Специалистам / Практика / Практика (статья)

Алкогольная Болезнь Печени: Диагностика и Лечение. Часть 3

Алкогольная Болезнь ПечениЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

ПРОДОЛЖЕНИЕ, НАЧАЛО ЗДЕСЬ: «Алкогольная Болезнь Печени: Диагностика и Лечение. Часть 1»

Главное и обязательное условие при лечении алкогольной болезни печени – полное прекращение употребления алкоголя (без этого прогрессирование патологии избежать практически невозможно)! Часто при отказе от употребления алкоголя отмечается обратное развитие патологических изменений в печени. При необходимости больного можно направить на программу социальной реабилитации алкоголиков.

Больных с алкогольной зависимостью следует лечить совместно с наркологами.

Алгоритм лечения алкогольной болезни печени

Алгоритм лечения алкогольной болезни печени

Диета

Одной из главных проблем пациентов с алкогольной болезнью печени является нарушение питания и дефицит питательных компонентов в организме, который наблюдается у большинства лиц, злоупотребляющих алкоголем. Эта картина может значительно ухудшить течение и прогноз заболевания.

Учитывая дефицит питания у лиц, злоупотребляющих алкоголем, важным компонентом терапии является адекватное поступление питательных компонентов в организм. Рацион питания должен быть калорийным (не менее 2000 ккал в сутки) и включать достаточное количество витаминов (как в составе продуктов, так и мультивитаминных препаратов (например, SOLGAR Multi II). Из рациона питания нужно исключить тугоплавкие жиры (трансжиры) и легкоусваиваемые (простые, быстрые) углеводы. Дневной рацион должен включать достаточное количество белка из расчета не менее 1-1,5 грамма на 1 кг идеальной массы тела. Рекомендуется включать в рацион липотропные продукты, которые способствуют оттоку желчи (например, изделия из творога, гречневая и овсяная крупы, нежирные сорта рыбы).

В случае отсутствия аппетита (анорексии) следует применять энтеральное зондовое или парентеральное питание. При легкой и среднетяжелой форме алкогольной болезни печени определенный эффект может быть получен с помощью анаболических стероидов.

Нужно отметить, что использование разных лекарственных препаратов при лечении алкогольной болезни печени по сей день вызывает споры среди специалистов. Учитывая патогенез заболевания, основным терапевтическим направлением является влияние на гипериммунный ответ, оксидативный (окислительный) стресс, уровень цитокинов и восстановление глутатиона.

Глюкокортикостероиды

При тяжелом течении алкогольной болезни печени в стадии алкогольного гепатита показано назначение глюкокортикостероидов. Для определения показаний к назначению глюкокортикостероидов принято использовать показатели интенсивности цитолитических процессов и уровень трансаминаз в крови (превышение нормы в 10 раз и более).

Глюкокортикостероиды – препараты выбора при коррекции гипериммунного ответа, несмотря на то, что их применение при алкогольном гепатите до сих пор обсуждается. При алкогольном гепатите назначение глюкокортикостероидов обусловлено, прежде всего, их блокирующим действием на цитотоксические и воспалительные механизмы развития патологии. То есть, глюкокортикостероиды снижают количество циркулирующих воспалительных цитокинов (например, фактор некроза опухоли-α) и способствуют гистологическому улучшению в короткие сроки.

В качестве стероидной терапии алкогольной болезни печени препаратами выбора является Преднизолон, который рекомендовано назначать индивидуально в минимально-эффективной дозировке (средняя суточная доза – 40-60 мг в течение 28 дней).

Оценка ответа больного на лечение глюкокортикостероидами проводится с помощью индекса Лилль (Lille model):

R = 3,19–0,101 × возраст + 0,147 × А0 + 0,0165 × (СБ1 – СБ7) – 0,206 × ПН – 0,0065 × СБ0 – 0,0096 × МНО

А0 — альбумин в день 0 (г/л);
СБ0, СБ1, СБ7 — сывороточный билирубин в 0, 1-й и 7-й дни соответственно;
ПН — коэффициент, связанный с наличием или отсутствием почечной недостаточности: при уровне сывороточного креатинина ниже 115 мкмоль/л (1,3 мг/дл) или клиренсе креатинина менее 40 мл/мин ПН=0 (почечная недостаточность отсутствует); при превышении указанных выше показателей диагностируют почечную недостаточность (коэффициент ПН=1)

Интерпретация результатов индекса Лилль:
R ≤ 0,16 — полный ответ;
R = 0,16-0,56 — частичный ответ на терапию;
R ≥ 0,56 — отсутствие ответа

Значение индекса Лилль:

R ≥ 0,45 – вероятность 6-месячного выживания составляет, в среднем, 25%
R < 0,45 – вероятность 6-месячного выживания 85%

Если на 7-й день терапии индекс Лилль ≥ 0,45, следует прекратить прием глюкокортикостероидов и назначить Пентоксифиллин.

