Специалистам / Практика / Практика (статья)

Военно-полевая хирургия: Анестезия и Аналгезия

АнестезиологияНа заметку хирургам: операции бывают «серьезными» или «несерьезными». Любая анестезия потенциально летальна!

В военно-полевой хирургии придерживаются обычных норм анестезиологической практики, используемых при лечении травм. Тем не менее, обеспечение безопасной и эффективной анестезии в условиях ограниченности ресурсов является одной из самых сложных задач в работе больницы. Необходимо уметь работать в обстановке многих ограничений, вызываемых требованиями безопасности, недостатками инфраструктуры и трудностей логистики.

Эта статья рассчитана не на анестезиологов, а на хирургов. В ней рассмотрены вопросы, что должны знать хирурги об анестезии, когда приходится работать в небезопасных условиях. И этому есть ряд причин:

1. Хирурги делают «серьезные» и «несерьезные» операции. Не существует такого понятия, как «несерьезная» анестезия. Любая анестезия потенциально летальна. Пределы операционных действий не определяются квалификацией хирурга. Они в значительно большей степени определяются уровнем компетенции и совершенства отделения анестезиологии. Именно анестезиолог говорит хирургу, что можно сделать, а не наоборот. И хирург должен понимать и принимать это ограничение. Наряду с анестезией, имеется еще один столь же, если не более, существенный ограничивающий фактор, определяющий допустимый уровень сложности предстоящего хирургического вмешательства, — это возможности послеоперационного ухода.
2. В ситуации военного времени хирургу иногда приходится работать без анестезиолога. В этих случаях хирург должен знать, как проводить безопасную и адекватную анестезию, которая позволит выполнить наиболее важные базовые процедуры по спасению жизни. Хирург самостоятельно может сделать очень многое в области анестезии. Хорошее знание техники местной анестезии — практичной, дешевой и безопасной — может очень пригодиться в обстановке ограниченности ресурсов.
3. Во многих странах практикующих хирургов значительно больше, чем анестезиологов, и эта пропорция вряд ли изменится в обозримом будущем. При таких обстоятельствах анестезию обычно проводят медицинская сестра или техник под «руководством» и при медицинской ответственности хирурга, который должен хорошо разбираться в основных показаниях и противопоказаниях к применению различных методов анестезии. Само собой разумеется, хирург должен знать, какие могут быть осложнения при применении данной анестезии и как бороться с этими осложнениями.

Данная статья ни в коей мере не является инструкцией или протоколом проведения безопасной анестезии. Речь идет всего лишь о базовых принципах, с которыми должен быть знаком каждый хирург. Исчерпывающие сведения о подходящих методах анестезии, которые могут реально использовать хирург или другой медицинский работник в условиях ограниченности ресурсов, читатель почерпнет из других материалов, представленных на этом сайте.

МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ

Техника местной и региональной анестезии прекрасно разработана, но зачастую недооценивается и поэтому не всегда применяется. А между тем эти методы анестезии можно применять для многих больных. Например, ампутацию ниже колена и кесарево сечение можно делать под местной анестезией. При такой анестезии нет опасности рвоты и аспирации, особенно если невозможно определить, когда пациент принимал пищу последний раз.

Запасов кислорода, закиси азота и других жидких испаряющихся анестезирующих веществ может быть недостаточно. В ситуациях реальных боевых действий запрещается применять кислородные баллоны: заправлять и доставлять эти баллоны сложно и опасно, а иметь такой баллон рядом с собой — это все равно, что носить бомбу. Стандартным оборудованием военно-полевых хирургков Красного Креста для таких ситуаций является концентратор кислорода с пульсоксиметром для контроля; следует, однако, учесть, что для концентратора кислорода нужно электропитание, которое не всегда доступно.

По опыту врачей Красного Креста лучшим анестетиком для обширного оперативного вмешательства является Кетамин. Потребности в оборудовании для использования Кетамина минимальны, даже не нужен концентратор кислорода, а для полной общей анестезии можно добавить миорелаксанты. Чем дальше от зоны боевых действий расположена больница, тем лучше она может быть обеспечена современным оборудованием и разнообразными материалами, тем более сложные методы могут использовать врачи.

