О
с
т
а
в
и
т
ь
С
о
о
б
щ
е
н
и
е

Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Алкогольная Болезнь Печени: Диагностика и Лечение. Часть 2

Алкогольная Болезнь ПечениАлкогольная Болезнь ПечениПРОДОЛЖЕНИЕ, НАЧАЛО ЗДЕСЬ: «Алкогольная Болезнь Печени: Диагностика и Лечение. Часть 1»

ДИАГНОСТИКА АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Постановка диагноза «алкогольная болезнь печени» подразумевает комплексное обследование: анамнез (см статью «Опрос Пациента»), клиническое исследование, лабораторная и инструментальная диагностика, в некоторых случаях показано гистологическое исследование.

Нужно отметить, что сбор анамнеза у больных с алкогольной болезнью печения проводится с учетом склонности пациентов к неадекватной оценки своего состояния (эти люди часто скрывают факт злоупотребления алкоголем). На практике принято использовать специальные анкеты, например, анкета «CAGE».

Опросник «CAGE» (Cut, Annoyed, Guilty, Eye-opener)

  1. Чувствуете ли Вы, что необходимо сократить употребление спиртных напитков?
  2. Вас раздражает, когда окружающие критикуют Ваше злоупотребление спиртными напитками?
  3. Чувствуете ли Вы чувство вины после употребления алкоголя?
  4. Трудно ли Вам просыпаться на следующий день после употребления алкоголя?

 

 Чувствительность данного теста – 66%, специфичность – 91,4%. Каждый положительный ответ на вопрос равен 1 баллу.

 2 балла и более – скрытое или явное пристрастие к алкоголю

 

Если опросник «CAGE» демонстрирует положительный результат, рекомендуется провести международный стандартизированный тест «AUDIT» (Alcohol use disorders identification test).

ОПРОСНИК «AUDIT»

Вопросы

Баллы

0

1

2

3

4

 

 1. Как часто Вы употребляете алкоголь?

 

Никогда

 

1 раз в месяц или реже

 

2-4 раза в месяц

 

2-3 раза в неделю

 

4 раза в неделю или чаще

 

 2. Сколько стандартных порций алкогольных напитков Вы употребляете в дни, когда их пьете?

 

1 или 2

 

3 или 4

 

5 или 6

 

7 или 9

 

10 и более

 

 3. Как часто Вы за один раз выпиваете 6 и более порций алкогольных напитков?

 

Никогда

 

 Реже, чем 1 раз в месяц

 

Ежемесячно

 

Еженедельно

 

 Каждый день или почти каждый день

 

 4. Как часто за последний год Вы не могли остановиться в употреблении спиртных напитков?

 

Никогда

 

 Реже, чем 1 раз в месяц

 

Ежемесячно

 

Еженедельно

 

 Каждый день или почти каждый день

 

 5. Как часто за последний год Вы не делали то, что от Вас ожидают?

 

Никогда

 

 Реже, чем 1 раз в месяц

 

Ежемесячно

 

Еженедельно

 

 Каждый день или почти каждый день

 

 6. Как часто за последний год Вам нужно было выпить алкоголь утром, чтобы «прийти в себя» после употребления алкоголя накануне?

 

Никогда

 

 Реже, чем 1 раз в месяц

 

Ежемесячно

 

Еженедельно

 

 Каждый день или почти каждый день

 

 7. Как часто за последний год у Вас было чувство вины после употребления алкоголя?

 

Никогда

 

 Реже, чем 1 раз в месяц

 

Ежемесячно

 

Еженедельно

 

 Каждый день или почти каждый день

 

 8. Как часто за последний год Вы не могли вспомнить, что было накануне вечером, из-за того, что Вы употребляли алкоголь?

 

Никогда

 

 Реже, чем 1 раз в месяц

 

Ежемесячно

 

Еженедельно

 

 Каждый день или почти каждый день

 

 9. Получали ли Вы или кто-нибудь другой травму из-за употребления алкоголя?