Пентоксифиллин– неселективный ингибитор фосфодиэстеразы, снижает выделение цитокинов, повышает внутриклеточный уровень циклического аденозинмонофосфата, ингибирует активность нейтрофилов, угнетает пролиферацию лимфоцитов и моноцитов. В качестве патогенетической терапии Пентоксифиллин назначают с целью снижения синтеза фактора некроза опухоли-α в дозировке 400 мг в 3 приема (перорально, длительно).

N-ацетилцистеин в комбинации с глюкокорикостероидами способствует улучшению краткосрочной выживаемости больных с тяжелым течением алкогольного гепатита, по сравнению с монотерапией глюкокортикостероидами.

Урсодезоксихолевая кислота, по мнению некоторых специалистов, способствует улучшению клинико-биохимических и гистологических показателей при алкогольной болезни печени. Этот эффект, скорее всего, обусловлен не только антихолестатическим эффектом препарата, но и ингибированием образования провоспалительных цитокинов. Несомненно, Урсодезоксихолевая кислота показана больным с холестатическим вариантом острого алкогольного гепатита. Кроме этого, есть данные о выраженном иммуномодулирующем эффекте Урсодезоксихолевой кислоты, а также об усилении антиоксидантной защиты и снижения уровня перекисного окисления липидов у пациентов с алкогольным гепатитом. Исследования продемонстрировали протективное действие препарата на мембраны гепатоцитов: на фоне лечения наблюдалось улучшение клинического течения патологии (уменьшение кожного зуда, снижение проявления астенического синдрома), нормализация показателей цитолиза (АСТ, АЛТ), улучшение показателей гистологической картины печени (регрессия признаков жирового гепатоза, снижение внутрипеченочного холестаза). Урсодезоксихолевую кислоту назначают по 10 мг/кг/сут (средняя дозировака – 500-750 мг в день или 2-3 капсулы).

На сегодняшний день не существует единого мнения о схеме назначения Урсодезоксихолевой кислоты при разных стадиях алкогольной болезни печени. Например, при алкогольном стеатозе назначают однократный прием препарата в дозировке 10 мг/кг в сутки на протяжение 90 дней, а при хроническом алкогольном гепатите (особенно при сопутствующем внутрипеченочном холестазе) рекомендуют 3-кратный прием (суточная доза – 15 мг/кг) в течение 6 месяцев. Если у больного наблюдаются аутоиммунные и фиброзные изменения в печени, назначают 3-кратный прием суточной дозы (15 мг/кг) в течение 3-6 месяцев, после чего возможен переход на поддерживающую дозу препарата – 10 мг/кг (однократный прием) в течение до 12 месяцев.

Метадоксин (метадоксил, пиридоксин L-2 пирролидон 5-карбоксилат) – гепатопротектор, действие которого обусловлено мембраностабилизирующим эффектом за счет восстановления баланса (соотношения) ненасыщенных и насыщенных свободных жирных кислот, что способствует повышению устойчивости клеток печени к действию перекисного окисления липидов, возникающее под влиянием разных токсинов. Метадоксин препятствует накоплению триглицеридов в клетках печени, а также ингибирует синтез фибронектина и коллагена, благодаря чему процесс развития цирроза печени замедляется.

Метадоксин снижает проявления соматических и психических нарушений похмельного синдрома, сокращает срок купирования абстинентного синдрома, а также оказывает дезинтоксикационный эффект за счет индукции печеночных ферментов (ацетальдегиддегидрогеназы и алкогольдегидрогеназы), которые принимают участие в метаболизме этанола. Таким образом активируется процесс выведения этанола и ацетальдегида из организма.

Действие препарата вызывает активацию холинергической и ГАМК-ергической нейротрансмиттерных систем, улучшает когнитивную функцию (мышление, короткая память), предупреждает развитие двигательного возбуждения, которое может вызывать этанол. Метадоксин обладает неспецифическим антидепрессивным и анксиолитическим действием, снижает влечение к употреблению алкоголя.

Лечение Метадоксином начинают с внутривенного введения 600-1200 мг (1 раз в день) в течение до 4-х недель, затем пациента переводят на пероральный прием – по 1000-1500 мг в день в течение до 3-х месяцев.