МЕСТНАЯ И РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Хирурги должны хорошо знать анестезирующие средства и их свойства.

При применении любых видов местной и региональной анестезии клинически важно учитывать достаточный промежуток времени, чтобы анестетик начал действовать. Наиболее распространенная ошибка многих хирургов заключается в том, что, выполнив местную инфильтрацию анестетика, они немедленно делают разрез.

Приведенные в таблице дозы рассчитаны на взрослых. Эмпирическое правило для приблизительных рассчетов: максимальная доза лидокаина равна 3 мг/кг (200 мг для взрослого), и в два раза больше с Адреналином, то есть 6 мг/кг. Также для удобства многие врачи используют специальный калькулятор анестезиолога.

Кетамин

Кетамин считается безопасным препаратом, который можно вводить внутримышечно, в виде внутривенного болюса или посредством перфузии.

Кетамин приводит пациента в состояние амнезии, аналгезии и диссоциации. Пациент чувствует себя отрешенным от действительности, однако его рефлексы не нарушены, особенно гортанно-глоточный рефлекс, что обеспечивает проходимость верхних дыхательных путей. Пациент может открывать глаза, что-то кричать и двигать конечностями — это нормально; но при этом он тем не менее находится в состоянии анестезии. Кетамин может вызывать галлюцинации, и поэтому одновременно следует давать седативные средства, например Бензодиазепин (Диазепам дешевый, но вызывает жжение при инъекции; Мидазолам не вызывает раздражения, но он дорогой).

Кетамин увеличивает сердечный выброс и артериальное кровяное давление, поэтому он показан пациентам с геморрагическим шоком. Кетамин
расширяет бронхи, но также увеличивает секрецию бронхов и слюноотделение. Для снижения секреции бронхов и слюноотделения вначале следует назначить Атропин (при этом нужно помнить об основных противопоказаниях для назначения Атропина - выраженная тахикардия, повышенное кровяное давление, вальвулярный стеноз, гипертиреоз, лихорадка). Также Кетамин усиливает мышечный тонус, поэтому если применять его без миорелаксантов, то это усложнит вскрытие брюшной полости, особенно ее закрытие.

Абсолютных противопоказаний для кетаминовой анестезии нет. К относительным противопоказаниям анестезии Кетамином относятся:

• Психические расстройства
• Митральный или аортальный стеноз
• Нелеченный гипертиреоз
• Эклампсия
• Эпилепсия
• Хирургическое вмешательство на глазах (нистагм затрудняет проведение операции)

При черепно-мозговых травмах или повышенным внутричерепным давлением использование Кетамина считалось спорным, хотя такое мнение основывалось на очень немногих и очень давних случаях в 1970-е годы. Сегодня не существует медицинских научно-обоснованных противопоказаний для применения Кетамина для пациентов с такими травмами, а Красный Крест включает краниотомию под кетаминовой анестезией в свою стандартную практику.

Основные преимущества применения Кетамина:

• Легкое и быстрое введение препарата, скорость начала анестезирующего действия
• Безопасность
• Обеспечение анестезии, амнезии и аналгезии
• Стимуляция кровообращения
• Сохранение функции дыхания (при очень медленном внутривенном введении)
• Сохранение у большинства пациентов рефлексов, обеспечивающих нормальную функцию дыхательных путей; тем не менее может возникнуть рвота, и медицинский персонал должен быть готов очищать ротовую полость и восстанавливать проходимость дыхательных путей
• Поддержка церебрального кровотока
• Хорошо подходит для детей

Введение Кетамина внутримышечно и внутривенным болюсом

Простыми методами использования Кетамина являются введение его внутримышечно и внутривенным болюсом. В таблице 2 приведены сравнения этих методов.

