Специалистам / Практика / Практика (статья)

Военно-полевая хирургия: Ранения конечностей. Часть 1

Ранения конечностейВ наши дни боевые ранения конечностей редко бывают смертельными, при этом они являются основным источником смертности и заболеваемости. Такие ранения составляют основную хирургическую нагрузку на медицинские учреждения, где оказывают помощь раненым. В условиях ограниченных ресурсов очень трудно сохранить конечность, в отличие от ранней ампутации.

Основой хирургического лечения ранений конечностей являются иссечение ран («Военно-полевая хирургия: лечение ранений») и отсроченное первичное закрытие ран («ВПХ: Первично-отсроченное закрытие раны, пересадка кожи»), также часто выполняют фасциотомию.

В случае переломов проводят простую первичную фиксацию с помощью лонгет, вытяжения или гипса.

Военно-полевые хирурги, работающие в ситуациях вооруженных конфликтов, должны знать все основные приемы лечения ран и переломов.

Лечение полученных на войне ранений конечностей — как никаких других систем организма — требует от хирурга, работающего с ограниченными ресурсами, изменить свои профессиональные установки. Это порой дается нелегко, особенно для квалифицированных хирургов-ортопедов.

Ограниченные ресурсы — это, как правило, означает, что «в операционных сомнительной стерильности и в отсутствие соответствующего оборудования и квалифицированного персонала невозможно проводить хирургическое лечение переломов… во многих лечебных учреждениях». Такое положение дел нередко усугубляется тем, что врачи из стран с низкими уровнями доходов не получают нужных знаний в самых современных клиниках богатых стран мира, где «о консервативных методах лечения переломов лишь изредка упоминается» в стандартных учебниках. В результате этого зачастую «врачи применяют либо процедуры, которые плохо отвечают местным условиям, либо такие, о которых они плохо осведомлены и которые они не умеют выполнять» (Мuseru L. M., Mcharo CN. The dilemma of fracture treatment in developing countries. Int Orthop 2002; 26: 324—327).

В данной статье рассмотрен вопрос, как хирурги общего профиля должны лечить пациентов с полученными на войне ранами конечностей, используя в основном консервативные технологии и приемы. Цель статьи – предоставить практические рекомендации хирургу, независимо от того, получил ли он или не получил специальную подготовку в области хирургии ортопедической травмы. Поскольку ранения конечностей очень распространены во время вооруженных конфликтов, все хирурги должны знать основные положения лечения переломов.

БАЛЛИСТИКА РАНЕНИЙ

Именно в конечностях можно встретить все классические механизмы баллистики ранений, описанные в статье «Боевые ранения: баллистика». Особые факторы баллистики, поражающие кости, кровеносные сосуды и нервы, рассмотрены в отдельных статьях.

Наиболее часто встречающимся в современной войне средством нанесения ранения являются осколки, чья неаэродинамическая и неправильная форма ведет к баллистической нестабильности, сопровождаемой ранней передачей кинетической энергии. Все осколочные раны имеют одну и ту же баллистическую характеристику: конус разрушения тканей, причем самое интенсивное разрушение происходит у поверхности.

Первичные взрывные волны продуцируют перенос кинетической энергии значительного объема, которая может вырывать мягкие ткани и вскрывать фасциальные плоскости, что ведет к сильному загрязнению раны осколками и другим инородным материалом. Рана представляет собой смесь слабо васкуляризированных отечных тканей и инородных загрязнений. Существенными здесь является инфицирование и синдром межфасциального пространства. Эти факторы более опасны, чем причиненные проникновением осколков за пределами действия первичного фактора взрыва. Клинический осмотр, выявляющий наличие гематомы и отека, дает возможность хирургу обнаружить различие между раной, причиненной высокоэнергетическим осколком, и простой раной от низкоэнергетического осколка.

Изувеченные конечности и травматические ампутации на войне почти всегда являются результатом действия первичного фактора взрыва (см статью «Военно-полевая хирургия: Ранения при взрыве»). Противопехотные мины причиняют особый тип травм от близко произошедшего взрыва (см статью «Военно-полевая хирургия: Ранения противопехотными минами»).