 

Нет

 

-

 

Да, но не за последний год

 

-

 

 Да, за последний год

 

 10. Случалось ли, что ваши близкие (родственники или друзья), врачи, коллеги по работе высказывали озабоченность по поводу Вашего злоупотребления алкоголем и советовали ограничить употребление спиртных напитков?

 

Нет

 

-

 

Да, но не за последний год

 

-

 

 Да, за последний год

 

 Продолжительность и время оценки теста «AUDIT», как правило, не занимает более 5 минут. Полученные результаты следует интерпретировать следующим образом:

 8 и более баллов у мужчин, 7 баллов и более у женщин – высокая вероятность вредного или опасного употребления алкоголя (для мужчин чувствительность составляет 77%, специфичность – 76%; для женщин: чувствительность 86%, специфичность – 74%)

 20 баллов и более – высокий риск или наличие алкогольной зависимости, что требует проведения диагностики алкогольной болезни печени (для мужчин чувствительность составляет 84%, специфичность – 76%; для женщин: чувствительность 88%, специфичность – 76%)

 

 

Алгоритм диагностики алкогольной болезни печениАлгоритм диагностики алкогольной болезни печени

Алгоритм диагностики алкогольной болезни печени

На сегодняшний день существуют прямые диагностические методы употребления алкоголя и непрямые лабораторные маркеры алкогольной болезни печени. Прямые лабораторные маркеры позволяют определять количественное и качественное содержание этанола и продуктов его распада в организме. К наиболее высокоинформативным метаболитам этанола относятся: PEth (фосфатидилэтанол), EtG (этилглюкуронид), EtS (этилсульфат), который обнаруживается в моче и сыворотке крови; этилглюкуронид и FAEE (этиловые эфиры жирных кислот) обнаруживают в волосах. Период детекции этих метаболитов в разных биологических жидкостях варьирует от 8-12 часов до 5-7 суток.

Основные прямые лабораторные методы диагностики употребления алкоголя

Показатель

Метод исследования

Чувствительность

Специфичность

 

 1. PEth

 

Жидкостная хроматография с масс-спектрометрией высокого разрешения

 

88-100%

 

48-89%

 

 2. EtG в крови

 

Жидкостная хроматография с масс-спектрометрией высокого разрешения

 

89%

 

99%

 

 3. EtG в моче


Жидкостная хроматография с масс-спектрометрией высокого разрешения

 

89%

 

99%

 

 4. EtG в волосах

 

Твердофазная экстракция

 

75%

 

96%

 

 5. FAEE в волосах

 

Твердофазная экстракция

 

90-97%

 

75-90%

 

 Рассмотрены изолированные отклонения от нормы каждого показателя.

 В данной таблице и далее в тексте представлены средние значения чувствительности и специфичности анализа (см статью «Специфичность и чувствительность анализа»).

 

Кроме этого, можно исследовать уровень этанола, метанола, аминотрансфераз, γ-глутамилтрансферазы, этилглюкуронида, этилсульфата, сиаловых кислот, β-гексозаминидазы A, устной пероксидазы, α-амилазы, моноэтиленгликоля, гаптоглобина, кластерина, трансферрина, тяжелых и легких цепей иммуноглобулинов, β-глюкуронидазы в слюне. Однако, на сегодняшний день эти исследования выполняют только в специальных лабораториях.

Прямые маркеры употребления алкоголя, как правило, исследуют при проведении криминалистической экспертизы (в клинической практике их редко используют). Отметим, что прямые маркеры обладают недостаточной диагностической ценностью из-за их короткого периода детекции и отсутствия возможности дифференцировать разовое употребление алкоголя с хроническим злоупотреблением.

Также важно обратить внимание на тот факт, что ни один непрямой лабораторный маркер самостоятельно не дает основания определить алкогольную этиологию патологии печени (основные непрямые лабораторные маркеры алкогольной болезни печени представлены в таблице ниже).