В особых случаях (при повторной кетаминовой анестезии в случае «кетаминовой сопротивляемости» и/или при мешающих движениях конечностей) можно добавить в любом сочетании в зависимости от реакции данного пациента следующие средства:

• Трамадол: 50–100 мг; или Морфин 5–10 мг
• Прометазин: 10–25 мг
• Тиопентал натрия: 50–100 мг

Кетаминовая анестезия посредством внутривенной инфузии

В практике военно-полевых хирургов внутривенное введение Кетамина является предпочитаемой техникой. Оно не только более экономична по расходу препарата, но и позволяет проводить более длительные хирургические операции без повторных инъекций. Эту технику можно использовать как после вводной анестезии внутривенным болюсом, так и в качестве самостоятельной вводной анестезии.

Приготавливают раствор Кетамина в изотоническом физиологическом растворе. Введение производят в другую вену - не в ту, которую используют для возмещения потери жидкости. Скорость инфузии титруют по реакции пациента, как при вводной анестезии, так и при поддержании анестезии (также см статью «Расчет скорости инфузии (титрования) через Линеомат»).

Кетаминовую анестезию посредством внутривенной инфузии можно сочетать с мышечной релаксацией и эндотрахеальной интубацией. Это является стандартной процедурой в случаях, когда требуется мышечная релаксация (при абдоминальной или торакальной хирургии). Если отсутствуют механические вентиляторы, искусственную вентиляцию легких пациента, находящегося в парализованном состоянии, осуществляют ручными мехами.

Под действием Кетамина могут возникнуть побочные явления в виде галлюцинаций. Однажды возникнув, они могут повторяться у больного при других обстоятельствах. Частота галлюцинаций может отличаться у разных популяций пациентов, аномальные реакции могут появляться у алкоголиков и людей с сильной наркотической зависимостью. Кроме этого, такие пациенты не достигают требуемой степени общей анестезии без добавления нейролептических и опиоидных средств.

Частоту и тяжесть галлюцинаций можно уменьшить внутривенным введением по меньшей мере за 5 минут перед индукцией 10 мг Диазепама, а затем, по окончании процедуры второй дозы (10 мг) внутримышечно. После операции пациенты часто спят много часов подряд. Их нужно поместить в тихое спокойное место. Проснувшись, они реагируют на просьбы «покажите язык» или «поднимите голову». Иногда такие пациенты много шумят, поют и энергично двигаются. Это нормальное явление, не представляющее для них никакой опасности.

Кетаминовая аналгезия

Обезболивающее действие кетамина можно с пользой применить в ряде случаев, например, он хорошо помогает при многократных сменах повязок у ожоговых пациентов (см статью «Военно-полевая хирургия: ОЖОГИ»). Пациентам, у которых затруднен венозный доступ, как это часто бывает при обширных ожогах, Кетамин вводят внутримышечно для аналгезии в дозе меньшей, чем для внутримышечной анестезии (см ниже).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Хорошее купирование болевого синдрома после травмы или после оперативного вмешательства позволяет не только облегчить страдания пациента, но также способствует его быстрой мобилизации и назначению ранней физиотерапии, что помогает достижению максимально хороших функциональных результатов.

Общие рекомендации

• Аналгезию следует назначать, прежде чем начнется боль.
• Рекомендуется комплексное лечение. Анальгезирующие средства действуют лучше в совокупности, чем отдельно. Например, Парацетамол в совокупности с нестероидным противовоспалительным средством обладают аддитивным (дополняющим) свойством, поскольку у них разные места приложения действия.
• Инфильтрацию анестезирующего средства местного действия или блокады используют, когда это целесообразно, в совокупности с другими формами аналгезии.
• Инъецируемые болеутоляющие средства действуют быстрее и эффективнее, когда их вводят в виде внутривенного болюса, титрируя его, пока не будет достигнут желаемый эффект. Это особенно верно при гиповолемии и шоке, когда периферическая циркуляция снижена, вследствие чего внутримышечный или подкожный пути введения ненадежны.
• Лекарственные средства следует выбирать с учетом возможностей лечебного персонала и больницы. Например, опиоидные анальгетики нежелательно использовать, если нет возможности организовать должный мониторинг.
• Рекомендуется ввести систему бальной оценки интенсивности боли, особенно для послеоперационного купирования боли.

