Специалистам / Протоколы лечения / Протоколы лечения (статья)

Инфекции военных ран

ГангренаВсе военные раны очень сильно обсеменены бактериями. Пули и осколки не подвергаются стерилизации перед пуском, а попав в цель, загрязненный ранящий снаряд вносит бактерии в проделываемый им канал. Кроме этого, под действием отрицательного давления во временной полости бактерии засасываются через входную и выходную раны (см статью «Военно-полевая хирургия: баллистика ранений»).

Другие загрязнения, встречающиеся в военных ранах, – это обрывки одежды, пыль, разнообразный органический материал (почва, трава, листья и т. д.), а также деревянные и стеклянные осколки от разрушенных взрывами зданий. Исследования, проведенные в Корее и Вьетнаме, показали, что различные почвы содержат разные микроорганизмы, которые также зависят от погоды и сезона. Эти почвы в различной степени опасны с точки зрения вероятности тяжелых инфекций (земля и сельскохозяйственные почвы, загрязненные экскрементами животных и людей, очевидно, самые опасные). Кроме этого, химические компоненты некоторых почв могут блокировать активность антибиотиков и ослаблять фагоцитоз лейкоцитов. Разнообразные противопехотные мины, изготавливаемые в домашних условиях, нередко загрязнены навозом домашних животных.

При этом важно дифференцировать:

• Простое загрязнение раны
• Местный сепсис
• Инвазивную инфекцию

В загрязненной ране бактерии размножаются на омертвевших тканях, но поражение жизнеспособной ткани происходит только в случаях, когда количество бактерий на один грамм ткани достигает значения 106. Присутствие в ране разрушенных тканей, земли и других чужеродных материалов повышает опасность инфекции и ее распространения – в этом случае создается среда, в которой бактерии могут расти и размножаться в ситуации, когда иммунная система пациента не может им противостоять. Существует ряд связанных с микробами факторов риска: вирулентность, выделение энзимов, токсинов и т. д.

Организм пытается изолировать массу нежизнеспособных мышц и бактерий барьером из фибрина. Без должного дренирования это приводит к абсцессу, а при хорошем дренировании некротическая масса удаляется через 10 дней (см статью «Военно-полевая хирургия: Осложненные раны»). И в том и другом случае начинают действовать естественные защитные механизмы организма, пытаясь изолировать загрязнения и омертвелые ткани.

Когда местные защитные механизмы не могут больше сопротивляться, возникает поражение глубоких слоев раны и системная инфекция. Иммунитет пациента и его сопротивляемость могут быть ослаблены также из-за недостаточного питания и хронических болезней, особенно ВИЧ / СПИД. Местные защитные механизмы и общая сопротивляемость составляют факторы риска, связанные с организмом больного.

Критический период после заражения – первые 6 часов. Эффективность предотвращения заражения хирургическим вмешательством и антибактериально терапией падает с увеличением времени, прошедшего с момента ранения, тогда как бактериальная нагрузка растет экспоненциально. Как и в случае группировки ран согласно системе оценки ран Красного Креста, для назначения надлежащих процедур и определения применимости антибиотиков, которые должны дополнить иссечение и дренирование ран, а также повысить естественную сопротивляемость организма инфекциям, очень важно хорошо понимать конкретный патологический процесс. Неосложненные раны мягких тканей группы 1, как уже говорилось в статье «Военно-полевая хирургия: лечение ранений», можно лечить простой местной гигиеной; лечение антибиотиками помогает, если начать его в пределах шести часов. Раннее лечение антибиотиками более тяжелых ран, судя по опыту, сдерживает рост бактерий и ограничивает, по крайней мере временно, местную инвазию. Однако любая задержка более шести часов в огромной степени повышает риск развития инфекции.

ОСНОВНЫЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ЗАГРЯЗНИТЕЛИ ВОЕННЫХ РАН

Военные раны имеют «бактериологическую историю жизни»: с течением времени инфицирующие рану бактерии меняются.

Относительное преобладание тех или иных видов бактерий зависит от географии, структуры местности и климата: происходит ли это в сельской местности или в городе, в джунглях или пустыне, летом или зимой. Внебольничная сопротивляемость «нормальной» флоры организма также зависит от региона и меняется со временем.

