Специалистам / Практика / Практика (статья)

Военно-полевая хирургия: лечение ранений. ЧАСТЬ 2

Военно-полевая хирургияПРОДОЛЖЕНИЕ. НАЧАЛО ЗДЕСЬ: «Военно-полевая хирургия: лечение ранений. ЧАСТЬ 1»

ИССЕЧЕНИЕ РАНЫ: ИСКЛЮЧЕНИЯ

Разнообразие военных ранений: не существует универсального лечения для всех ранений. Раны различаются по группам и типам.

Обработка незначительных ран группы 1

Многие раны мягких тканей группы 1 согласно балльной оценке ран Красного Креста (см статью «Классификация и оценка ранений от МККК») можно лечить консервативными методами. К таким ранам относятся:

• Сквозное огнестрельное ранение с маленькими входным и выходным отверстиями (то есть с узким раневым каналом) без опухоли тканей, расположенных между отверстиями (без гематомы и/или отека), либо без других признаков ранения важных структур
• Множественные поверхностные раны, являющиеся результатом «осыпания» тела очень маленьким осколками явно малой кинетической энергии (например, осколками ручной гранаты)

Некоторые незначительные ранения мягких тканей группы 1 требуют только простой местной гигиены. Этого достаточно для многих ранений, причиненных маленькими осколками низких энергий, поскольку у таких ран потенциальная питательная среда для бактерий настолько мала, что обычные защитные механизмы организма могут справиться с инфекцией самостоятельно. Такие раны можно промыть водой с мылом, затем продезинфицировать и наложить простую сухую повязку. Незначительные раны оставляют открытыми для заживления их вторичным натяжением. Это тем более верно, если имеется возможность на ранней стадии дать раненому антибиотики.

Для других небольших ранений группы 1 может потребоваться иссечение входного и выходного отверстий под местной анестезией, чтобы обеспечить свободное дренирование. Это может сопровождаться введением изотонического раствора при помощи шприца для ирригации раневого канала и дренированием его с применением или без применения дренажной трубки. Тем не менее некоторые из таких ран подлежат полному хирургическому обследованию и иссечению, особенно если речь идет о ранении, при котором тип ранящего оружия имеет исключительно большое значение: о ранении противопехотной фугасной миной (даже маленькие сквозные раны, причиненные такой миной, могут быть заполнены грязью, травой или осколками корпуса мины – все это нужно удалить).

Поэтапное иссечение

В некоторых больших ранах граница между омертвевшей и поврежденной, но жизнеспособной тканью трудноразличима. Случается, что на вид чистая и живая ткань может омертветь через несколько дней, особенно если между моментом ранения и санацией прошло какое-то время, а также если хирург не обладает опытом таких операций. Идея поэтапного иссечения заключается в удалении только очевидно нежизнеспособной ткани, остальную рану лечат консервативными методами, а затем повторно обследовать рану в операционной через 48 часов.

Эта методика называется «поэтапным иссечением», то есть иссечение раны проводят в процессе нескольких операционных сессий, и такое иссечение именно так и следует планировать. Хирург должен принять осознанное решение.

Поскольку нет уверенности в жизнеспособности остальных тканей, а избыточное удаление нормальных тканей приведет к деформированию конечности или нарушению ее функции, то рану данного пациента следует подвергнуть повторному иссечению через некоторое время.

В армиях, обладающих очень эффективными средствами эвакуации и достаточными ресурсами специалистов, поэтапное иссечение может быть основным методом лечения, и оно может осуществляться в разных больницах разными хирургами системы оказания медицинской помощи раненым.

Поэтапное иссечение нельзя рассматривать в качестве стандартного метода лечения в ситуации массовых людских потерь и при слабых возможностях эвакуации или при полном отсутствии таких возможностей. Для поэтапного иссечения требуется довольно много персонала и ресурсов для обслуживания большого количества пациентов, а затем для их повторного обследования и лечения. Часто бывает так, что нагрузка на хирургов настолько велика или боевая обстановка настолько сложна, что организовать поэтапное иссечение невозможно. Первичная хирургическая обработка каждой раны должна выполняться как полная и окончательная операция. В этом случае при сомнении относительно жизнеспособности тканей целесообразно производить их иссечение.

