Специалистам / Практика / Практика (статья)

Военно-полевая хирургия: Ранения противопехотными минами. Часть 1

Противопехотная минаРаспространенное применение противопехотных мин (ППМ) в зоне военных действий поставило многие регионы мира на грань гуманитарной катастрофы. Жертвами ППМ очень часто становятся гражданские лица, которые получают ранения и погибают в течение долгого периода времени после окончания вооруженных конфликтов.

Данный материал продолжает подробно рассматривать вопросы, описанные в статье «Механизмы боевых ранений».

Ранения, причиненные противопехотными минами, имеют ряд особенностей:

• Противопехотные мины дают три разные картины повреждений (см статью «Военно-полевая хирургия: Ранения при взрыве»).
• Фугасные мины сконструированы для того, чтобы причинять травматическую ампутацию.
• Окончательный уровень ампутации может быть значительны выше той области, которая видна вначале.
• Для хорошего заживления необходимо произвести правильную санацию раневой полости и отсроченное первичное закрытие раны (см статьи «Военно-полевая хирургия: лечение ранений» и «ВПХ: Первично-отсроченное закрытие раны, пересадка кожи»).
• Физиотерапия является важнейшей частью лечения, и приступать к ней необходимо немедленно после операции.
• Для социально-экономической интеграции инвалидов необходимы физическая и психологическая реабилитация, а также пожизненное обеспечение их протезами конечностей.

«Неизбирательное использование мин не ведет ни к какому устойчивому военному преимуществу и не удовлетворяет принципам военной необходимости или выгоды».

Салим Ахмед Салим, генеральный секретарь Организации африканского единства

Всемирная эпидемия ранений, причиняемых противопехотными минами, являет собой классический пример патологии, не ограниченной биологическими рамками. Как и при всех других эпидемиях, причины и последствия ее имеют характер социальных, экономических, санитарно-эпидемиологических и политических событий, которые тяжелее всего сказываются на ни в чем не повинных, наименее защищенных и подготовленных к ее воздействиям людях.

Противопехотные мины являются особой разновидностью взрывных устройств, и они представляют собой одну из наиболее губительных систем оружия (см статью «Военно-полевая хирургия: Взрывчатые вещества»). Они причиняют самые ужасные ранения, а последствия их применения выходят далеко за пределы причинения вреда отдельным людям: они губительны и для состояния здоровья населения, и для общества в целом.

Даже если солдаты пытаются соблюдать основополагающие правила международного гуманитарного права, регулирующего ведение боевых действий, присущие противопехотным минам свойства ведут к чрезмерным страданиям и к неизбирательному действию. Жертвами противопехотных мин становятся и гражданские лица, и комбатанты. Мины не подчиняются приказам о прекращении или ограничении огня, не уважают соглашения о перемирии, мирные договоры, постконфликтное умиротворение или демократические выборы.

Развертывание полей противопехотных мин в современных войнах ведет к широкомасштабным гуманитарным последствиям. Мины делают целые регионы непригодными для проживания и труда людей, заставляя население покидать родные места, вызывая демографические проблемы, которые дестабилизируют соседние регионы. Поскольку многие из небольших мин водостойки, то во время половодья или сезона дождей их нередко вновь приносит водой на уже очищенные от мин территории. Минное загрязнение зачастую препятствует послевоенному восстановлению и развитию в странах, которые и без этого находятся в крайней нужде.

В некоторых странах они убивают и калечат больше мирных жителей, чем комбатантов, и это продолжается в течение долгого времени после прекращения огня. Жертвами ППМ становятся женщины у колодцев и родников, дети, собирающие хворост, скотоводы, фермеры, обрабатывающие свои поля. Лечение жертв противопехотных мин тяжелым бременем ложится на систему общественного здравоохранения, и проблема эта особенно остра именно в странах, которые меньше всего способны выдержать такую нагрузку. Хотя Конвенция о запрещении мин предусматривает меры по разминированию и медицинской помощи жертвам, многое еще предстоит сделать в этом отношении, и остается большое количество еще нерешенных гуманитарных проблем, связанных с применением противопехотных мин.