Система оценки интенсивности боли в баллах

Интенсивность боли можно измерять различными способами, при этом в качетсве критериев рекомендуется использовать какую-либо систему измерения. Выбор системы бальной оценки зависит от ряда факторов, в том числе от культурных особенностей, а также уровня грамотности пациентов, сестринского персонала и их умения считать. В любых системах интенсивность боли оценивает пациент.

Обычно используют следующие системы оценки в баллах:

• Словесная оценка – интенсивность боли определяют при помощи слов:

- нет боли;
- небольшая;
- средняя;
- сильная;
- очень сильная.

• Числовая оценка – используют цифры от 0 до 10:

- «0» – соответствует отсутствию боли, а «10» – самая сильная боль

Визуальная аналоговая оценка - это система аналогична числовой оценке. Интенсивность боли измеряют на линии длиной 10 см. Левый конец линии соответствует «нет боли», а правый — «самая ужасная боль, которую только можно вообразить». Пациент указывает точку на этой линии, расстояние от левого конца до этой точки и есть оценка боли.

Наличие в той или иной стране конкретного препарата для купирования боли нередко зависит от ограничений на его импорт и сбыт. Широко распространенное злоупотребление опиоидными анальгетиками создает много проблем для надлежащего лечения пациентов. Ниже представлены различные альтернативы, которые можно использовать в зависимости от наличия тех или иных медикаментов. Все это, конечно, следует делать с учетом реальной ситуации.

КУПИРОВАНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА (ПРОТОКОЛЫ МККК)

Болеутоляющие средства

Среди современных анальгетиков встречаются очень сложные и дорогие. Красный Крест имеет следующие простые болеутоляющие средства для каждой из трех ступеней лестницы обезболивания ВОЗ.

• Ступень 1: Парацетамол таблетки / сироп, Аспирин таблетки / для инъекций, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), Диклофенак для инъекций и Ибупрофен таблетки.
• Ступень 2: Трамадол для инъекций / таблетки.
• Ступень 3: Морфин для инъекций, Петидин для инъекций, Пентазоцин для инъекций / таблетки.

Опиоидные анальгетики

Когда в больнице используют опиаты ступени 3, Налоксон также должен быть всегда в наличии.
Морфин продолжает оставаться наилучшим средством для купирования боли во время операции, а также до и после нее.
Применение опиоидов (или опиатов), Морфина и Петидина (но не Трамадола), может быть строго запрещено из-за опасности угнетения дыхания. Хирургические бригады Красного Креста применяют опиаты только в том случае, если имеется достаточное количество сестринского персонала, обученного мониторингу пациентов, а также обнаружению и предотвращению угнетения дыхания. На практике это означает, что послеоперационно опиоиды применяют только в палате для выздоравливающих или в блоке интенсивной терапии.
Нельзя смешивать опиоиды (например, Трамадол и Морфин), между их введением должно пройти достаточно времени.
В пункте неотложной помощи, в операционной и палате для выздоравливающих / блоке интенсивной терапии предпочтительно вводить опиоиды внутривенно. В обычной палате лучше давать наркотические препараты орально или подкожно.
Широко распространенное мнение о том, что применение опиоидов может привести к наркозависимости, является явным преувеличением. Когда пациенту, страдающему от боли, назначают опиаты, случаи развития наркозависимости крайне редки. Боязнь развития наркозависимости не должна препятствовать хорошему купированию боли.
Оценка седативного эффекта в баллах: при применении опиатов ступени 3 необходимо контролировать уровень седативного эффекта.