Поэтапное иссечение не нужно путать с неполным или неудачным иссечением раны. Если иссечение было произведено неудачно, то рана пациента, вернувшегося через пять дней в операционную для отсроченного первичного закрытия, оказывается инфицированной оставшейся в ней омертвевшей тканью. Такая рана не готова для наложения шва и требует повторного иссечения.

ОТКРЫТАЯ РАНА: ИСКЛЮЧЕНИЯ

В хирургии, на каждое правило имеются исключения: некоторые раны можно и даже нужно сразу же закрывать.

Голова, шея, череп и гениталии

Благодаря прекрасному кровоснабжению этих отделов и минимальному количеству мягких тканей в них раны после иссечения можно сразу же надежно закрывать. Оставлять эти раны открытыми целесообразно только при очень сильном загрязнении и когда возникают какие-либо сомнения.

При челюстно-лицевых ранениях слизистая оболочка полости рта является исключением во всех отношениях, и раны в ней во всех случаях необходимо сразу же надежно закрывать.

Ранения, причиненные ударом мачете или мачете-панга, особенно по лицу или черепу, являются не резаными, а скорее сочетанием размозжения и разрыва. Под свисающим краем кожи и надчерепным апоневрозом видна грязная соединительная ткань. Если после ранения прошло менее 6 часов, то после полного иссечения с применением подкожного дренирования допустимо произвести немедленное первичное закрытие раны. Если же после ранения прошло более 6 часов, то желательно оставить рану открытой на 2–4 дня до первично-отсроченного закрытия (см статью «ВПХ: Первично-отсроченное закрытие раны, пересадка кожи»).

При проникающей черепно-мозговой травме рекомендуется закрыть твердую мозговую оболочку. Непосредственно наложить швы удается редко, но проблему можно просто решить вставкой из перикраниума или апоневроза. После иссечения раны черепа ее нужно закрыть кожей либо непосредственно, либо при помощи ротационного лоскута.

Мягкие ткани грудной клетки (открытый пневмоторакс)

Эти раны подлежат иссечению, но здоровые мышцы и плевру следует закрыть для предохранения функционального лимфатического пространства. Кожу и подкожную клетчатку нужно оставить открытыми и установить плевральную дренажную трубку.

Мягкие ткани брюшной стенки

Так же, как и в случае с грудной клеткой, рану следует иссечь и сделать все возможное для закрытия брюшины. При подозрении на развитие синдрома абдоминального повышения давления, рекомендуется произвести временное закрытие брюшины (Богота-бэг и др.).

Кисть руки

Иссечение следует проводить очень консервативно, сохраняя всю жизнеспособную ткань, чтобы упростить реконструкцию и улучшить функциональные результаты. Такие раны нужно оставлять открытыми на 2–4 дня, а затем произвести отсроченное первичное закрытие. Тем не менее сухожилия и нервы следует закрыть здоровой тканью посредством ротационного лоскута, если это требуется.

Суставы

Синовиальную оболочку нужно закрыть. Если это невозможно, то шов нужно наложить только на суставную капсулу. Ничего страшного, если не удастся полностью закрыть синовиальную мембрану. Кожу и мышцы следует оставить открытыми.

Кровеносные сосуды

Кровеносные сосуды, которые были подвергнуты первичному восстановлению, следует укрыть жизнеспособными мышцами, если это возможно. Кожу нужно оставить открытой.

ПЕРЕВЯЗКИ

Не рекомендуется использовать вазелиновую марлю, полость раны ни в коем случае нельзя плотно паковать марлей, которая закупорит ее и не даст жидкости свободно вытекать.

