Медицина / Патология / Патология (статья)

Алкогольная Болезнь Печени: Диагностика и Лечение. Часть 1

Алкогольная Болезнь ПечениАлкогольная болезнь печени является клинико-морфологическим понятием, которое включает несколько вариантов поражения паренхимы печени, обусловленное злоупотреблением алкоголем – начиная от стеатоза (см статью «Стеатогепатоз. Как с ним бороться») до алкогольного стеатогепатита. При этом у больного развиваются последовательные стадии: фиброз, цирроз печени и рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома).

В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10), различают:

• K70,0 – Алкогольная жировая дистрофия печени [стеатоз]
• K70,1 – Алкогольный гепатит
• K70,2 – Алкогольный фиброз и склероз печени
• K70,3 – Алкогольный цирроз печени
• K70,4 – Алкогольная печёночная недостаточность
• K70,9 – Алкогольная болезнь печени неуточненная

Этиология алкогольной болезни печени

Очевидно, что алкогольная болезнь печени, включая ее финальную стадию – алкогольный цирроз печени, – обусловлена злоупотреблением алкоголем.

В рекомендациях ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) употребление алкоголя условно делят на такие модели, как «опасная», «вредная», «эпизодическое потребление в больших количествах» и «алкогольная зависимость».

Опасное употребление алкоголя – модель (или уровень) употребления алкогольных напитков, при которой повышается риск повреждения при условии сохранения имеющегося режима употребления алкоголя. То есть, употребление более одной стандартной дневной дозы алкоголя в день повышает вероятность нарушения здоровья человека.

Безопасной дозы алкоголя не существует!!!

Отметим, что стандартная порция (единица) алкоголя – это 10 г чистого спирта (200 г 3-5% напитка [пива], 100 г 9-11% напитка [вина], 25 г 40% напитка [водки]).

Вредное потребление алкоголя причиняет вред здоровью человека, причем не только физический, но и психический. Такие пациенты могут даже не подозревать наличие болезни (на ранних стадиях алкогольной болезни печени бессимптомная картина отмечается довольно часто). Не существует четкой определенной дозы алкоголя, которая обязательно нанесет вред организму.

Принято считать, что гепатотоксичность может вызывать употребление алкогольных напитков, эквивалентное 40-80 г этилового спирта в сутки у мужчин и 20 г – у женщин.

Эпизодическое употребление алкоголя в больших количествах – более 60 г чистого спирта в сутки.

Алкогольная зависимость – модель употребления алкоголя, при которой алкогольная болезнь печени диагностируется почти в 100% случаев.

Основные факторы развития алкогольной болезни печени

• Пол. Женский организм более восприимчив к токсическому действию алкоголя, что в какой-то степени обусловлено меньшей активностью алкогольдегидрогеназы (катализатор окисления спиртов), которая способствует метаболизму этанола в печени. Кроме этого, есть данные о функции эстроген-связанных рецепторов (транскрипционные регуляторы печеночных CB1 рецепторов), которые регулируют алкоголь-индуцированный окислительный стресс и влияют на печеночную травму в результате индукции микросомальной монооксигеназы CYP2E1.
• Генетический полиморфизм ферментов, метаболизирующих этанол. У людей с низкой активностью ацетальдегиддегидрогеназы и повышенной активностью алкогольдегидрогеназы высокий риск развития алкогольной болезни печени.
• Питание. Употребление этанола вызывает нарушение абсорбции в кишечнике и накопление питательных компонентов, а также, за счет собственной высокой калорийности, приводит к нарушению аппетита. В результате, дефицит питания способствует прогрессированию алкогольной болезни печени. Также нужно отметить, что полноценное питание не способно предотвратить алкогольное поражение печени.
• Гепатотропная вирусная инфекция. У многих пациентов, злоупотребляющих алкоголем, диагностируется гепатит B или C (см статью «Диагностика гепатитов: обзор данных»). Вирусные патологии печени способствуют прогрессированию повреждения печени.
• Высокая токсичность ксенобиотиков. Злоупотребление алкоголем повышает гепатотоксический эффект нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофена, парацетамола, ацетилсалициловой кислоты, индометацина), антибактериальных препаратов (например, тетрациклинового ряда), антидепрессантов, анестетиков, психртропных, противосудорожных препаратов, стероидов, эстрогенов, метотрексата, тамоксифена.