МЕХАНИЗМ РАНЕНИЯ

Противопехотная мина — это небольшая бомба, содержащая от 8 до 500 г взрывчатого вещества, которая, по определению, приводится в действие ее жертвой. Это оружие для уничтожения живой силы бывает двух типов: фугасные и осколочные мины. Основными механизмами ранения являются первичный фактор взрыва, проникающие осколки и термическая реакция, то есть все то, чего и следует ожидать от небольшого взрывного устройства.

Фугасные мины

Фугасную мину обычно закапывают в землю или устанавливают на поверхности, Приводится в действии такая мина, когда кто-нибудь наступает на ее нажимную крышку. Корпус мины бывает из пластмассы, металла или дерева. Фугасная мина рассчитана на то, чтобы при ее детонации было причинено ранение ноге пехотинца, обутой в армейский ботинок (рисунок 1), или чтобы лопнула шина автомобиля. Подавляющая часть таких мин производится промышленностью, но некоторые вооруженные группировки изготавливали их кустарным методом. Ранение причиняется тем, что можно назвать миниатюрной и крайне локализованной взрывной волной.

Рисунок 1. Фугасная мина и механизм ее детонации

Осколочные мины

Эти мины при детонации разбрасывают металлические осколки. Приводятся они в действие их жертвами, которые задевают растяжку или взрыватель. Существуют разные типы этих мин, функционирующих по-разному: устанавливаемая на колышке чуть выше уровня земли; выпрыгивающая мина, которая взрывается в воздухе на высоте один метр; мина, разбрасывающая осколки пучком в пределах определенного сектора в выбранном направлении, то есть мина направленного действия типа «клеймор» (рисунок 2). В первых двух типах мин множество металлических осколков, получаемых из корпуса или из его содержимого, разбрасываются во все стороны с радиусом поражающего действия до 25 м в зависимости от типа мины. Мины направленного действия обычно стреляют металлическими шариками или кубиками, а радиус их поражающего действия достигает 150 м.

Рисунок 2. Осколочная мина. А – осколочная мина (на установочном колышке) с механизмом детонации натяжного действия. B – мина приводится в действие, когда человек задевает растяжку. С – осколочная мина направленного действия

Раны, причиняемые ими, не отличаются от ран, причиняемых любым другим осколочным устройством, таким как граната, минометная мина и т. д.

КЛИНИКО-ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ТИПЫ РАНЕНИЙ

Как и у всех взрывных ранений, патологическая картина и тяжесть поражения, причиненных противопехотными минами (а эти ранения являются подклассом взрывных ранений), зависят от следующих факторов:

• Тип мины
• Количество и тип взрывчатого вещества
• Расстояние от взрывного устройства (или от контакта с ним), а также от позиции жертвы в момент взрыва
• Окружающая обстановка — в данном случае от средств индивидуальной бронезащиты (СИБЗ), которой экипирован пострадавший (специальная обувь, бронежилет и т. д.).

Военно-полевые хирурги Красного Креста, исходя из своего клинического опыта на местах, выделили три различные клинико-патологические картины ранений (рисунок 3). Понимание этих трех картин важно для определения того, какие ресурсы требуются для больничного лечения и для долгосрочной реабилитации. Для людей с ампутированными в результате взрыва мины конечностями таких ресурсов требуется значительно больше, чем для тех, у кого ампутации не произошло, и вообще говоря, чем для других инвалидов войны.

Рисунок 3. Типы ранений

Тип ранения 1

Жертва наступает на нажимную крышку фугасной мины: в результате взрыва происходит травматическая ампутация стопы или ноги, сопровождаемая проникающими ранениями и ожогами различной тяжести контралатеральной ноги, промежности, ягодицы, брюшной полости, грудной клетки или рук.

