (секунды); СБ – уровень сывороточного билирубина (мг/дл)

При значении коэффициента > 32 вероятность летального исхода в ближайший месяц 35-50% (при отсутствии адекватного лечения).

Система MELD (Model for End-Stage Liver Disease)

MELD – модель терминальной стадии патологии печени для определения риска смертности в течение 90 дней (разработана для пациентов с показаниями к трансплантации печени).

MELD = 11,2 × ln (МНО) + 9,57 × ln (креатинин, мг/дл) + 3,78 × ln (билирубин, мг/дл) + 6,43

ln — натуральный логарифм

Нижняя граница нормы для каждого показателя – «1», максимальное значение для уровня креатинина – «4». Если больной на гемодиализе, уровень креатинина = 4.

MELD ≥ 18 баллов – неблагоприятный прогноз в ближайшие 3 месяца.

Шкала Глазго (GAHS)

Оценка по шкале Глазго проводится в 1-й или 7-й день госпитализации больного.

Инструментальные методы диагностики алкогольной болезни печени

Наиболее распространенным методом инструментальной диагностики алкогольной болезни печени является ультразвуковое исследование (УЗИ). С помощью УЗИ можно качественно определить наличие стеатоза, цирроза. Однако, этот метод исследования по специфичности уступает другим методикам.

Транзиентная эластометрия может иметь некоторые погрешности при точечном определении плотности ткани печени без оценки состояния паренхимы в целом. Также этот метод неэффективен при ожирении или асците.

Эластография печени сдвиговой волной с эластометрией, компьютерная томография с контрастированием, магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная эластометрия, несмотря на незначительные недостатки, позволяют точно определить изменения печени, включая степень фиброза. Однако эти методы, как правило, не позволяют выяснить этиологию заболевания.

Магнитно-резонансная спектроскопия также является информативным и чувствительным методом инструментальной диагностики. Это воспроизводимое и повторяемое неинвазивное исследование, которое в меньшей степени зависит от подготовки и опыта оператора, не несет лучевой нагрузки, а также позволяет исследовать не только химический состав органа, но и метаболические процессы в этом органе. На сегодняшний день для повседневной медицинской практики есть строгие ограничения, обусловленные материальным и техническим обеспечением магнитно-резонансной спектроскопии (есть вероятность, что этот метод станет распространенным в будущем).

Гистологическое исследование (чувствительность- 91%, специфичность – 97%) позволяет подтвердить наличие поражения печени, определить стадию поражения, а также подтвердить алкогольный генез. Биопсия назначается при четких показаниях и предварительной оценки результатов коагулограммы и общего анализа крови. В случае низкого уровня тромбоцитов в крови и увеличенным значением протромбинового времени вместо чрескожного доступа рекомендуется применять трансъюгулярный доступ. Наиболее типичные морфологические признаки при алкогольной болезни печени представлены в таблице.

Алкогольная Болезнь Печени

Гистологическая структура печени при алкогольной болезни печени (увеличение ×40-200; окраска гематоксилин-эозином)

Также надо учитывать, что процедура биопсии достаточно неприятна, требует специальных условий проведения, а также имеет высокий риск развития осложнений как во время, так и после проведения манипуляций. Отметим, что биопсия способна охватить только 0,2% паренхимы печени, поэтому исследование не информативно в вопросе распределения инфильтратов (однородное или гетерогенное), а оценка гистологической структуры занимает много времени.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

В большинстве случаев алкогольную болезнь печени дифференцируют с неалкогольной жировой болезнью печени. Обе патологии похожи по патогенезу и клиническим признакам, а также их часто объединяют под понятием «жировые болезни печени». В таблице ниже указаны основные дифференциально-диагностические признаки алкогольной болезни печени (АБП) и неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП).

Кроме неалкогольной жировой болезни печени, алкогольную болезнь печени рекомендуется дифференцировать с другими патологиями печени и желчевыводящих путем с применением специальных диагностических средств и методов.

ПРОДОЛЖЕНИЕ ЗДЕСЬ: «Алкогольная Болезнь Печени: Диагностика и Лечение. Часть 3»