Адеметионин (Adamethioninum; Гептрал, Гептор) – антиоксидант, оказывает дезинтоксикационный эффект, способствует регенерации ткани печени и препятствует развитию фиброза. Препарат назначают при алкогольных поражениях печени. Важным достоинством Адеметионина является антидепрессивный эффект, поскольку практически каждый пациент, злоупотребляющий алкоголем, страдает от разного рода психически-эмоциональных расстройств.

Назначение Адеметионина при алкогольной болезни печени способствует общему улучшению самочувствия пациента, оказывает антидепрессивный эффект, позволяет купировать абстинентный синдром, снижает уровень ГГТА, активность трансаминаз и уровень билирубина в крови (при высоком уровне щелочной фосфотазы препарат малоэффективен), уменьшает зуд кожи, а также способствует повышению показателя выживаемости пациентов с алкогольным циррозом печени. В начале лечения препарат назначают внутривенно или внутримышечно по 400-800 мг (5-10 мл) в течение 10-14 дней, потом по 400-800 мг (1-2 таблетки) 2 раза в день в течение 2 месяцев.  

Адеметионин не рекомендуется назначать при азотемии (высоком уровне азотистых продуктов обмена в крови)!

Эссенциальные фосфолипиды обладают разным механизмом действия: восстановление структуры клеточных мембран, улучшают молекулярный транспорт, деление и дифференцировку клеток, стимуляцию активности разных ферментных систем, антифибротический и антиоксидантный эффекты. Применение эссенциальных фосфолипидов позволяет ускорить купирование диспепсического синдрома и «синдрома правого подреберья», снизить уровень ГГТП и активность трансаминаз, нормализовать размеры печени.

Препараты расторопши (Силимарин, Карсил) подавляют перекисное окисление липидов, что позволяет предупредить поражение клеточных мембран. В поврежденных клетках печени препарат индуцирует синтез фосфолипидов и протеинов, обеспечивающих стабилизацию клеточных мембран и снижает их проницаемость.

Некоторые препараты, например, Гепабене, помимо силимарина (действующего вещества), содержат алкалоид дымянки аптечной – фумария. Фумария улучшает процесс образования желчи и ее отток, обладает спазмолитическим действием на сфинктер Одди. Силимарин и Фумарин в комбинации оказывают комплексное лечебное влияние при алкогольной болезни печени и патологии желчевыводящих путей.

Нужно отметить, что, в случае развития цирроза печени, нужно уделять должное внимание профилактике и лечению его осложнений – асцит, печеночная энцефалопатия, кровотечение из варикозных вен пищевода и др).

Трансплантация печени

В случае развития терминальных стадий поражения печени (в том числе при алкогольной болезни печени) единственным эффективным методом лечения является трансплантация печени. Гепатит C при терминальной стадии алкогольной болезни печени принципиально не влияет на показатель выживаемости посте пересадки органа. Для выполнения трансплантации важным условием является абстиненция как минимум в течение 6 месяцев (однако, последние данные указывают на отсутствие достоверной разницы по выживаемости в посттрансплантационном периоде между больными, которые продолжали и прекратили употреблять алкоголь). Есть данные, указывающие, что примерно 10-80% больных, перенесших трансплантацию печени, возвращаются к употреблению алкоголя (в меньших дозах).

Прогноз лечения алкогольной болезни печени

При алкогольной болезни печени прогностическое значение имеет преимущественно скорость возникновения и прогрессирования цирроза печени (кроме случаев тяжело острого алкогольного гепатита).

Алкогольный цирроз печения часто развивается медленно, поэтому обладает более лучшим прогнозом, чем при циррозах с другой этиологией. Например, у лиц, употребляющих ежедневно алкоголь в дозе, эквивалентной 160 г этанола, цирроз печени формируется примерно через 21 год. Также на прогноз заболевания очень сильно влияет прекращение или продолжение употребления алкоголя после постановки диагноза «алкогольная болезнь печени».

Внутрипеченочный холестаз и перивенулярный фиброз являются неблагоприятными прогностическими гистологическими признаками. Самым неблагоприятный прогноз при остром алкогольном гепатите, который развивается на фоне цирроза печени (показатель летальности в таких случаях достигает 50%). Гепатиты B и C также значительно повышают показатель смертности при алкогольной болезни печени (в том числе из-за более высокого риска развития рака печени).

Жировая дистрофия печени на выживаемость больных с алкогольной болезнью печени не влияет, но в случае продолжения употребления алкоголя есть высокий риск прогрессирования патологии и развития осложнений.