Тяжесть ранения, а также уровень травматической ампутации являются функциями отношения количества взрывчатого вещества к массе тела жертвы, а также положения ноги в момент контакта с миной. Если взрывной заряд в мине большой, то жертва будет сразу же убита; но целью обычно бывает просто покалечить человека.

Рисунок 4. Тип ранения 1: двусторонняя ампутация

Тип ранения 2

Жертва детонирует осколочную мину, задевая растяжку или взрыватель, в результате чего происходит взрыв, разбрасывающий осколки так же, как это происходит при взрыве любого взрывного устройства. Может произойти и по-другому: человек может быть ранен осколками, находясь рядом с другим человеком или животным (например, с коровой, которую он отвел на пастбище), наступившим на фугасную или осколочную мину. Осколки могут ранить любые части тела, а их проникновение может быть глубоким или поверхностным в зависимости от расстояния, на котором жертва находилась от места взрыва. Они могут разорвать тело в клочья на близком расстоянии или могут привести к травматической ампутации, особенно если это происходит в пределах радиуса действия первичного фактора взрыва; однако это происходит реже, чем при картине ранения типа 1.

Рисунок 5. Тип 2 осколочных минных ранений

Тип ранения 3

При неосторожном обращении с минами, вызывающем их детонацию, ранение могут получить комбатанты, устанавливающие мины, персонал, занимающийся разминированием, фермеры, занятые обработкой полей, или любопытные дети, играющие с миной, особенно с маленькими и удивительно интересными «минами-бабочками».

У жертв происходит ампутация пальцев или кистей рук, сопровождаемая различной степени тяжести проникающими ранениями и ожогами лица, шеи и груди; многие лишаются зрения. Наличие ожогов лица, поражающих дыхательные пути, увеличивает летальность в три раза. Среди выживших только те, кто пострадал от очень маленьких мин, поскольку детонация большого количества взрывчатого вещества неминуемо ведет к гибели. Аналогичный механизм локализованной взрывной травмы действует при типах ранения 1 и 3.

Рисунок 6. Тип ранения 3: ампутация кисти руки, ранения груди и лица. Пострадавший потерял зрение и лишился обеих кистей рук.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эпидемиологические исследования, касающиеся использования мин, в общем и целом делятся на две категории: одни занимаются изучением влияния такого использования на состояние здоровья населения и изучением социально-экономических последствий; другие — чисто медицинскими аспектами этого.

Терминология, классификация и сбор данных

Данные о минах очень неоднозначны из-за проблем с терминологией. Мины приводятся в действие жертвами, независимо от того, промышленного они или кустарного производства. Устройства, активируемые человеком, называются противопехотными минами, а те, для приведения в действие которых требуется вес транспортного средства, считаются противотанковыми или противотранспортными минами. Различные взрывоопасные пережитки войны — невзорвавшиеся боеприпасы и особенно суббоеприпасы кассетных бомб — причиняют ранения точно таким же образом, а их клинические проявления неотличимы от клиники, вызванной минами. Во многих случаях ни врачи, ни медицинские сестры, ни сами жертвы не могут понять, было ли это миной или неразорвавшимся боеприпасом. И в записях карт стационарных больных часто не проводится различия между ранениями, причиненными противопехотными и противотанковыми минами.