Тем не менее существуют некоторые постоянные факторы. Ниже приведен перечень общих показателей распространения патогенных микроорганизмов, участвующих в инфицировании военных ран.

• Грамположительные пиогенные кокки

Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и β-гемолитический стрептококк (Streptococcus pyogenes) являются нормальными составляющими кожной флоры. В последние годы более серьезную проблему в некоторых странах представляет внебольничный метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA).

• Грамотрицательные палочковидные бактерии

Эшерихия (Escherichia coli; кишечная палочка), протей (Proteus), клебсиелла (Klebsiella), синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) и Бактероиды (Bacteroides) находятся в желудочно-кишечном тракте. Акинетобактерия бауманна (Acinetobacter baumannii) бывает в почве и на коже, а с недавнего времени начала играть важную роль в возбуждении нозокомиальных инфекций.

• Грамположительные палочковидные бактерии

Бактерии рода клостридий (Clostridium) являются спороносными облигатными анаэробами, которые широко распространены в окружающей среде, особенно в плодородных сельскохозяйственных почвах, и содержатся в экскрементах. Они вызывают газовую гангрену и столбняк.

Рано или поздно в истории раны появляются новые инфекции.

Ранения верхнего отдела бедра и промежности особенно подвержены риску инфицирования микроорганизмами, содержащимися в кале (клостридиями и грамотрицательными палочковидными бактериями), даже в отсутствие перфорации кишечника. Ранение кишечника существенно повышает риск сепсиса.

Из приведенного разнообразия бактериальной флоры, следует важный вывод: инфицирование раны не является неизменным. То, что военные раны имеют эволюционирующую «бактериологическую историю жизни», было известно со времен Первой мировой войны и из исследований Александра Флеминга.

С тех пор было проведено много исследований, показавших, что загрязнение ран – и любая возникающая вследствие этого инфекция – эволюционирует во времени. В момент ранения возникает полимикробное загрязнение, в котором самую большую опасность представляют клостридии и β-гемолитический стрептококк. После этого происходит самозаражение кожной и желудочно-кишечной флорой. И наконец, в работу могут включиться нозокомиальные бактерии.

Наибольшей опасностью для раненых на войне является возникновение газовой гангрены, столбняка и инвазивной стрептококковой бактериемии – все эти заболевания могут быть смертельными.

Эта концепция весьма важна для понимания роли мер по обеспечению должной гигиены и нормальной окружающей среды, хорошей хирургии и использования антибиотиков, то есть, операционных факторов риска. Широкая доступность антибиотиков и злоупотребление ими в течение последних пятидесяти лет еще больше осложнили бактериологию ран из-за того, что циркулирующие в больницах штаммы резистентные к антибиотикам. Возникнет ли инфекция в результате загрязнения и что это будет за инфекция, зависит от ряда факторов.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ ВОЕННЫХ РАН

Полимикробный характер загрязнения ран ведет к целому ряду инфекций. Хорошо известны некоторые летальные инфекции военных ран, в частности запущенных и неправильно обработанных, особенно если они были ушиты без надлежащего иссечения. Имеется целый спектр часто встречающихся пиогенных раневых инфекций: от легких (поверхностных инфекций послеоперационной раны) до тяжелых (послеоперационных инфекций органов или областей) и системных (септицемии).

Простое загрязнение

В хирургической литературе раны подразделяются на чистые, условно-чистые, контаминированные и инфицированные или грязные. Военные раны считаются контаминированными и грязными.

Целлюлит / ограниченный абсцесс

Бактерии начинают распространяться на ткани, граничащие с раной, в зоне контузии. Системная интоксикация проявляется слабо. Появляются поверхностные покраснения и серозно-гнойные выделения; видны места отмирающей ткани, но это связано с первоначальной раной, а не с инфекцией. Через какое-то время формируется масса из некротической ткани и бактерий; если дренирование плохое (при маленьких ранах кожи), развивается абсцесс. В больших ранах масса изолируется, а затем удаляется.