Основные непрямые лабораторные методы диагностики алкогольной болезни печени

Показатель

Метод исследования

Чувствительность

Специфичность

 

 1. MCV (Макроцитоз)

 

Расчетный показатель (после автоматического подсчета клеток с использованием кондуктометрии и гидродинамической фокусировки)

 

45-48%

 

52-94%

 

 2. Высокий уровень АСТ (Аспартатаминотрансферазы) в крови

 

Кинетический UV-тест (оптимизированный, стандартизированный DGKC) (предел – 85 ед/л)

 

47-68%

 

80-95%

 

 3. Повышение коэффициента де Ритиса (соотношение показателей АСТ/АЛТ)

 

Кинетический UV-тест (оптимизированный, стандартизированный DGKC)

 

35%

 

70%

 

 4. Высокий уровень прямого билирубина в крови

 

Колориметрический метод Ендрашика с диазореагентом

 

60%

 

30%

 

 5. Высокий уровень ГГТП (γ-глутамилтрансферазы) в крови

 

Кинетический (Szasz)

 

49,6%


83,9%

 

 6. Высокий уровень IgA (иммуноглобулина А) в крови

 

Иммунотурбидиметрия (только в стадии фиброза)

 

61%

 

81%

 

 7. Высокий уровень CDT (2-sialo-фракция углерод дефицитного трансферрина) в крови

 

BioRad %CDT

 

63-94%

 

92-98%

 

Холестатическая форма алкогольного гепатита характеризуется значительным повышением уровня γ-глутамилтрансферазы, иногда с одновременным повышением уровня щелочной фосфатазы (отметим, что синтез щелочной фосфатазы не стимулируется этанолом). Повышение уровня γ-глутамилтрансферазы с последующим снижением на фоне воздержания от употребления алкоголя обладает диагностической ценностью.

Цирроз печени и тяжелое течение алкогольного гепатита характеризуются повышением уровня биохимических маркеров печеночной недостаточности. При этом могут развиваться гипертриглицеридемия, гипераммониемия, гиперурикемия, тромбоцитопения, электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия) в крови, повышение уровня креатинина, коагулопатия (МНО ≥ 1,5), бывают случаи, когда возникает гипопротеинемия из-за нарушения протеиносинтетической функции печени.

Выраженный воспалительный процесс в печени часто сопровождается лейкемоидными реакциями, нейтрофильным лейкоцитозом (до 15-20 х 109/л), повышением СОЭ (до 40-50 мм/ч). Иммунограмма демонстрирует высокий уровень IgA в крови.

Еще одним новым маркером алкогольной интоксикации является безуглеводистый (карбогидрат-дефицитный, десиализированный) трансферрин (CDT - 2-sialo-фракция углерод дефицитного трансферрина). Повышении уровня CDT в крови отмечается при ежедневном употреблении алкоголя в эквиваленте 50-80 и более этанола в сутки в течение 1-2 недель (давность не более 2-3 недель).

Также нужно уделять внимание показателям синтетической функции печени (уровень холестерина, гаптоглобин, МНО [международное нормализованное отношение], ApoA1 [аполипопротеин А1]) и признаки гиперспленизма (возникают при развитии портальной гипертензии) с помощью определения количества тромбоцитов.

При научно-исследовательской деятельности могут исследоваться морфологические, электрофоретические и вязкоупругие параметры эритроцитов (данный метод исследования не применяют в повседневной практике из-за высоких технологических требований, хотя метод обладает достаточно высокой чувствительностью [88,5%] и специфичностью [92,9%]).

Для диагностики степени фиброза при алкогольной болезни печени используют самостоятельные (отдельные) показатели и комбинированные сывороточные анализы – маркеры фиброза печени. Чувствительность современных анализов для диагностики тяжелых фибротических нарушений печени достигает почти 100%, для выраженных изменений печени – более 80%. Таким образом данные параметры считаются достаточно точными индикаторами степени фиброза.

К простым информативным показателям относятся проколлаген-III-пептид (N-концевой пептид проколлагена III типа PIIINP), коллагены IV, VI, XVI типов, ферменты, участвующие в ремоделировании межклеточного матрикса матриксные металлопротеиназы (MMP) 2-го и 9-го типа, тканевой ингибитор матриксных металлопротеиназ 1-го типа (TIMP-1), ламинин, гликопротеин YKL-40, а также гиалуроновая кислота – активатор фиброгенеза.