Самой существенной проблемой, осложняющей сравнительное эпидемиологическое изучение использования мин и взрывоопасных пережитков войны (ВПВ), является недостаток непротиворечивых и надежных данных. После подписания в 1997 году Конвенции о запрещении мин было предпринято немало попыток для исправления такого положения вещей. Ряд организаций и правительственных агентств сыграли определенную роль в разработке необходимой системы сбора данных с тем, чтобы улучшить дело в этой области и достичь лучшего понимания множества медицинских и социально-экономических последствий использования мин и взрывоопасных пережитков войны (Свой вклад в это дело внесли: Международная кампания по запрету противопехотных мин (МКЗПМ) посредством своих ежегодных докладов «О мониторинге противопехотных мин»; Женевский международный центр по гуманитарному разминированию посредством своей Международной системой управления противоминной деятельности (IMSMA), развернутой во многих пострадавших странах; Всемирная организация здравоохранения, подготовившая стандартную форму отчетности для IMSMA; ЮНИСЕФ; Центр профилактики и контроля заболеваемости; а также МККК. Международный Комитет Красного Креста организовал регистрацию для сбора данных в Афганистане и в Боснии и Герцеговине. В настоящее время основным источником сведений о жертвах мин и ВПВ является доклад МКЗПМ «О мониторинге противопехотных мин»).

Последствия боевого применения мин

Характер использования мин в международных, локальных и партизанских войнах различен. Армии государств в основном устанавливают их вдоль границ или вдоль линий фронтов. В партизанской войне нет таких ограничений, поскольку нет линии фронта, и поэтому мины зачастую устанавливают не так системно. Однако вооруженные силы государств могут разбрасывать мины и кассетные боеприпасы с самолетов или при помощи артиллерии, результатом чего будет смертоносное заражение местности, простирающейся дальше приграничных областей и линий фронтов. Таким образом, процент раненых минами и ВПВ из общего числа раненых в любом конфликте зависит от типа военных действий и характера местности.

В базе данных Красного Креста жертвы мин и ВПВ составляют 18% из тех, кто был принят в больницы, управляемые МККК (Одним из недостатков этой базы данных является то, что в ней не выделены отдельно жертвы противотанковых и противопехотных мин; тем не менее, учитывая характер конфликта, считается, что большинство пациентов являются жертвами противопехотных мин.).

В большинстве современных конфликтов непосредственно во время сражений среди жертв мин преобладают военнослужащие, а процент потерь среди гражданского населения меняется от страны к стране. В качестве примера можно привести конфликт в Боснии и Герцеговине, где большая часть минных полей была установлена вдоль линий фронтов, расположение которых оставалось довольно стабильным. Гражданское население в основном покинуло эти районы. Из 2807 человек, о которых известно, что они погибли или были ранены минами в период между 1992 и 1995 годом, 2076 человек (74,0%) были военнослужащими, исполнявшими свои воинские обязанности, причем 99 человек из них (3,53%) были солдатами, проводившими разминирование; 611 человек (21,8%) были гражданскими лицами, а принадлежность 120 человек (4,3%) установить не удалось. Однако наиболее жестоким аспектом минной войны является то, что уже после окончания конфликта большинство жертв — это гражданские лица и лица, задействованные в разминировании.

Смертность

Боевое применение противопехотных мин чревато серьезными и долговременными последствиями. Использование мин в обширных регионах сельской местности вдали от городских центров и средств связи означает, что большое число пострадавших остаются при ранении без посторонней помощи. Если же кто-то сообщит о происшествии, то его товарищи, бросившиеся ему на помощь, должны проявлять исключительную осторожность, так как им также предстоит войти на минное поле, где они могут быть убиты или ранены. Редко когда становится известно о количестве людей, гибнущих в отдаленных сельских районах.

Согласно различным территориальным исследованиям в области здравоохранения коэффициент смертности на полях сражений достигает 50% и более в некоторых странах (например, в Мозамбике, Анголе или Сомали). Почти все хирургические бригады Красного Креста, проработавшие много лет в Афганистане или Судане, по возвращении из командировок рассказывают истории о пациентах, которым удалось добраться до больницы только через 10—15 или даже больше дней после ранения. Тем не менее коэффициент выживаемости может быть улучшен при внедрении подходящей и рентабельной системы скорой и догоспитальной помощи при травмах по месту жительства. В бывшей Югославии база данных Красного Креста в Сараево показывает коэффициент смертности, не превышающий 17е%, а в местах, где эвакуация организована очень эффективно и быстро, можно видеть еще более низкие уровни смертности.