Миозит / инфекция глубоких тканей

Бактерии распространяются в мышцы и ткани за пределами остаточной полости и зоны контузии, захватывая зону ушиба и более широкую область. Системные симптомы становятся более отчетливо выраженными и при некоторых инфекциях доминируют в клинической картине. Генерализованные инфекции обычно сопровождаются классическими признаками сепсиса (лихорадкой, тахикардией и т. д.), но могут протекать и без таких признаков, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом (с ВИЧ/СПИД, хроническими заболеваниями и при истощении).

В прошлом возбудителями инфекции глубоких тканей являлись, как правило, клостридии и инвазивные β-гемолитические стрептококки (на их долю приходился самый большой объем повреждения тканей и наиболее тяжелые системные признаки и симптомы). С появлением пенициллина клиническая картина резко изменилась.

В литературе описаны различные типы инвазивных инфекций тканей:

• Пиогенная инфекция глубоких тканей – это, как правило, смешанная инфекция грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами, нередко с присутствием неклостридиальных анаэробов
• Газовая гангрена – данная инфекция до сих пор наблюдается в запущенных и неправильно обработанных ранах
• Столбняк – бедность и вызываемая войной дезорганизация жизни срывают проведение программ вакцинации населения во многих странах; эта инфекция все еще слишком часто является основной причиной многих смертей
• Инвазивная стрептококковая инфекция – возникает в запущенных и неправильно обработанных ранах
• Инфекция костей – когда инфекция глубоких тканей распространяется на секвестрированные фрагменты кости, что может привести к хроническому гнойному процессу с образованием «биопленки», что часто наблюдается на запущенных и неправильно обработанных ранах
• Некротизирующий фасциит, синергичная гангрена и анаэробный целлюлит

Газовая гангрена

Для предотвращения газовой гангрены боевых ран необходимо своевременное и адекватное хирургическое вмешательство.

Газовая гангрена как особая форма осложнения ран известна еще со времен Гиппократа. Случаи гангрены в военных ранах, так же как и в других травмах, широко освещены в литературе, главным образом из-за характерных симптомов и очень высокой смертности. Задержка с хирургическим лечением раны, которая может произойти при массовых людских потерях во время войны или после стихийного бедствия, в огромной степени увеличивает риск развития газовой гангрены.

Газовая гангрена – это быстро развивающийся отечный некроз мышц, возникающий, как правило, в тяжелых ранах, в мышцах, загрязненных патогенными облигатными анаэробами, в частности бактериями рода клостридий. Почти в каждом случае гангрены присутствует смешанная бактериальная флора. Аэробы используют имеющийся кислород и способствуют созданию анаэробной среды, требующейся для клостридий.

В больших мышечных ранах всегда имеются области ишемии и всегда есть опасность газовой гангрены. Но газовая гангрена может развиться и при не очень тяжелой травме. Если рана глубокая, содержит некротическую ткань и изолирована от поверхности, в ней создается анаэробная среда, способствующая развитию клостридиальной инфекции. Такая глубоколежащая анаэробная среда наблюдается, в частности, в ранах, закрытых швами без предварительного иссечения. Наличие инородного материала в ранах, особенно земли, увеличивает риск развития газовой гангрены. Длительное наложение кровоостанавливающего жгута или тугих пластырей, а также синдром межфасциального пространства тоже представляют высокий риск.

В нижних конечностях и промежности риск развития инфекции гораздо выше, чем в верхних конечностях.

Особенности газовой гангрены связаны, во‑первых, с местным действием микроорганизмов на мышечную глюкозу, вследствие чего образуется кислота и газ, а также на мышечный протеин, в результате чего происходит его растворение. Во‑вторых, микроорганизмы выделяют очень сильные растворимые токсины, которые диффундируют в ткани, вызывая дальнейшее разрушение мышц и острую токсимию. Продукты разложения мышц сами по себе очень токсичны. А сочетание продуктов распада и специфических токсинов вызывает неослабевающую острую токсимию, которая при отсутствии лечения неизбежно приводит к смерти.

Инкубационный период газовой гангрены обычно короткий, почти всегда меньше 3 дней, а в большинстве случаев меньше 24 часов. Иногда он может составлять лишь 6 часов. Бывали случаю, когда продолжительность инкубационного периода доходила до 6 недель.