0 – нет эффекта: пациент бодрствует и в ясном сознании
1 – эффект слабый: пациент иногда дремлет, но его легко разбудить;
2 – эффект средний: пациент часто дремлет, но его легко разбудить;
3 – эффект сильный: дремлет и его трудно разбудить;
С – спит: нормальный сон и легко разбудить.

Контроль, диагностика и лечение дыхательной недостаточности

При назначении опиатов ступени 3 необходимо регулярно контролировать состояние пациента:

• Артериальное давление
• Пульс
• Температура тела
• Частота дыхания
• Уровень седативного эффекта
• Уровень боли

Все показатели необходимо документировать.

Дыхательная недостаточность

1. Диагностика

Признаками дыхательной недостаточности являются:

• Оценка седативного эффекта равна 3 – это наиболее ранний и самый надежный симптом
• Частота дыхания ≤ 8 – появляется после седативного эффекта
• Снижение pO₂ (парциального давления кислорода), которое определяется с помощью пульсоксиметрии, – это поздний симптом, особенно если пациенту дают кислород

2. Лечение

• Кислород
• Вспомогательное дыхание мешком и маской, если необходимо
• Налоксон внутривенно, наращивая по 50 мкг, пока не появятся признаки улучшения

Следует помнить, что действие Налоксона короче, чем Морфина, и поэтому Налоксон, возможно, придется вводить повторно. Или же можно вводить непрерывной инфузией по 1–5 мкг/кг/час.
Пациента ни в коем случае нельзя возвращать в палату при уровне седативного эффекта, равном 3, или при частоте дыхания ≤ 8, или при возникновении дыхательной недостаточности.

Кетамин

Низкая доза Кетамина является хорошим альтернативным анальгетиком, если нет опиоидов или если это больной с высокой степенью операционного риска. Давать последовательные дозы по 0,1–0,3 мг/кг внутривенно до тех пор, пока не будет достигнута желаемая степень обезболивания; или внутривенный болюс в размере 2–3 мг/кг. Низкие дозы кетамина требуют рутинного Атропина и Диазепама в качестве вспомогательной терапии.

Доврачебная помощь

Для доврачебной первой помощи Красный Крест распределяет, обычно через Общества Красного Креста / Красного Полумесяца, только:

• Парацетамол, таблетки / сироп
• Трамадол для инекций (он не провоцирует дыхательную недостаточность)

Пункт неотложной помощи

В пунктах неотложной помощи должны быть:

• Парацетамол
• Диклофенак для инъекций
• Трамадол для инъекций

В больницах с соответствующим уходом за больными также должны быть:

• Морфин для инъекций: для взрослых (1–3 мг внутривенно титровано) и детей (0,05 мг внутривенно титровано)
• Кетамин

Операционная

Операционные должны иметь все болеутоляющие средства, интраоперационное применение которых решительно приветствуется. Выбор средств определяется главным образом качеством послеоперационного контроля.

• Опиоиды и опиаты: учесть качество послеоперационного контроля.
• Нестероидные противовоспалительные препараты: рекомендуется давать НПВП в конце хирургического вмешательства.
• Кетамин: болюсы 0,1–0,3 мг/кг в качестве аналгезии можно применять при отсутствии опиоидов.
• Локальная и региональная анестезия: применение местной анестезирующей инфильтрации, местных и региональных блокад решительно приветствуется.

Послеоперационное купирование боли

Необходимый уровень купирования боли зависит от психических особенностей пациента, типа хирургического вмешательства и времени, прошедшего после операции. Основные принципы послеоперационной аналгезии заключаются в следующем:

• Давать аналгезию регулярно, а не по необходимости.
• Не дожидаться, пока пациент почувствует боль, а начинать немедленно, как только он придет в сознание. Это также означает, что аналгезию следует начинать раньше, чем спинномозговое обезболивание прекратит свое действие.
• Начинать следует с комплексного лечения и снижать дозы в последующие дни.
• Регулярно проверять действие послеоперационной аналгезии.
• Рекомендуется отдавать приоритет местной анестезирующей инфильтрации или блокаде.