Летальность от противопехотных мин ужасающая, особенно на минных полях, развернутых по всем правилам, в которых использованы как фугасные, так и выпрыгивающие осколочные мины. Смертность в больницах Красного Креста жертв взрывов противопехотных мин составляет 3,7%, что равно смертности среди пациентов, раненных другими видами оружия. Смертность среди тех, кто пережил травматическую ампутацию, причиненную противопехотной миной, превышает 6%. Однако, чем больше времени пациенты провели в дороге, добираясь до больницы, тем ниже больничная летальность: действует «автоматическая сортировка раненых», поскольку они не успевают при жизни получить медицинскую помощь (см статью «Госпитальная сортировка раненых в случае массовых человеческих жертв»).

Выжившие

Пациенты, не погибшие от ранения и в результате транспортных задержек, поступают в больницу с самыми разнообразными ранами, представляющими одну из трех клинических картин. Эти три типа ранений охватывают громадное разнообразие наблюдавшихся ранений. Из опыта военно-полевых хирургов, количество ранений головы и туловища выше, но выбывшие из строя с такими ранениями часто умирают по дороге в больницу; госпитальная статистика может лишь частично отразить весь спектр ранений.

Губительный характер противопехотных мин как системы оружия, причиняющей чрезмерные страдания, лучше всего иллюстрируется докладом, охватывающим период с 1979 по 2010 год по центрам протезирования Красного Креста в Афганистане - страны, которая испытала на себе широкомасштабное применение мин в течение трех десятилетий: из общего количества 37 337 человек с ампутированными конечностями 79,6% получили эти ранения из-за противопехотных мин.

Госпитальные ресурсы и нагрузка

Жертвы взрывов мин требуют непропорционально больших объемов госпитальных ресурсов. По опыту военно-полевых хирургов средняя продолжительность пребывания в больнице пациента с пулевым или осколочным ранением составляет две недели; для всех раненных минами — три недели, а для перенесших травматическую ампутацию этот срок повышается почти до пяти недель. Это означает, что на плечи среднего медицинского персонала ложится значительно большая нагрузка, а физиотерапевтам необходимо отдавать этим больным больше времени и сил.

Лицам с ранениями, причиненными противопехотными минами, приходится делать большее количество операций, чем тем, кто был ранен другими видами оружия. Некоторым требуется по восемь или даже больше операций из-за ожогов, некроза тканей и инфекций. Необходимо отметить, что травматическая ампутация конечности сразу же относится к группе 3 по системе балльной оценки, принятой в Красном Кресте (см статью «Классификация и оценка ранений от МККК»).

Потребность в переливаниях крови согласно исследованиям МККК показывает тот же тренд: переливание крови требуется 27,9% раненных минами, в то время как эта процедура необходима лишь 15% лиц с пулевыми ранениями и 13,1% лиц с осколочными ранениями. А для перенесших травматическую ампутацию эта цифра вырастает до 75%. То же самое можно выразить в среднем количестве доз донорской крови, требующейся для 100 раненых: пациентам с пулевыми и осколочными ранениями требуется 40 доз, для раненных минами — 100 доз, а для перенесших травматическую ампутацию в результате взрыва мины — 300 доз.

РАНЕНИЕ ФУГАСНОЙ МИНОЙ: ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Патология травматической ампутации, причиненной противопехотной фугасной миной, имеет специфический характер.

Как правило, встречается тип ранения 1 с ампутацией на уровне большеберцовой кости, поэтому данный тип ранения будет использован в данной статье в качестве основного примера для рассмотрения.

Рисунок 7. Типичная картина типа ранения 1, причиненного большим количеством взрывчатого вещества. Следует обратить внимание на «эффект зонтика», в результате которого кожа и мышцы отбрасываются вверх и наружу. Более глубокие слои тканей испытывают более сильное повреждение, чем те, которые находятся ближе к поверхности.