Как правило, первым признаком газовой гангрены бывает неожиданная и усиливающаяся боль в районе раны. Приступ боли, который иногда бывает столь неожиданным, что заставляет предполагать сосудистую катастрофу, у раненых всегда должен рассматриваться как признак возможной газовой гангрены. Вскоре после этого конечность становится отечной, появляются водянистые сывороточные и состоящие из сыворотки и крови выделения, которые могут стать желатинообразными. Частота пульса существенно возрастает, но температура тела пациента редко поднимается выше 38°C. Классическая клиническая картина заключается в быстром ухудшении состояния больного, и через несколько часов пациент становится беспокойным и испуганным или, наоборот, впадает в эйфорию и проявляет все признаки острого сепсиса.

Кожные покровы напряжены, бледные, нередко серо-синего цвета и явно холоднее обычного. При отсутствии лечения пятна бронзового цвета становятся более расплывчатыми, появляются зеленовато-желтые участки, в которых могут образовываться волдыри с тёмно-красной жидкостью и возникают очаги гангрены кожи. Но бывают случаи, когда кожный покров выглядит нормальным даже над обширной гангреной.

Быстро прогрессирует нарастающая отечность и токсемия, серозные выделения становятся обильнее, и может появиться специфический сладковатый запах. Запах неустойчивый и непатогномоничный.

На этой стадии обычно происходит образование газа, который является одной из причин вздутия раненой части тела (рисунок 1). Газ образуется внутри мышечных волокон и между ними, распространяется по фасциальным пространствам и в конце концов уходит под давлением сквозь отверстия в фасции в подкожную клетчатку, быстро распространяясь за пределы инфицированной площади. Под кожей при прощупывании может ощущаться крепитация (похрустывание). Область распространения газа не равна области распространения некроза мышц.

Рисунок 1. Газовая гангрена. На рентгенограмме наблюдается скопление газа между группами мышц

От места ранения инфекция распространяется по мышце вверх и вниз, но не имеет тенденции переходить на другие здоровые мышцы, поскольку бактерии – облигатные анаэробы. Даже на поздней стадии развития газовой гангрены клостридии редко вторгаются в кровяное русло раньше, чем перед самой смертью.

Изменения в мышцах, обычно видны только во время операции. На ранних стадиях эти изменения состоят не более чем в припухлости и бледности. В дальнейшем цвет меняется на тусклый розовато-серый, затем на кирпично-красный и, наконец, на темный зеленовато-пурпурный.

Лечение

Лечение газовой гангрены требует немедленного хирургического вмешательства.

Всем пациентам с пулевыми ранениями назначают профилактику эффективными против клостридий антибиотиками (Пенициллин, Метронидазол или Эритромицин). Но антибиотики могут попасть в ткани только с кровью и при хорошей тканевой перфузии. Концентрация антибиотиков в мертвой мышце в глубине анаэробной среды не дает никакого эффекта. Целью является хирургическое вмешательство на как можно более ранней стадии.

Основным методом лечения диагностированной газовой гангрены является тщательное иссечение омертвевшей ткани, в ходе которого может потребоваться срочная ампутация. Область, подлежащая иссечению, – омертвевшие мышцы, а не ткани, содержащие газ. Вся мышечная ткань должна быть иссечена вплоть до обнаружения здоровых, красного цвета, сокращающихся и кровоточащих мышц.

При резко выраженной газовой гангрене с обширной токсемией хирургия часто уже ничем не может помочь. Тем не менее необходимо предпринимать такие меры поддержки, как кислородная терапия, вливание жидкостей и свежей донорской крови. Также надлежит продолжать давать подходящие антибиотики.

Столбняк

При любом проникающем ранении есть риск столбняка. Особенно он велик при сильно загрязненных небольших и глубоких ранах мелкоточечного типа. Гнойная инфекция в глубине узкого канала может создать подходящие для столбняка анаэробные условия. Инкубационный период обычно длится от 3 до 21 дней, но иногда составляет лишь один день, а иногда – несколько месяцев.

Практически полная защита достигается активной иммунизацией полным курсом противостолбнячной вакцины.