Эпидемиология алкогольной болезни печени

Злоупотребление алкоголем – один из основных факторов риска тяжелых патологий во всем мире, на долю которых приходится около 10% летальных случаев среди населения в возрасте от 15 до 50 лет, а также последствий для здоровья в будущем. Согласно данным некоторых исследований, в развивающихся странах каждый второй имеет проблемы со злоупотреблением алкоголем и подвержен риску развития алкогольного поражения внутренних органов (алкогольных висцеропатий).

Алкогольная болезнь печени возникает у 60-100% лиц, злоупотребляющих алкоголем и почти у 100% лиц, страдающих алкоголизмом.

Патогенез алкогольной болезни печени

Влияние этанола на печень принято разделять на два типа: прямое и косвенное.

Прямое гепатотоксическое действие этанола

Этанол представляет собой слабый поляризованный растворитель, который способен разрушать мембраны митохондрий клеток печени и гепатоцитов в целом. Нарушение целостности мембран митохондрий является основным фактором, обуславливающий развитие жировой дистрофии печени, поскольку поврежденные митохондрии не способны метаболизировать триглицериды. Критическое влияние на клеточную стенку гепатоцитов вызывает повышение проницаемости мембран, в результате чего нарушается трансмембранный транспорт, функция клеточных рецепторов и мембраносвязанных ферментов. В итоге происходит гибель (некроз) клеток печени.

Косвенное гепатотоксическое действие этанола

Попадая в печень из этанола, под действием алкогольдегидрогеназы и микросомальной этанолокислительной системы, образуется ацетальдегид (уксусный альдегид, этаналь, метилформальдегид), который обладает выраженным гепатотоксическим свойством. Ацетальдегид, накапливаясь в гепатоцитах, вызывает усиление перекисного окисления липидов. В результате перекисного окисления липидов образуется ряд веществ, которые вызывают ряд следующих нарушений:

• Нарушение функции электронно-транспортной митохондриальной связи, в результате чего развивается гипоксия и активируются фибробласты (активация фибробластов стимулирует синтез коллагена, что, в свою очередь, приводит к развитию фиброза)
• Потенцирование непосредственного влияния этанола на фосфолипиды мембран гепатоцитов, цитокиногенез (ФНО-α, TNF-β, ИЛ-1, ИЛ-6), угнетение репарация ДНК (возникает апоптоз), активация компонентов комплемента, что приводит к развитию воспалительной реакции печени
• Нарушение продукции НАДФН, снижение уровня глутатиона и редокс-потенциала клетки, усиление окислительного поражения ткани

Также нужно отметить, что ацетальдегид образует комплексы с цитохромами и протеинами клеточных мембран гепатоцитов. Именно эти комплексы являются неоантигенами, которые индуцируют аутоиммунные реакции.

Клиническая картина алкогольной болезни печени

Клинические признаки алкогольной болезни печени довольно вариабельна – от полного отсутствия симптомов до классических признаков тяжелых форм патологии печени, сопровождающихся симптомами портальной гипертензии и печеночной недостаточности. Многие больные жалуются на слабость, нарушения (снижение или отсутствие) аппетита, тошноту, рвоту, нарушения сна и бодрствования, повышение температуры тела, снижение либидо и др.

При алкогольной болезни печени отсутствуют патогномоничные физикальные признаки. Во время объективного осмотра пациента нужно обратить внимание на «алкогольные стигмы»:

• Одутловатость лица
• Расширение сосудов носа и склер
• Увеличение околоушных слюнных желез
• Ринофима носа
• Атрофия мышц плечевого пояса
• Выраженные сосудистые звездочки
• Гинекомастия
• Контрактура Дюпюитрена
• Тремор пальцев рук
• Атрофия яичек
• Чувствительная гепатомегалия
• «Мраморная» кожа
• Усиленное потоотделение
• Раздражительность

Кроме алкогольных стигм могут отмечаться другие, менее специфичные физикальные признаки хронического злоупотребления алкоголем, которые объединены в так называемую сетку LeGo (см таблицу).