Именно близость части тела к взрывному устройству в момент взрыва придает взрывной минной травме ее особый специфический характер. Такая рана представляет собой «идеальный» пример грязной и зараженной военной раны. Взрывная волна прорывается сквозь ткани и загоняет вверх в ногу землю, траву, гравий, металлические или пластиковые осколки корпуса мины, а также куски обуви и осколки костей разрушенной стопы. Поэтому классическая ошибка неопытного хирурга заключается в недооценке степени повреждения тканей и объема загрязняющего материала.

Ранение, причиненное фугасной миной, «идеальный» пример грязной и зараженной военной раны.

Избыточное давление ударной волны сжимает и разрушает стопу, вошедшую в соприкосновение с миной. Возникшие вследствие этого волны сжатия распространяются по костям, кровеносным сосудам и слоям мягких тканей всей длины конечности. Эти волны сжатия вызывают переломы костей. В следующее мгновение взрывная волна провоцирует скручивание области перелома и отрывает стопу.

Рисунок 8. Травматическая ампутация левой ноги и ранение другой ноги. Обратите внимание на правильно наложенный пневматический кровоостанавливающий жгут.

В то же самое время мышцы ноги с силой отбрасываются вверх и наружу, и происходит то, что можно назвать «эффектом зонтика». Локализованная ударная волна взрывных газов отрывает от оставшейся кости надкостницу и прикрепленные к ней мышцы: «зонтик» открывается. Затем все мышцы опадают: «зонтик» закрывается. Поверхностные мышцы (икроножные) отбрасываются наружу дальше и поэтому повреждаются меньше, чем более глубокие мышечные слои переднелатерального отдела и камбаловидная мышца. Фасциальные плоскости отделяются проксимально, результатом чего является прерывистая и разнородная потеря кожи.

Тот же самый «эффект зонтика» наблюдается, когда стопой приводится в действие мина, содержащая небольшое количество взрывчатого вещества. Тыльная сторона и пятка стопы зачастую не повреждаются, в то время как подошва получает тяжелые травмы (рисунок 9).

Рисунок 9. Тип ранения 1 при малом количестве взрывчатого вещества. A – пяточная кость полностью разрушена, в то время как передний отдел стопы и прикрепление ахиллова сухожилия невредимы. Повреждение глубоких тканей вокруг конца большеберцовой кости поднимается проксимально за пределы уровня повреждения к тканям, расположенным ближе к поверхности. B – картина ранения типа 1 полного разрушения пяточной кости. C – рентгенограмма демонстрирует полное разрушение пяточной кости и закрытый поперечный перелом другой ноги.

В результате образуется открытая круговая рана конечности с болтающимися внизу обрывками кожи и сухожилий. Неповрежденные структуры, которые были отброшены вверх и наружу, опадают обратно вниз, закрывая собой и маскируя обширно поврежденные глубже расположенные ткани. Самое глубокое проникновение взрывной волны происходит вдоль «слабых» объемов конечности: рыхлой соединительной ткани вокруг нервно-сосудистых пучков и по фасциальным плоскостям, то есть повреждение распространяется далеко за пределы уровня травматической ампутации. Гематома, отечная жидкость и гной в случае инфекции могут распространяться проксимально по этим «слабым» объемам.

Кроме этого, разогретые газообразные продукты взрыва не только распыляют ткани стопы, вошедшей в соприкосновение с миной, но могут также вызвать коагуляционный некроз концов костей и мягких тканей. Такая коагуляция кровеносных сосудов может практически полностью прекратить кровотечение. Тем не менее ожоги кожи и мышц, причиняемые в пределах радиуса действия первичного фактора взрыва, очень тяжелые и плохо поддаются лечению.

Принимая все это во внимание, можно сказать, что требуемый уровень хирургической ампутации будет выше, чем это представляется неопытному хирургу (рисунок 10).