Возбудитель столбняка Clostridium tetani является облигантно анаэробной бактерией. Возбудитель образует сильнейший бактериальный яд - тетаноспазмин (Тетанотоксин, TeTx, TeNT), - который через периферические нервы попадает в спинной мозг и мозговой ствол. Яд воздействует на концевые пластинки двигательных нервов на мышцах посредством ингибирования холинэстеразы, что препятствует гидролизу ацетилхолина и вызывает тонический спазм мышц. Кроме этого, появляется повышенная возбудимость альфа-моторных нейронов спинного мозга, вызывающая мышечную ригидность и нарушение функций мышц-антагонистов, что ведет к рефлекторной активности на стороне поражения, выражающейся в типичной картине столбнячных судорог. Ранними признаками являются ригидность мышц шеи и судорожное сжатие челюстей, сопровождаемое трудностью глотания, а затем «сардоническая улыбка» (Risus sardonicus) на лице пациента. В тяжелых случаях также наблюдается полное нарушение функций вегетативной нервной системы, сопровождающееся неустойчивой частотой пульса, кровяного давления и температуры тела, трудно поддающихся лечению. Связанный с нервами токсин уже не поддается нейтрализации противостолбнячным иммуноглобулином.

Инфекция может поражать одну группу мышц или носить более генерализованный характер. Описаны три клинических степени тяжести столбняка:

• Легкая: отсутствуют генерализованные спазмы
• Средней тяжести: генерализованные спазмы при раздражении
• Тяжелая форма: спонтанные генерализованные спазмы с опистотонусом

Спазмы мышц очень болезненны, они могут быть короткими, а могут длиться несколько недель. Самой большой опасностью является асфиксия, вызываемая спазмом гортани или аспирацией. Нередко наблюдается высокая температура тела с избыточным потоотделением, что требует осторожного восстановления объема потерянной жидкости. Пациент все время остается в сознании.

Профилактика

Лучшей профилактикой столбняка является активная иммунизация. Тем не менее, в развивающихся странах, где военные конфликты нарушили программы общественного здравоохранения, многие пациенты не привиты, и поэтому существует высокий риск развития столбняка при военных ранениях. В некоторых странах Международный Комитет Красного Креста практикует активную и пассивную иммунизацию всех пациентов.

Раннее и должным образом проведенное иссечение нежизнеспособных тканей с последующим оставлением ран открытыми играет решающую роль в предотвращении столбняка. Это особенно важно при небольших и глубоких ранах мелкоточечного типа. Лучшими препаратами являются Пенициллин и Метронидазол.

Вакцину и иммуноглобулин следует вводить разными шприцами и в разные места.

Лечение диагностированного столбняка

Лечение диагностированного столбняка необходимо проводить в указанной ниже последовательности:

1. Обширное иссечение раны. Если возможно, следует избегать применения анестезии Кетамином, поскольку пациенты, проснувшиеся после такой анестезии, часто бывают беспокойными, у них возникают галлюцинации, что может вызывать спазмы. Спинномозговое обезболивание или регионарная анестезия являются самыми лучшими методами.
2. Антибиотики: Кристаллический Пенициллин G (Crystalline Penicillin-G): 5 миллионов МЕ внутривенно 4 раза в день, и/или Метронидазол: 500 мг внутривенно 3 раза в день. Эритромицин, Тетрациклин и Хлоромицетин также активны против клостридий, в случае если имеется аллергия на пенициллин.
3. Противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (от 3000 до 10000 МЕ): большая разовая доза дается внутривенно как можно скорее. Фактически назначаемая доза зависит от тяжести заболевания и возраста пациента. Она разбавляется 20 мл изотонического раствора и вливается медленно в течение 15 минут. Если имеющийся тип иммуноглобулина не рекомендован для внутривенного вливания, его можно ввести внутримышечно (без разбавления) в проксимальную область раненой конечности. При иссечении раны в нижней части тела можно ввести интракапсульно 250 МЕ, например, со спинномозговым обезболиванием. В некоторых регионах человеческий иммуноглобулин дефицит или вовсе недоступен. В этих случаях применяют лошадиную противостолбнячную сыворотку (перед введением полной дозы вначале нужно дать пробную дозу - 20000 МЕ).
4. Предотвращение спазма: пациента нужно лечить в обстановке, максимально лишенной каких-либо раздражителей, – в темном тихом помещении. Самых тяжелых больных желательно, если имеется такая возможность, содержать в блоке интенсивной терапии под анестезией в состоянии полной релаксации и с механической вентиляцией легких. Многие больницы лишены такой возможности, и спазмы предотвращают воздействием седативных средств. В зависимости от продолжительности и интенсивности спазма назначают Диазепам внутривенно в дозе от 20 мг в час или больше, периодически или непрерывно. Если диазепам сам по себе не предотвращает спазмы, то можно добавить Хлорпромазин или же может потребоваться Тиопентал (Pentothal). Тиопентал желательно вводить непрерывным вливанием, поскольку, как показала практика, так он более эффективно и при меньших суммарных дозах устраняет спазмы, чем когда его дают с перерывами. [Военно-полевые хирурги Красного Креста получили обнадеживающие результаты, используя для этой цели Сульфат Магния в больших дозах (40 мг/кг в течение 30 минут, а затем внутривенно от 1 до 3 г/ч). Такая схема позволяет снизить дозы Диазепама и тиопентала, тем самым избегая чрезмерного седативного эффекта.]
5. Поддержание проходимости дыхательных путей – необходимое условие предупреждения аспирации. Если спазмы гортани устойчиво повторяются, может потребоваться трахеостомия, и решение о ее проведении врач должен принять своевременно. Следует тщательно наблюдать, не провоцирует ли трахеостомическая трубка спазмы, и в соответствии с этим давать седативные средства.
6. Восстановление объема потерянной жидкости: из-за избыточного потоотделения может происходить обезвоживание организма. За этим, а также за количеством выделяемой мочи нужно вести постоянное наблюдение. Следует установить катетер Фолея для дренирования мочевого пузыря.
7. Питание: если спазмы продолжатся в течение нескольких дней, может потребоваться гастростомия или еюностомия, поскольку назогастральный зонд может спровоцировать спазмы и стать непроходимым. Очень важно своевременно провести эту процедуру, поскольку таким пациентам необходима высококалорийная диета.
8. Надлежащий уход за пациентом. Положение больного нужно менять 4 раза в час. Поскольку изменение положения может провоцировать спазмы, предварительно нужно принимать седативные меры. Исключительно важна гигиена кожных покровов, полости рта и кишечника.

После перенесенного столбняка иммунитет к заболеванию не формируется. Поэтому после выздоровления требуется полная вакцинация пациента против столбняка.

Инвазивная стрептококковая инфекция

Бета-гемолитический стрептококк образует сильнодействующие токсины, которые вызывают быстрое прогрессирование болезни от местной до генерализованной инфекции. Болезнь начинается с локального целлюлита, сопровождаемого острыми болями, несоразмерными наблюдаемой физической картине, и быстро прогрессирует: появляется лихорадка, тахикардия, нарушается ориентация и пациент впадает в бредовое состояние. Рана имеет неприятный запах и заполнена большим количеством серозно-гнойных выделений со следами крови. Мышцы отечные, мокнущие, их окраска меняется от тусклой до ярко-красной и, наконец, темно-пурпуровой. Прогрессирование болезни может произойти в считанные часы. Такая инфекция наблюдается в неправильно обработанных ранах, особенно при задержке лечения.

В основе лечения лежит иссечение раны, ее дренирование и массивные дозы Пенициллина наряду с мерами поддержки. Обычно требуется переливание крови.

Некротизирующая инфекция мягких тканей

В хирургической литературе описаны различные неклостридиальные распространяющиеся гангренозные инфекции: некротизирующий фасцит, синергичная гангрена, анаэробный целлюлит и т. д. Такие гангренозные инфекции вызывают омертвление кожи, подкожной основы и фасции, но не мышц. Инфекция быстро прогрессирует, заканчиваясь общей интоксикацией и даже смертью. Распространяющаяся гангрена может быть результатом травмы или торакальной и брюшной хирургии (послеоперационная синергичная гангрена), также она поражает лиц, страдающих системными заболеваниями (например, сахарным диабетом) или недостаточностью питания; самому высокому риску подвержены больные алкоголизмом. Инфекция обычно поражает туловище, промежность или конечности. Бактериальная флора носит смешанный характер, что ведет к взаимному усилению действия различных микроорганизмов, анаэробных и аэробных, особенно микроаэрофильных негемолитических стрептококков во взаимодействии с гемолитическими стафилококками.