Диагностические индексы – комбинация сывороточных тестов, которые используют для диагностики фиброза печени. Высокоинформативными основными диагностическими индексами при алкогольной болезни печени, которые применяют в клинической практике, являются:

  • FibroTest® – α2-макроглобулин, гаптоглобин, ГГТП, АроА1, билирубин, пол, возраст
  • FibroSpect® – α2-макроглобулин, гиалуроновая кислота и TIMP-1
  • Hepascore® – билирубин, ГГТП, гиалуроновая кислота, α2-макроглобулин, возраст, пол
  • Fibrometer® – количество тромбоцитов, протромбиновый индекс, АСТ, гиалуроновая кислота, α2-макроглобулин, мочевина, возраст
  • AshTest® – ГГТП, АЛТ, общий билирубин, α2-макроглобулин, ApoА1, гаптоглобин с уровнем АСТ, возраст, пол
  • Индекс PGAA – ПИ, ГГТП, ApoA1 и α2-макроглобулин

Шкалы определения тяжести гепатита и прогноза лечения

Коэффициент Меддрей (mDF, ДМФ)

DF = 4,6 × (ПВбольного – ПВконтроля) + СБ

ПВ – протромбиновое время (секунды); СБ – уровень сывороточного билирубина (мг/дл)

При значении коэффициента > 32 вероятность летального исхода в ближайший месяц 35-50% (при отсутствии адекватного лечения).

Система MELD (Model for End-Stage Liver Disease)

MELD – модель терминальной стадии патологии печени для определения риска смертности в течение 90 дней (разработана для пациентов с показаниями к трансплантации печени).

MELD = 11,2 × ln (МНО) + 9,57 × ln (креатинин, мг/дл) + 3,78 × ln (билирубин, мг/дл) + 6,43

ln — натуральный логарифм

Нижняя граница нормы для каждого показателя – «1», максимальное значение для уровня креатинина – «4». Если больной на гемодиализе, уровень креатинина = 4.

MELD ≥ 18 баллов – неблагоприятный прогноз в ближайшие 3 месяца.

Шкала Глазго (GAHS)

Оценка по шкале Глазго проводится в 1-й или 7-й день госпитализации больного.

Шкала Глазго

Показатель

Баллы

 

1

 

2

 

3

 

 1. Возраст

 

< 50

 

≥ 50

 

-

 

 2. Лейкоциты

 

< 15

 

≥ 15

 

-

 

 3. Мочевина (ммоль/л)

 

< 5

 

≥ 5

 

-

 

 4. Протромбиновое время (секунды)

 

< 1,5

 

1,5-2,0

 

≥ 2

 

 5. Билирубин, ммоль/л

 

< 7,3

 

7,3-14,6

 

> 14

 

 ≥ 8 баллов – возможный летальный исход в ближайшее время

 ≥ 9 баллов – выживаемость к 28-му дню составляет 46%, к 84-му дню – 40%

 

Инструментальные методы диагностики алкогольной болезни печени

Наиболее распространенным методом инструментальной диагностики алкогольной болезни печени является ультразвуковое исследование (УЗИ). С помощью УЗИ можно качественно определить наличие стеатоза, цирроза. Однако, этот метод исследования по специфичности уступает другим методикам.

Транзиентная эластометрия может иметь некоторые погрешности при точечном определении плотности ткани печени без оценки состояния паренхимы в целом. Также этот метод неэффективен при ожирении или асците.

Эластография печени сдвиговой волной с эластометрией, компьютерная томография с контрастированием, магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная эластометрия, несмотря на незначительные недостатки, позволяют точно определить изменения печени, включая степень фиброза. Однако эти методы, как правило, не позволяют выяснить этиологию заболевания.