Рисунок 10. Ранение, причиненное противопехотной миной. На рентгенограмме определяется большое количество осколков инородных тел и пузырьков воздуха, проникших вверх по фасциальным плоскостям. Воздействие ударной волны распространяется по фасциальным плоскостям: глубоко проникшее загрязнение и контузия тканей.

Влияние размера тела и наличия обуви

Следует обратить внимание на различие в тяжести ранений, причиняемых разным пациентам, которые привели в действие мины одного и того же типа. Это может быть объяснено тем, что степень разрушения тканей зависит от расстояния между местом взрыва и центром массы тела, а также от качества обуви пострадавшего.

Отечественные хирурги провели лабораторное исследование, сравнивая результаты детонации фугасной мины стопами различных размеров, то есть людьми разного роста, и выяснили, что чем длиннее нога человека, тем больше расстояние между миной и центром массы его тела и тем ниже уровень травматической ампутации. Оказывается, что это расстояние является лучшей защитой от разрушающего бризантного действия фугасной мины. И одновременно это объясняет значительно большую тяжесть ранений, причиняемых детям.

Поэтому обычная обувь обеспечивает слабую защиту. Она лишь на немного увеличивает расстояние между ногой — то есть центром массы тела — и миной, а с другой стороны, является источником вторичных фрагментов, которые могут внедряться в проксимальные ткани. Получается, что обувь может фактически усилить передачу энергии большеберцовой кости. Один из примеров этого описан в Таиланде, где у всех солдат в армейских ботинках, подорвавшихся на противопехотных минах, произошла трансфеморальная ампутация, в то время как у 29% солдат, обутых в кроссовки или сандалии в момент взрыва, подверглись ампутации. Специальная экипировка, в которую одет персонал, занимающийся разминированием, безусловно, обеспечивает более высокую защиту, но здесь предстоит еще много работы в области испытаний и экспериментов.

Проксимальные повреждения

На более проксимальных частях конечности (а взрывная волна может проходить через суставы) возникает прерывистая зона ушибов кожи и клеточных повреждений, границы которой трудно определить. В течение первых трех дней после ранения отек тканей становится заметным, и он может привести к проксимальному синдрому сдавления в межфасциальных пространствах (рисунок 11).

Уровни повреждений после травматической ампутации

Рисунок 11. Уровни повреждений после травматической ампутации. На фото травматическая ампутация правой стопы с разрывом кожи на проксимальной части голени, которая произошла под воздействием ударной волны.

Волна сжатия, распространяясь по столбу крови в сосудах конечности, может вызвать различные уровни растрескивания их внутренних и средних оболочек, что ведет к тромбозу, а также к контузии мышц с последующим развитием синдрома сдавления в межфасциальных пространствах (рисунок 12).

Рисунок 12. Тромбоз и синдром сдавления, индуцированные взрывной волной

Тяжелый случай развития тромбоза: нужно обратить внимание на «напряженный» вид мышц икры. При пальпации они твердые и плотные, что является показателем синдрома межфасциального пространства. Проксимальное рассечение позволяет обнаружить контузию тканей и тромбоз вплоть до подколенных сосудов. Хотя не у всех пациентов наблюдается настолько обширное повреждение, пример на рисунке 12 демонстрирует необходимость тщательного осмотра — посредством пальпации — проксимальных сегментов конечности с целью диагностики какого-либо увеличения напряженного состояния тканей. После этого некоторым пациентам может потребоваться простая фасциотомия, а другим — более проксимальный уровень ампутации.

Повреждения, аналогичные тем, которые наблюдаются в результате первичной ударной волны, могут появиться в органах туловища (в основном это контузия сердца и легких и гематома корня брыжейки), а также — в зависимости от силы взрыва — в центральной нервной системе.

ПРОДОЛЖЕНИЕ: «Военно-полевая хирургия: Ранения противопехотными минами. Часть 2»