Здоровые мышцы никоим образом не затрагиваются этой инфекцией, и клиническая картина менее драматична, чем при газовой гангрене. Тем не менее общая интоксикация опасна для жизни. Пациент испытывает острую боль, несоразмерную наблюдаемой физической картине, под кожей при прощупывании часто отмечаеся крепитация, а на рентгенограмме в мышечных тканях виден воздух. Меняется цвет кожного покрова (синий, пурпуровый или черный), кожа покрыта волдырями, переходящими в геморрагические вздутия и уплотнения. Некроз может широко распространиться с образованием обширного дефекта мягких тканей. Диагноз ставится, как правило, на основании клинических показателей, и чем раньше начинается лечение, тем лучше результат.

Лечение

• Радикальное иссечение некротических тканей и снятие напряжения, что может потребовать многократной санации раневой полости, а в случае некротизирующей инфекции конечностей – ампутации; колостомия на выключение в случае инфицирования промежности каловыми массами
• Оставление раны, открытой для дренирования
• Внутривенное введение трех антибиотиков: Пенициллин, Гентамицин и Метронидазол
• Жидкостная реанимация, переливание крови и другое поддерживающее лечение

Возможность проведения пластической хирургии для закрытия дефектов следует рассматривать только после стабилизации состояния пациента и полной ликвидации инфекции.

АНТИБИОТИКИ

Важно понимать разницу между применением антибиотиков в целях профилактики и их ролью в лечении диагностированного сепсиса. Хирург должен также помнить, что с течением времени бактериальная флора ран меняется.

Целью профилактики является предупреждение конкретной инфекции. Невозможно подобрать эффективное сочетание антибиотиков для противостояния всему «полимикробному скопищу», которое может инфицировать военную рану. Да это и не нужно, поскольку означало бы простое злоупотребление антибиотиками, ведущее к развитию бактериальной устойчивости.

Хирург должен понимать, что вера в эффективность антибиотиков никогда не заменит качественной хирургии. Под качественной хирургией следует понимать хорошую диагностику, принятие обоснованных клинических решений, качественный и целостный подход к лечению пациента. В некоторых случаях «качественная хирургия» обозначает знание того, в каких случаях не следует оперировать. Как известно, неосложненные раны группы 1 и многие огнестрельные ранения, причиненные в мирное время, можно лечить консервативными методами и выжидательной лечебной тактикой.

Раны, полученные на войне, обычно отличаются от травм, причиненных оружием в мирное время, и дело здесь не в разнице в оружии, а в различных условиях окружающей среды. Поле сражения является грязным местом, поэтому опасность инвазивной инфекции присутствует всегда, даже при легких ранениях; обеспечить должное наблюдение за ранеными в условиях массовых людских потерь зачастую невозможно; между моментом ранения и началом лечения часто проходит много времени; не всегда имеется возможность поддерживать необходимую гигиену и должное питание; и наконец, не всегда проводится общая вакцинация.

В таких условиях для предупреждения первичной инфекции необходимо провести полноценное иссечение раны, обеспечить хорошее дренирование, внимательно обращаться с тканями и оставить рану открытой до отсроченного первичного закрытия. Антибиотики являются лишь помощниками хорошей хирургии, но никак не могут заменить плохую хирургию.

Также можно рекомендовать вакцинацию против повторной серии инфекций – инфекций, приобретаемых от микрофлоры самого пациента (кожных покровов, дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта), – в том случае, если появление таких инфекций становится серьезной клинической проблемой в работе данной больницы и если их наличие подтверждено надлежащими бактериологическими исследованиями. Инфекции, привнесенные бактериями, обладающими мультирезистентностью к антибиотикам, а также условно-патогенными микроорганизмами (например, синегнойной палочкой), становятся более распространенными при неконтролируемом использовании широкого спектра антибиотиков. И снова антибиотики не могут заменить качественную хирургию, должные меры гигиены и контроля за состоянием окружающей среды. Применение антибиотиков следует рассматривать только как вспомогательное средство.