После проведения необходимого иссечения, рану следует закрыть объемной абсорбирующей повязкой из сухой разрыхленной марли со слоем гигроскопической ваты. На месте ее фиксируют свободным эластическим бинтом или липким пластырем, не охватывающим всю окружность. При наложении тугой повязки по всей окружности конечности, перевязочный материал впитывает выделяемую из раны жидкость, затем, высыхая, начинает действовать как жгут. Марлевые компрессы не следует плотно укладывать в рану, так как это затрудняет дренирование. Цель заключается в том, чтобы повязка впитала в себя воспалительный экссудат из раны. Открытые связки, сухожилия и суставные капсулы можно прикрыть компрессом, пропитанным изотоническим раствором.

Не рекомендуется менять повязки на ранах, подготовленных для первично-отсроченного закрытия.

Снимать повязку можно только в операционной под анестезией во время первично-отсроченного закрытия раны. Перевязка раны в больничной палате чревата нозокомиальной инфекцией. Хирург не должен поддаваться соблазну поменять повязку для того, чтобы «посмотреть, как там идут дела». Любая смена повязки травмирует заживающую грануляционную ткань и подвергает ее опасности перекрестной инфекции. Вместо этого достаточно внимательно взглянуть на пациента: если он в хорошем настроении, принимает пищу и удобно сидит в койке, то это значит, что с раной все в порядке.

Если повязка и бинт пропитались экссудатом, следует либо наложить поверх дополнительный слой гигроскопической ваты, либо снять бинт и заменить намокшую вату, не нарушая марлевого компресса, который непосредственно контактирует с раной. Состояние повязки не является показателем состояния раны.

Исключения, требующие смены повязки

• Продолжающееся кровотечение: необходимо немедленно провести повторное обследование раны. Этого же требуют васкулярные изменения, свидетельствующие об ишемии.
• Очевидные признаки и симптомы инфекции: лихорадка, интоксикация, сильные боли и слабость, теплая, покрасневшая или блестящая поверхность тела у людей с темным цветом кожи, отеки и уплотнения или неприятный запах влажной повязки раны. Все эти признаки свидетельствуют о необходимости проведения дополнительного хирургического иссечения в операционной, но не замены повязки в палате.

Все раны, подготовленные для отсроченного первичного закрытия, через несколько дней начинают издавать кислый запах (так называемый «хороший плохой запах») аммиачных продуктов, образующихся вследствие распада сывороточных белков. В отличие от этого инфицированная рана имеет характерный неприятный запах – «плохой плохой запах».

ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ СТОЛБНЯКА, АНТИБИОТИКИ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Всем пациентам должна быть проведена вакцинация против столбняка. С момента поступления в больницу нужно также незначить Пенициллин (5 мегаединиц каждые 6 часов внутривенно). Затем перейти на оральный прием Пенициллина (500 мг каждые 6 часов в течение 5 дней). Для полноценного отдыха раненого органа, а также для подготовки пациента к дальнейшим медицинским процедурам необходимо провести хорошее обезболивание.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД

Важнейшее значение в лечении имеет послеоперационный уход. Опыт показывает, что наиболее существенным фактором, сдерживающим внедрение в практику военно-полевых госпиталей самых совершенных хирургических технологий, является не недостаточная квалификация хирургов, а низкий уровень послеоперационного ухода. Этот фактор нельзя недооценивать в условиях бедной и опустошенной войной стране.

Во всех случаях обширного ранения мышечных тканей, даже без переломов, вся конечность должна быть иммобилизована для обеспечения ее отдыха. Фиксацию можно осуществить задней гипсовой пластиной.

Организм должен преодолеть нормальную катаболическую реакцию на травму, для чего пациенту необходимо обеспечить хорошее питание. В бедных странах многие раненые пациенты страдают от недоедания. При истощении возможности организма к излечению и его сопротивляемость инфекциям снижаются.

Функциональный результат окончательного заживления раны в огромной степени зависит от надлежащей физиотерапии, обеспечивающей поддержание мышечной массы и подвижности суставов. Такая физиотерапия должна назначаться на ранней стадии процесса излечения.