Пули оставляют раны самых разных конфигураций. Каждый тип пули обладает своей индивидуальной ранящей характеристикой, которая зависит также от скорости пули в точке попадания. Пуля в сплошной металлической оболочке в момент попадания должна иметь скорость  не менее 600 м/с, чтобы кувыркаться в тканях и образовать временную полость значительного размера. Размер и конфигурация повреждения в существенной мере зависят от наличия выходного отверстия и от того, на какой стадии образования раневого канала произошел выход пули.

Большое разнообразие ранящих снарядов, их скоростей в момент удара и воздействий ударной волны означает, что в данной статье можно описать только общие характеристики баллистики ранений. Остаточная раневая полость, которую действительно видит хирург, может быть самой разной конфигурации (мелкоточечного типа, сигарообразной, конической или бутылкообразной), а повреждение может быть более или менее обширным.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Как и при всех эпидемиологических исследованиях по военно-полевой хирургии, всякий раз возникает проблема терминологии, когда мы имеем дело с ранами на конечностях, с множественными ранениями, ранениями конечностей и мягких тканей — употребляются все эти термины. Полные наименования анатомических областей и описательные патологические категории не стандартизированы, хотя в хирургической литературе предпринимались такие попытки (см статью «Этиология и локализация боевых ранений»).

Любое исследование, относящееся к ранениям конечностей или к костному поясу нижних конечностей, может быть описано в терминах поврежденных анатомических структур, например, как типы ST, F, V и VF по балльной оценке ран, принятой в Красном Кресте (см статью «Классификация и оценка ранений от МККК»).

Смертность

Когда-то открытые переломы и обширные военные ранения мягких тканей вели к высокой смертности от сепсиса. В прошлом ампутация считалась предпочтительным методом лечения военных ранений с переломами. Но времена изменились – гангрена, столбняк и инвазивная гемолитическая стрептококковая инфекция не представляют сегодня такой опасности, какой они когда-то были, несмотря на то, что они все еще встречаются у пациентов с запущенными и неправильно обработанными ранами (см статью «Военно-полевая хирургия: Осложненные раны»).

Исследования показывают, что при минимальной первой помощи, жидкостной реанимации и антибактериальной терапии, и даже без хирургического вмешательства, во многих случаях можно предотвратить летальный исход, хотя вероятность развития инвалидности у таких пациентов остается высокой. Считается, что до 40-50% относительно небольших ран мягких тканей и костей можно надежно лечить, применяя лишь подходящие меры первой помощи, что снизит нагрузку на больничную систему и позволит экономить дефицитные ресурсы и время хирургов.

В современных вооруженных конфликтах кровотечение из периферических сосудов является основной причиной смертей при ранениях конечностей, хотя с ним также можно бороться методами первой помощи. Тем не менее в условиях недостаточных ресурсов и когда первая помощь отсутствует, а эвакуация сложна и занимает много времени, инфекция все еще приводит к смертельным случаям.

Частота ранений конечностей

Ранения конечностей составляют 50—75% от ранений пациентов, принимаемых в больницы во время вооруженных конфликтов. Этот процент увеличивается в тех случаях, когда солдаты одеты в СИБЗ (средства индивидуальной бронезащиты), когда широко используются противопехотные мины и когда в результате долгого времени эвакуации происходит «естественная сортировка» наиболее тяжелораненых. Не являясь уже основной причиной летальности, ранения мягких тканей — просто из-за своего объема — представляют собой наибольший вклад в хирургическую нагрузку. Они также являются наиболее существенной причиной долговременной инвалидности, что очень тяжело сказывается на странах с низкими уровнями доходов, где недостаточно ресурсов для организации служб физической реабилитации, социальной и экономической реинтеграции.

Ранения нижних конечностей происходят чаще, чем верхних, обычно в соотношении от 1,5:1 до 2:1. Это соотношение может достичь 4:1, если широко применяются противопехотные фугасные мины. К этому добавляются переломы, присутствующие в одной четверти до половины всех ранений конечностей; и, опять же, широкое применение противопехотных мин увеличивает частоту их причинения.