Нельзя только по физикальным признакам дифференцировать алкогольную болезнь печени с другими формами гепатопатологии

Классификация алкогольной болезни печени

Алкогольная болезнь печени имеет три клинические формы:

• Стеатоз
• Острый и хронический гепатит
• Цирроз печени

Алкогольный стеатоз печени

Эта клиническая форма наблюдается примерно у 60-90% пациентов с алкогольной болезнью печени. Часто эта форма имеет бессимптомное течение (обнаруживается случайно при обследовании). В некоторых случаях пациенты жалуются на анорексию, тошноту, дискомфорт и/или тупую боль в животе или правом подреберье. Пальпация (см статью «Физикальная диагностика гепатобилиарной системы (ВИДЕО)») позволяет определить увеличение печени (поверхность гладкая, края закруглены). Биохимические показатели лабораторных анализов крови без значительных отклонений (см статью «Функциональные печеночные пробы»), ультразвуковое исследование печени характеризуется гиперэхогенной структурой паренхимы печени. Бывают случаи, когда диагноз нужно подтверждать с помощью гистологического исследования.

К разновидностям алкогольного стеатоза печени относятся синдром Циве, характеризующийся значительным нарушением липидного спектра (гиперфосфолипидемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия), высоким уровнем билирубина и гемолизом крови, обусловленного снижением резистентности эритроцитов из-за дефицита витамина E.

Острый и хронический алкогольный гепатит

Данная форма наблюдается в 20-30% случаев алкогольной болезни печени.

Острый алкогольный гепатит

Острый алкогольный гепатит имеет следующие формы:

• Латентная. Не имеет самостоятельной клинической картины. Диагноз ставится на основании показателей лабораторных анализов: высокий уровень трансаминаз и гистологического исследования
• Желтушная. Является наиболее распространенной формой, которая характеризуется развитием желтухи (в этом случае желтуха, как правило, не сопровождается кожным зудом), сильной слабостью, анорексией, тошнотой, рвотой, тупой болью в правом подреберье, похудением, диареей. Примерно в 50% случаев отмечается постоянная или ремиттирующая лихорадка (часто достигает фебрильных показателей). При пальпации отмечается увеличение печени, которая уплотнена, болезненная, с гладкой поверхностью. Кроме этого, у больных часто возникают сопутствующие бактериальные патологии, например, спонтанный бактериальный перитонит, септицемия, мочевая инфекция
• Холестатическая. Возникает у 5-13% больных. При этой форме возникает желтуха, сильный зуд кожи, потемнение мочи, обесцвечивание кала. Если у больного повышается температура тела и есть боль в правом подреберье, необходимо провести дифференциальную диагностику с острым холангитом
• Фульминантная.  Фульминантный гепатит характеризуется острым началом – быстрое развитие клинической картины, характеризующейся желтухой, геморрагическим синдромом, печеночной энцефалопатией и почечной недостаточностью. Часто больные умирают в состоянии печеночной комы. Помимо печеночной недостаточности, причиной смерти больного могут быть гипогликемия и жировая эмболия легких

Важно отметить, что острый алкогольный гепатит часто развивается после тяжелого запоя у пациентов с уже имеющимся циррозом печени. При этом наблюдается суммирование симптомов, а прогноз заболевания сильно ухудшается.

Хронический алкогольный гепатит

Диагностика этой клинической формы алкогольной болезни печени показана пациентам с менее выраженным иммуновоспалительным и цитолитическим синдромом, а также в случаях наличия гистологических признаков гепатита на фоне отсутствия признаков цирротической трансформации.

Цирроз печени

Алкогольный цирроз печени развивается менее чем у 10% больных алкогольной болезнью печени. При этом отмечается типичная клиническая и биохимическая картина печеночной недостаточности и портальной гипертензии. Цирроз при алкогольной болезни печени может развиваться на фоне отсутствия стадии выраженного воспалительного процесса (много случаев, когда диагноз ставится при возникновении симптомов декомпенсации. На ранних стадиях отмечается устойчивый и усиливающийся диспепсический синдром. Объективное обследование демонстрирует выраженную гепатомегалию, умеренное увеличение селезенки (см статью «Учебное видео: Осмотр живота»), телеангиэктазии, гинекомастия. Печень бугристая, часто возникает асцит. Энцефалопатия может быть смешанной. Мультиорганное поражение, характерное при хронической интоксикации этанолом, помогает установить правильный диагноз.

Тяжесть цирроза печения принято оценивать по шкале Чайлда-Пью.

ПРОДОЛЖЕНИЕ ЗДЕСЬ: «Алкогольная Болезнь Печени: Диагностика и Лечение. Часть 2»