Магнитно-резонансная спектроскопия также является информативным и чувствительным методом инструментальной диагностики. Это воспроизводимое и повторяемое неинвазивное исследование, которое в меньшей степени зависит от подготовки и опыта оператора, не несет лучевой нагрузки, а также позволяет исследовать не только химический состав органа, но и метаболические процессы в этом органе. На сегодняшний день для повседневной медицинской практики есть строгие ограничения, обусловленные материальным и техническим обеспечением магнитно-резонансной спектроскопии (есть вероятность, что этот метод станет распространенным в будущем).

Сравнительная оценка чувствительности и специфичности инструментальных методов диагностики алкогольной болезни печени

Метод

Чувствительность

Специфичность

 

 1. УЗИ (выявление 20-30% стеатоза)

 

85%

 

30%

 

 2. Транзиентная эластометрия

 

86%

 

93%

 

 3. Эластография печени сдвиговой волной с эластометрией

 

95%

 

90%

 

 4. КТ с контрастированием

 

43-95%

 

90%

 

 5. МРТ

 

81%

 

99%

 

 6. Магнитно-резонансная эластометрия

 

85,4%

 

88,4%

 

 7. Магнитно-резонансная спектроскопия

 

98%

 

99%

 

Гистологическое исследование (чувствительность- 91%, специфичность – 97%) позволяет подтвердить наличие поражения печени, определить стадию поражения, а также подтвердить алкогольный генез. Биопсия назначается при четких показаниях и предварительной оценки результатов коагулограммы и общего анализа крови. В случае низкого уровня тромбоцитов в крови и увеличенным значением протромбинового времени вместо чрескожного доступа рекомендуется применять трансъюгулярный доступ. Наиболее типичные морфологические признаки при алкогольной болезни печени представлены в таблице.

Морфологические признаки алкогольной болезни печени

  1. Стеатоз, в основном макровезикулярный, реже – микро-, макровезикулярный (рисунок А)
  2. Поражение гепатоцитов, которое часто описывают как «баллонная дистрофия» (на рисунке А обозначена указателем); некротическая дистрофия и апоптоз гепатоцитов (рисунок А)
  3. Воспаление, характеризующееся образованием полиморфно-клеточным нейтрофильным инфильтратом (указатель на рисунке Б). Воспалительный инфильтрат имеет в основном лобулярную локализацию. Высокая некровоспалительная активность. Наличие гигантских митохондрий и телец Мэллори (рисунок Б)
  4. Лимфоцитарный флебит, перивенулярный (перипортальный) фиброз (указатель на рисунке В), флебосклероз, внутрипеченочный холестаз (рисунок В)
  5. Фиброз разной степени (рисунок В), вплоть до выраженного, с последующим нарушением долькового строения печеночной ткани и развитием цирроза печени (рисунок Г)
  6. При окрашивании по Перлсу отмечается значительное отложение железа

 

Алкогольная Болезнь ПечениАлкогольная Болезнь Печени

Гистологическая структура печени при алкогольной болезни печени (увеличение ×40-200; окраска гематоксилин-эозином)

Также надо учитывать, что процедура биопсии достаточно неприятна, требует специальных условий проведения, а также имеет высокий риск развития осложнений как во время, так и после проведения манипуляций. Отметим, что биопсия способна охватить только 0,2% паренхимы печени, поэтому исследование не информативно в вопросе распределения инфильтратов (однородное или гетерогенное), а оценка гистологической структуры занимает много времени.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

В большинстве случаев алкогольную болезнь печени дифференцируют с неалкогольной жировой болезнью печени. Обе патологии похожи по патогенезу и клиническим признакам, а также их часто объединяют под понятием «жировые болезни печени». В таблице ниже указаны основные дифференциально-диагностические признаки алкогольной болезни печени (АБП) и неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП).