Отдельно стоит вопрос о предотвращении внутрибольничных инфекций. В качестве мер профилактики необходимо соблюдать надлежащие клинические протоколы и требования гигиены: часто мыть руки, не менять без надобности повязки больным в палатах, изолировать инфицированных больных, проводить надлежащую стерилизацию, тщательно убирать помещения и т. д. Эти меры сами по себе могут предотвратить – и предотвратят – внутрибольничные инфекции. Необходимость использовать антибиотики в дополнение к этим мерам зависит от вирулентности того или иного микроорганизма.

Если врач не желает использовать антибиотики наугад или по принципу «обоснованного предположения», то нужно иметь хорошую бактериологическую лабораторию. Выделенные из ран бактериальные культуры печально известны тем, что зачастую не предсказывают последующего инфицирования или возбудителей заболеваний. В отсутствие правильного набора образцов, как аэробных, так и анаэробных, а также надлежащего посева культуры и технологии определения бактериальной чувствительности, самое лучшее, на что можно рассчитывать в большинстве случаев, – это на обоснованное предположение. Организовать в больнице на передовой хорошую бактериологическую лабораторию значительно труднее, чем это многим кажется.

Профилактика антибиотиками при первичном лечении военных ран

Антибиотики не достигают источника инфекции в ранах, причиненных пулями или осколками, то есть, питательной среды, состоящей из омертвевшей ткани, осколков и инородных тел - они воздействуют лишь на зоны контузии и ушиба вокруг раны. Тем не менее, раннее введение антибиотиков сдерживает рост бактерий и приостанавливает инвазивную инфекцию. Антибиотики главным образом помогают предотвратить распространение инфекции в ток крови. Доказано, что при отсутствии какого-либо другого лечения ран в течение многих часов или даже дней после ранения применение антибиотиков для предотвращения инвазивных инфекций эффективно (клинический опыт военно-полевых хирургов это подтверждает). Медики Красного Креста рекомендует начинать лечение Пенициллином в догоспитальной обстановке, если это вообще возможно.

Больше всего выживших в бою раненых умирали от первичного инфицирования β-гемолитическим стрептококком и клостридией. Эти микроорганизмы входят в относительно узкий спектр бактерий, для защиты от которых Пенициллин является лучшим антибиотиком.

Однократная профилактическая доза антибиотиков или введение их лишь в течение 24 часов показаны в оптимальных условиях быстрой эвакуации, своевременной догоспитальной первой медицинской помощи и наличия средств гигиены надлежащего качества. В тех условиях, в которых работают военно-полевые хирурги, то есть, при ограниченных ресурсах, отнюдь не идеальных условиях среды и задержках с эвакуацией, антибиотики дают обычно в течение пяти дней вплоть до первично отсроченного закрытия раны. Некоторые хирурги могут считать, что период в пять дней чрезмерно большой, но военные врачи рассматривают его как разумное сочетание профилактики и терапевтического режима, а практика показала его клиническую эффективность.

Не рекомендуется применять антибиотики местно и промывать раны раствором антибиотиков.

Цефалоспорины и другие антибиотики

Военно-полевые хирурги Красного Креста не используют цефалоспорины и другие новые антибиотики повседневно. Во многих регионах брюшной тиф и шигеллиоз, наряду с другими инфекциями, являются эндемическими болезнями. Устойчивость этих смертельно опасных болезней к самым распространенным антибиотикам становится все более и более серьезной проблемой в клинической практике. Поэтому нередко цефалоспорины остаются единственными возможными средствами лечения. Продуманное применение антибиотиков является важным элементом, который следует учитывать при оказании хирургической помощи раненым на войне в условиях, когда принятие надлежащих мер по хирургическому вмешательству, уходу и гигиене должно составлять основу предупреждения и лечения инфекций.

ЗАПУЩЕННЫЕ ИЛИ НЕПРАВИЛЬНО ОБРАБОТАННЫЕ РАНЫ

В статье «Военно-полевая хирургия: Осложненные раны» указыно, что такие раны особенно подвержены высокому риску развития газовой гангрены, столбняка или глубокого инвазивного сепсиса. Согласно Протоколу назначения антибиотиков Красного Креста применяют Пенициллин и Метронидазол. При наличии системных признаков гнойной инфекции добавляется Гентамицин. Хотя антибиотики важны для лечения этих болезней, они не заменяют основных принципов септической хирургии: обширного иссечения, хорошего дренирования, обильного промывания и оставления раны полностью открытой.