Особым, если не исключительным примером являются данные, полученные из госпиталя Красного Креста, который в течение более трех месяцев 1984—1985 годов принял 1033 раненых на войне пациентов из Афганистана. Осколочные ранения составили 49,2% всех ранений, огнестрельные ранения — 22,4%, ранения, причиненные противопехотными минами — 28,4%. В таблице 1 представлены данные распределения ранений по анатомическим областям. Относительно малое количество черепно-мозговых травм объясняется задержками эвакуации многих пациентов, а соотношение 4:1 ранений нижних конечностей к ранениям верхних конечностей объясняется широким применением противопехотных мин в бою. Механизмом ранений объясняются существенные различия в типах ранения тканей (таблица 2).

В представленной выборке на иссечение ран пришлось 73% операций, а на ампутации — 13,6%, что объясняется главным образом большим количеством минно-взрывных травм. Более того, взрывы противопехотных мин причинили ранения основным нервам и кровеносным сосудам свыше 50% пациентов.

Комбинированные повреждения костей и сосудов

Примерно в 25-50% случаев осколочных ранений конечностей есть открытые переломы, а основные артерии повреждены у 0,5%-1,5% пациентов. Многие ранения конечностей с переломами и обширным повреждением мягких тканей — с повреждениями артерий или без таких повреждений — могут быть осложнены синдромом сдавления в фасциальных пространствах.

Комбинированные повреждения кости и сосудистой сети чреваты опасностью потери конечности. Во время Второй мировой войны, когда на все поврежденные сосуды накладывали лигатуру, доля ампутаций при повреждении сосудов, связанном с переломом кости, достигала 60%, и лишь 42% при изолированных сосудистых повреждениях. Хирурги, работавшие с вооруженными силами США во Вьетнаме, ввели в практику восстановление артерий, и при этом неудачные операции, приведшие к ампутациям, наблюдались в 33% случаев комбинированных повреждений в сравнении с 5% при изолированных сосудистых повреждениях.

Системы классификации

Тяжесть ранений конечностей определяется сочетанием факторов: тяжестью повреждения мягких тканей, степенью раздробленности кости; наличием повреждения основных артерий, а также рядом физиологических параметров. Необходимость оценки тяжести таких ранений сала причиной возникновения целого ряда систем классификации.

По классификации Густило-Андерсена при лечении открытых переломов следует принимать во внимание повреждение мягких тканей и соответствие зон поражения мягких тканей и перелома. Шкала тяжести открытых переломов госпиталя Ганга является уточнением классификации Густило-Андерсена. Шкала тяжести калечащих переломов конечностей (MESS — Mangled Extremity Severity Score), в дополнение к тяжести повреждений мягких тканей и костей, принимает во внимание ряд физиологических параметров, предопределяющих успех или неуспех процедур по сохранению конечности. Первоначально эти системы классификации исходили из тяжести тупых бытовых травм, а между тем бытовые и боевые травмы имеют существенные различия. Тем не менее некоторые хирурги, оказывая помощь пациентам с военными травмами, нередко используют эти системы в своей работе.

Классификация ранений, принятая Красным Крестом, рассмотрена в статье «Классификация и оценка ранений от МККК».

ОТДЕЛЕНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Первичная диагностика

При поступлении раненых в отделение неотложной помощи приоритет отдается опасным для жизни состояниям по схеме ABCDE (см статью «Помощь раненым в отделении неотложной помощи»). При оценке состояния конечностей единственным подходящим параметром является периферическое кровотечение в результате повреждения главных кровеносных сосудов. Прекращение периферического кровотечения является критической необходимостью, требующей немедленной интервенции посредством мягкой давящей повязки, тампонирования раны, проксимального по отношению к ране нажатия пальцами, или путем наложения пневматического жгута.

Переломы конечностей редко случаях приводят к состояниям, угрожающих жизни. Тем не менее, необходимо тщательно оценить возможную кровопотерю. Как закрытое, так и открытое кровотечение при переломах может быть значительным, достигая 500 мл из плечевой кости, 300 мл из лучевой / локтевой кости, 1000—2000 мл из бедренной кости и 750 мл из большеберцовой / малоберцовой кости. Эти объемы относятся только к кровотечениям от переломов самих костей и не учитывают сосудистые и другие повреждения. У раненого с множественными переломами в образовавшиеся гематомы может быть секвестрировано достаточно крови для возникновения гиповолемического шока. Кровопотери при обширных ранениях мягких тканей и костей нередко недооцениваются.

На раненую конечность, независимо от того, имеется перелом или нет, необходимо наложить шину — если это не было уже сделано во время догоспитального оказания первой помощи, — за исключением случаев очень незначительных ран. Необходимо проверить кровоснабжение и иннервацию конечности, а затем, до наложения шины, покрыть ее стерильной повязкой. Нужно применять простые и эффективные шины. Руку можно прибинтовать к туловищу, положить в перевязь или на подкладочную проволочную шину. Ногу можно иммобилизовать одной или несколькими подкладочными проволочными шинами или шиной Томаса. Шинирование конечности обеспечивает оптимальное проведение рентгеновского обследования.

Столбнячный анатоксин, антибиотики и аналгезию следует назначать согласно протоколу (см статью «Инфекции военных ран»).

Необходимо удалить шовный материал из неправильно обработанных первично закрытых ран.

Полное клиническое обследование

Хирург должен определить входные и выходные отверстия ран, опухоли (гематомы и отеки) и переломы. Он также должен проверять неврологический и сосудистый статус дистально. Необходимо иметь в виду следующие моменты:

• При небольших входных и выходных ранах могут быть обширные внутренние повреждения
• Синдром сдавления в фасциальных пространствах — это постоянная угроза
• При ранении паховой области или подмышечной ямки, то есть при травме в области туловища с переходом на конечности, может произойти повреждение крупных сосудов в проксимальных отделах конечности
• Раны ягодиц, бедер или промежности могут быть связаны с внутрибрюшным ранением
• Раны плеча и ключицы могут быть связаны с внутригрудной травмой или травмой шеи
• Человек получает ранение не в стандартном анатомическом положении
• Ранящие снаряды не всегда перемещаются по прямым траекториям внутри тела

Травмы в области туловища с переходом на конечности описаны в отдельной статье. Проксимальный отдел конечности и смежные участки туловища является областью ранения, которое обычно повреждает главные сосуды, отходящие от грудной клетки или таза. На эту анатомическую область невозможно наложить жгут, что очень осложняет остановку кровотечения и чаще всего требует вторжения в полость туловища. Совершенно необходима ранняя диагностика. Остановка кровотечения для спасения жизни является первым шагом. Вслед за этим идут сопутствующие меры для сохранения конечности. Переломы и обширные раны в местах соединения конечностей с туловищем очень трудно поддаются лечению, и в таких случаях следует переходить на многоэтапное хирургическое лечение (см статью «Военно-полевая хирургия: Damage Control»).

Клинический диагноз ранений суставов основан на анатомической локализации раны, на утрате функции и на наличии внутрисуставной крови при аспирации. Для диагностики может помочь тест «обратной» пункции сустава: при полном соблюдении асептических мер предосторожности раствор метиленового синего через иглу вводят в поврежденный сустав, и он вытекает через рану.

Рентгенологическая диагностика

Рентгенография не является плановой процедурой. Чтобы определить, какие пациенты действительно в нем нуждаются, необходима клиническая оценка (это существенное соображение в условиях дефицита ресурсов на войне). Если же рентгенографическое обследование доступно, то после первичной стабилизации все пациенты с ранениями конечностей — за исключением пациентов со сквозными ранами мягких тканей — должны его пройти. На снимках должны быть видны суставы выше и ниже мест перелома, и каждый перелом необходимо сфотографировать с двух сторон. При ранении мест перехода туловища на конечности нужно также сделать снимок проксимальной области туловища.

Необходимо обратить внимание на деформацию пули или разрушение ее на отдельные фрагменты («свинцовый дождь»), что указывает на очень высокий уровень переноса энергии. Присутствие внутрифасциального или внутримышечного воздуха в здоровых тканях на некотором расстоянии от раны является обычно результатом образования временной полости или воздействия ударной волны, но не клостридиальной инфекцией.

Внутрисуставный воздух или инородные тела указывают на проникающее ранение сустава. Хирург должен помнить, что многие инородные тела нерентгеноконтрастны.

ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ

Боевые ранения не все одинаковые.

Рассматривая проблему пулевых и осколочных ранений, многие авторы, в том числе и авторы данного материала, противопоставляют «гражданские» и «боевые» ранения. Разница заключается в обстановке и условиях работы, а также в патологии ранений. Но правильнее и более уместно с точки зрения наших знаний о баллистике говорить о ранах, причиненных переносом энергии. Раны, причиненные передачей энергии низкого уровня, встречаются и в гражданских, и в военных ситуациях, и консервативный подход к их лечению, разработанный гражданскими хирургами, является, по-видимому, наиболее оптимальным для большинства пациентов. С другой стороны, пулевые и осколочные раны, причиненные передачей энергии среднего и высокого уровня, требуют более агрессивного подхода классической военно-полевой хирургии.

Пациенты, поступающие на лечение, не имеют на ранах этикеток с надписями «передача энергии низкого уровня» или «передача энергии высокого уровня».

Ряд клинических признаков помогает хирургу оценить степень повреждения тканей и необходимость хирургического вмешательства. Ниже перечислены некоторые убедительные клинические ориентиры, позволяющие применить ко многим ранениям оценку в баллах, равную оценке Красного Креста, даже не приступая к хирургии.

• Любую рану, в которой наблюдается или возможно сосудистое нарушение, необходимо обследовать независимо от того, какова степень повреждения мягких тканей и костей.
• Раны, размер входных или выходных отверстий которых превышает 2 см в поперечнике, подлежат иссечению.
• Если конечность отечна и при пальпации ощущается напряжение, то это говорит о присутствии гематомы и / или отека значительного объема и является надежным показателем такого повреждения мягких тканей, которое требует иссечения.
• Если очевидно, что рана инфицирована, то как бы мала она ни была, она требует хирургического вмешательства.
• Разрушение ранящего снаряда, видимое на рентгеновском снимке (M = 2 по балльной оценке Красного Креста), является показателем передачи энергии высокого уровня, сопровождаемого тяжелым повреждением мягких тканей, которые подлежат иссечению.
• Раздробленный перелом со смещением осколков на рентгеновском снимке (F = 2 по балльной оценке Красного Креста, группа 2 или 3 тяжести раны) также является показателем значительного уровня передачи энергии, требующего хирургического вмешательства.

Ранения, причиненные передачей энергии низкого уровня

Иссечению не подлежат поверхностные мелкоточечные раны мягких тканей, причиненные осколками. Такие раны можно отнести к группе 1 повреждения мягких тканей по оценке в баллах, принятой в Красном Кресте. Также не требуется иссечения ран с переломами без осложнений, если не произошло смещения фрагментов кости и, если ширина входных и выходных отверстий менее 2 см — это раны группы 1, типа F1. Пули или осколки, застрявшие в кости или в гематоме перелома таких ран, не нужно извлекать (рисунок 1).

Рисунок 1. Ранения, причиненные передачей энергии низкого уровня, в которых не наблюдается образования гематомы или отека

Эти раны аналогичны ранам, причиненным пистолетными пулями низкой кинетической энергии, которые нередко встречаются в практике мирного времени и лечатся консервативными методами. Максимум, что нужно сделать, это произвести незначительное иссечение нежизнеспособной кожи по краям раны, чтобы облегчить дренаж. В других случаях неоперативное лечение заключается в простом очищении раны, наложении повязки, профилактике столбняка и назначении курса пенициллина. Раны не зашивают, оставляя их для заживления вторичным натяжением.

На стандартное «полное иссечение» таких ран идут дефицитные материалы и тратится время хирургов, без надобности занимаются места в палатах и еще больше загружается сестринский персонал. Исключение составляют раны, причиненные осколками противопехотных мин, высокая степень загрязнения которых делает иссечение обязательным.

Другим исключением является низкоэнергетическая рана сустава. В этом случае необходимо извлечь все инородные металлические тела, промыть сустав и закрыть синовиальную оболочку и / или суставную капсулу.

Ранения, причиненные передачей энергии среднего и высокого уровня

Раны большего размера группы 1 по балльной оценке Красного Креста (шире 2 см на входе или выходе), и групп 2 и 3 требуют хирургического обследования, а также рассмотрения необходимости хирургического лечения всей конечности, поскольку ранение мягких тканей обычно обширное, нервно-сосудистый пучок подвергается большей опасности, а степень раздробленности переломов бывает выше.

Ампутация конечности

Сохранить конечность или приступать к ее ампутации — это одна из самых трудных дилемм ортопедической хирургии.

Некоторые ранения конечностей уже сами по себе являются почти травматическими ампутациями. К ним относятся обширная утрата мягких тканей, сильное раздробление костей и разрез нервно-сосудистого пучка. Имея дело с такими ранениями, мало что остается обсуждать.

С другой стороны, существуют менее обширные повреждения, которые, однако, подвергают конечность опасности и ставят перед хирургом дилемму — спасать или ампутировать? Зачастую это относится к повреждениям с размозжением тканей и к случаям слишком долгого использования неправильно наложенных в поле самодельных кровоостанавливающих жгутов. Конечно, жизнь пациента превыше всего, и для ее сохранения приходится иногда жертвовать конечностью.

Спасение конечности может потребовать чрезмерно больших затрат рабочего времени и ресурсов для получения непредсказуемого функционального результата. Многократные операции по сохранению конечности требуют задействования масштабных ресурсов, а присущие им осложнения увеличивают заболеваемость и поглощают еще больше ресурсов. Новейшие процедуры реконструктивной хирургии весьма непросты и требуют специального обучения. Даже мастерство специалистов не гарантирует успех таких операций. В военной обстановке принять на себя решение о заблаговременной ампутации бывает проще, чем в условиях мирного времени.

Важен также учет традиций семтного населения в регионах, где работает военно-полевой госпиталь. Многим хирургам Красного Креста приходилось «вести переговоры» по поводу ампутаций с членами семей и родов. Каждый хирург должен определить для себя, как действовать лучше всего в соответствии с наличными ресурсами, в том числе со степенью доступности услуг реабилитации и снабжения протезами, а также принимая во внимание культурный контекст. Главное, не забывать, что основной задачей является спасение жизни, а не сохранение конечности. Но даже и в отношении этого последнего утверждения следует сделать оговорку: в некоторых обществах люди предпочитают смерть физическому увечью, связанному с ампутацией, и желания пациента и его семьи необходимо уважать.

Многоэтапное хирургическое лечение ранений конечностей

Когда необходимо лечить пациента, жизни которого угрожает смертоносная триада из гипотермии, ацидоза и коагулопатии, правилом должны быть короткие операции. Необходимо помнить, что «многоэтапное хирургическое лечение — это принцип и метод лечения, который следует применять к тяжелораненым травматологическим больным с нарушенной физиологией, чтобы прежде всего восстановить физиологию, а не анатомию… это все ради физиологии» (Balogh Z. J. discussion of Scannell B. P., Waldrop N. E., Sasser H. C., Sing R. F., Bosse M. J. Skeletal traction versus external fixation in the initial temporization of femoral shaft fractures in severely injured patients. J Trauma 2010; 68: 633—640).

Хотя многоэтапное лечение обычно применяют при опасных для жизни абдоминальных и торакальных ранениях, можно привести ряд примеров такого лечения также и при повреждениях конечностей. Типичным примером является временный сосудистый шунт, который устанавливают гемодинамически нестабильным пациентам. Другим примером является пациент, которому требовалась экстренная лапаротомия или торакотомия и при этом у него были множественные осколочные ранения на конечностях, «размеры которых варьировали от 2 до 6 см в диаметре, а глубина их доходила до 5—8 см. [Раны были] быстро тампонированы при положении пациента лежа на правом или левом боку. Затем пациента уложили в положение лежа на спине и приступили к лапаротомии и/или торакотомии». Осколочными ранениями занялись в подходящий момент (Almogy G., Belzberg H., Mintz Y., Pikarsky A. K., Zamir G., Rivkind AI. Suicide bombing attacks: update and modifications to the protocol. Ann Surg 2004; 239: 295—303).

Такая же логика действий лежит в основе отсроченного или поэтапного иссечения при лечении некоторых пациентов. Так поступали афганские хирурги, оказывая помощь пациентам с тяжелыми ранениями, причиненными противопехотными минами. При травматической ампутации у пострадавшего одной ноги и обширном ранении другой и в условиях нехватки крови для переливания они вынуждены были, по завершении хирургической ампутации, ограничиться простым обмыванием «неповрежденной» ноги и наложением на нее повязки. Иссечение ран на оставшейся нижней конечности выполняли на следующий день, после того как была доставлена кровь для переливания и состояние больного стабилизировалось.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ОПЕРАЦИИ

Помыть пациента; промыть рану водой с мылом и щеткой.

Во-первых, нужно позаботиться о гигиене. Всех пациентов, за исключением тех, у кого катастрофическое кровотечение, следует обмыть перед поступлением в операционную. В операционной раненую ногу и саму рану следует под анестезией (см статью «Военно-полевая хирургия: Анестезия и Аналгезия») тщательно очистить с водой и мылом, затем ополоснуть и сбрить, если необходимо, мешающие волосы.

Положение пациента на операционном столе и обкладывание операционного поля салфеткой или пленкой должно обеспечивать хороший обзор для сосудистого обследования и для обследования ран на задней поверхности конечности.

Иссечение всех ран на конечности можно производить под кетаминовой анестезией, а некоторых ран — под местной анестезией. Спинальная и внутривенная проводниковая анестезия может оказаться полезной при отсроченном первичном закрытии ран.

Использование кровоостанавливающего жгута в операционной

Иссечение ран на конечностях, за исключением небольших ран, лучше всего производить с наложенным кровоостанавливающим жгутом, обеспечивая таким образом бескровное операционное поле и минимальную кровопотерю. Однако правильно наложенный жгут полностью перекрывает кровоснабжение конечности, что ведет к гипоксии тканей; в этом сличае затруднена проверка жизнеспособности тканей и усугубляется любое имевшееся до этого ишемическое повреждение. Как правило, жгут следует использовать в течение максимально короткого времени. А при сосудистых повреждениях процедуру следует ограничить временем, необходимым для прекращения проксимального и дистального кровотечения из поврежденного кровеносного сосуда, затем жгут нужно снять, чтобы возобновилось коллатеральное кровообращение в дистальной части конечности. Вызывает некоторые споры использование жгута при лечении пожилых людей с возможными атеросклеротическими изменениями, а также пациентов с серповидно-клеточной анемией. Вообще говоря, считается, что преимущества применения жгута перевешивают любые гипотетические риски.

Операционный жгут является хирургическим инструментом, и к нему именно так и нужно относиться. Жгут Эсмарха, используемый для остановки кровотечения в конечности перед плановым оперативным вмешательством, также можно использовать в качестве кровоостанавливающего средства, однако им трудно обеспечить необходимую степень надавливания. Часто встречающейся ошибкой является слишком сильное или недостаточно сильное натяжение жгута. Выбор правильного натяжения и прилагаемого надавливания приходит с практикой и опытом.

Самым предпочтительным вариантом является пневматический жгут, если таковой имеется в наличии. Он работает по тому же принципу, что и сфигмоманометр, и комплектуется набором манжет разных размеров. Обычную манжету для измерения кровяного давления можно во многих случаях использовать в качестве кровоостанавливающего жгута для детей или для верхних конечностей худощавых пациентов. Хотя в продаже имеются пневматические жгуты с электроприводом, наиболее распространенным типом являются жгуты с ручным приводом, надуваемые при помощи резиновой груши или специального насоса.

ПРОДОЛЖЕНИЕ: «Военно-полевая хирургия: Ранения конечностей. Часть 2»