Основные дифференциально-диагностические признаки алкогольной болезни печени (АБП) и неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП)

Признак

АБП

НАЖБП

 

 Употребление алкоголя (в эквиваленте чистого этанола)

 

Мужчины ≥ 60 г в сутки
Женщины ≥ 40 г в сутки

 

Мужчины < 60 г в сутки
Женщины < 40 г в сутки
Или отсутствует

 

 Течение патологии

 

Эпизодические отклонения в результатах анализов крови, плохое самочувствие, желтуха связаны с предшествующим эпизодом злоупотребления алкоголем

 

Медленное развитие или отсутствие развития патологии

 

 Стигмы хронического чрезмерного употребления алкоголя

 

Телеангиоэктазии, ринофима носа, «мраморность» кожных покровов, гиперемический воротничок,  увеличение околоушных желез, Контрактура Дюпюитрена

 

Отсутствуют

 

 Степень увеличения печени

 

Часто значительная

 

Умеренная

 

 Степень повышение уровня трансаминаз

 

Как правило больше, чем в 3 раза

 

Часто в 3 раза и менее

 

 Соотношение активности АСАТ/АЛАТ (коэффициент де Ритиса)

 

Может быть > 1,5 при отсутствии цирроза печени

 

Часто не более 1,5

 

 Повышение уровня ГГТП в крови

 

Более чем в 5-10 раз

 

Часто не более чем в 2 раза

 

 Повышение уровня ЩФ в крови

 

Не характерно

 

Часто не более чем в 3 раза

 

 Уровень IgA в крови

 

Часто высокий

 

Повышение не характерно

 

 Уровень углеводнодефицитного трансферрина в крови

 

Высокий

 

Норма

 

 Увеличение среднего объема эритроцитов (MCV)

 

Возможно

 

Отсутствует

 

Кроме неалкогольной жировой болезни печени, алкогольную болезнь печени рекомендуется дифференцировать с другими патологиями печени и желчевыводящих путем с применением специальных диагностических средств и методов.

Дифференциальная диагностика алкогольной болезни печени с другими патологиями печени и желчевыводящих путей

Патология

Диагностика

 

 1. Механическая обструкция желчевыводящих путей (например, билиарная обструкция, синдром Бадда-Киари, гепатоцеллюлярная карцинома)

 

 УЗИ органов брюшной полости с допплерометрией. По показаниям МРТ, КТ с контрастом

 

 2. Вирусные гепатиты (A, B, C, D, E)

 

 Оценка эпидемиологической ситуации в регионе, показателей маркеров вирусных гепатитов:

 - Гепатит А: аnti-HAV IgM, anti-HAV IgG в крови (см статью «Диагностика Гепатита A»)

 - Гепатит B: HBsAg, HBеAg, Anti-HBc (IgM, total), аnti-HBе, аnti-HBs, HBV-DNA (см статью «Ведение пациента с хроническим гепатитом B»)

 - Гепатит C: аnti-HCV-total, HCV-RNA (см статью «Ведение пациента с гепатитом C»)

 - Гепатиты D и G: аnti-HDV IgM, HDV-RNA; HGV-RNA (см статью «Диагностика и профилактика вирусных гепатитов. Печеночные пробы»)

 - Гепатит E: аnti-HЕV IgM, anti-HAV IgG

 

 3. Аутоиммунные гепатиты

 

 Анализ на специфические маркеры аутоиммунных гепатитов (IgG, ASMA, ANA)

 

 4. Лекарственно-индуцированные гепатиты

 

 Подробный анализ фармакологического анамнеза и оценка гепатотоксичности лекарственных препаратов (см статью «Медикаментозные поражения печени»)

 

 5. Ишемические гепатиты

 

 Наличие у больного гипотонии, массивного кровотечения, септического шока, недавнего употребления кокаина

 

 6. Первичный гемохроматоз

 

 Анализ уровня ферритина в крови (см статью «Эритропоэз: Гемоглобин и Эритроциты. Часть 3»)

 

 7. Болезнь Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия, гепатолентикулярная дегенерация, болезнь Вестфаля-Вильсона)

 

 Анализ на церулоплазмин в крови, исследование экскреции меди с мочой

 

 8. Дефицит α1-антитрипсина (А1АТ)

 

 Анализ на содержание А1АТ в крови

 

ПРОДОЛЖЕНИЕ ЗДЕСЬ: «Алкогольная Болезнь Печени: Диагностика и Лечение. Часть 3»

 

Похожие новости

Комменатрии к новости

Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.

Написать свой комментарий: