Медицина / Патология / Патология (статья)

Этиология и локализация боевых ранений

Боевые раненияСпособ ведения военных действий в огромной степени влияет на характер ранений, которые видит хирург, и на их анатомическую локализацию, все это, безусловно, отражается на нагрузке больницы. Результатом широкого распространения противопехотных фугасных мин, используемых в военных действиях партизанами и противоповстанческими силами, являются многочисленные травматические ампутации нижних конечностей. В ближнем бою с применением боевых винтовок причиняется много огнестрельных ранений с тяжелыми единичными повреждениями. Артиллерийский и бомбовый огонь с дальних дистанций приводит к множественным осколочным ранениям, многие из которых являются поверхностными. В крупных войнах современности у большинства жертв наблюдались не огнестрельные, а в основном осколочные ранения.

В межобщинных раздорах комбатанты некоторых обществ ведут «традиционные» военные действия с применением мачете и ножей панга. В этих случаях, во‑первых, преобладают резаные раны головы, шеи и плеч, а во‑вторых – ранения предплечий, когда жертва пытается защититься от удара. В других местах легкая доступность стрелкового оружия ведет к тому, что сегодня как «традиционные» военные действия, так и угон стад скота ведутся с применением автоматов Калашникова АК-47.

Разным воюющим сторонам доступны разные системы оружия. Классические армии промышленно развитых стран используют воздушные бомбардировки, а также артиллерию и бронетанковые силы, а их пехота нередко оснащена индивидуальным защитным снаряжением. Классические армии стран с низким уровнем доходов в основном полагаются на пехоту и артиллерию. Сельские партизанские соединения устраивают засады, используют личное стрелковое оружие и мины. Партизанская война в городах – это, как правило, уличные бои с применением винтовок, реактивных гранат и в некоторых случаях минометов малой дальности стрельбы. Кроме этого, системы оружия, доступные комбатантам, могут по ходу войны меняться.

Интенсивность боя, является ли данный бой наступательным или оборонительным, выигрывается ли бой или терпится поражение, количество военных частей, фактически задействованных в бою, а также процент солдат, действительно подвергающихся опасностям боя, – все эти факторы влияют на статистику людских потерь.

Абсолютные и относительные цифры раненых и погибших гражданских лиц и военнослужащих в большой степени зависят от стратегии боя и оперативной тактики, географии поля боя, доступности медицинской помощи и, наконец, от того, кто побеждает, а кто терпит поражение.

Системы оружия

Некоторая путаница в хирургической литературе возникает вследствие того, что существуют различающиеся по названиям категории и определения средств нанесения ранений и механизмов ранения: здесь нет общепринятого стандарта.

Термин «фугасы» (или «мины») включает в себя как противотанковые (ПТМ), так и противопехотные мины (ППМ), а в литературе они обычно идут под общим названием. Да, противотанковая мина – это средство нанесения ранения, но ее механизмом ранения может быть взрыв, тупой удар, ожог или проникающие осколки. Противопехотная мина может быть устройством либо фугасного, либо осколочного действия. Тяжесть ранения определяется механизмом ранения и этиологией, но это не всегда можно выяснить по названиям категорий в исследовании.

В категорию «осколочные ранения» нередко объединены раны, причиненные снарядами, бомбами и гранатами, а также противопехотными минами. Однако с точки зрения хирургического лечения между ними существуют важные различия. Небольшие поверхностные раны от готовых осколочных поражающих элементов гранат часто даже не требуют хирургического вмешательства. Это отнюдь не так при взрыве противопехотной мины (данный вопрос будет рассмотрен в отдельной статье). В таблице 1 приведено процентное распределение ран, причиненных разными снарядами во время ряда вооруженных конфликтов.

Статистика Красного Креста

Бригады хирургов Международного Комитета Красного Креста (МККК) работали во время многих войн и военных действий разных сценариев. В таблице 2 приведены механизмы ранений, причиненных при разных типах военных действий.

Большая неравномерность распределения механизмов ранения, которые наблюдали в этих очень разных вооруженных конфликтах, отражена в статистике, которая велась в различных медицинских учреждениях (рисунок 1). Юг Судана был ареной сельской партизанской войны в полупустынной Сахели и тростниковых болотах, где большая часть ран были огнестрельными (больница в Локичокио на севере Кении). Сражение в Монровии (Либерия) было городской войной нерегулярных вооруженных формирований (Медицинский центр имени Дж. Ф. Кеннеди в Монровии). Пациенты, обращавшиеся за помощью в больницу Кхаоиданга (Таиланд), были ранены в сельской партизанской войне в лесах и джунглях Камбоджи, где широко применялись противопехотные мины. Само собой разумеется, что типы патологий, наблюдавшихся в этих трех больницах, очень разнятся между собой.

Рисунок 1. В разных условиях боевых действий распределение средств нанесения ранений отличается очень большим разнообразием

АНАТОМИЧЕСКАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ РАНЕНИЙ

Этиология ран и их анатомическая локализация постоянно меняются вследствие разработки новых систем оружия и материалов для индивидуальной защиты (бронежилетов), а также изменения характера ведения боя. Есть, однако, один неизменный показатель: преобладание ран конечностей у оставшихся в живых.

Степень защищенности частей тела

Степень защищенности частей тела зависит от типа оружия:

• противопехотные фугасные мины ранят ноги (ранение типа 1 противопехотной миной);
• при неосторожном обращении с минами происходит ранение верхних конечностей, лица и груди (ранение типа 3 противопехотной миной), как описано в статье «Механизмы боевых ранений»;
• осколочные устройства осыпают все тело произвольно расположенными многочисленными ударами.

Степень защищенности зависит также от типа сражения и характера боевых действий:

• прицельный снайперский огонь ведется по голове или груди;
• при окопной войне особенно незащищенным местом является голова, результатом становятся многочисленные уродующие лицо раны, которые во время Первой мировой войны французы называли gueule cassee («разбитой мордой»);
• целенаправленное наблюдение и выглядывание из-за бруствера также увеличивает риск ранения в голову и шею.

С другой стороны, усовершенствованные шлемы и бронежилеты, закрывающие грудь и верх брюшной полости, существенно повышают защищенность анатомических отделов тела.

Помимо прицельного снайперского огня, пули причиняют раны в результате случайного поражения. Традиционно защищенность тела в бою рассчитывают на основе процентов площадей поверхности тела, по которым оценивают ожоги, делая поправку на боевые оперативные потребности солдат. Важно, что по сравнению с расчетными площадями ожогов защищенность головы и конечностей значительно ниже.

Термины и методология

В течение прошедших ста лет анатомическая локализация ранений сохраняла удивительное постоянство. Однако отчетность по ранениям была удивительно непоследовательной. В некоторых исследованиях учитывается только основное место ранения, если их было больше одного. В других исследованиях имеется категория «множественные». В одних исследованиях учитывают количество «ранений», а не количество «раненых», в результате чего количество мест ранения превышает количество раненых. Во многих исследованиях нет четкого объяснения метода подсчета. В некоторых отчетах подсчитывают только оставшихся в живых, в то время как в других – общие потери живой силы, то есть павших в бою и раненных в бою. И опять же не всегда оговаривается методология.

Нет также устойчивых определений анатомических отделов. В разных исследованиях одни и те же отделы называются по-разному, то есть опять-таки нет универсального стандарта. Некоторые авторы говорят только о «торсе»; у одних авторов «таз и ягодицы» не входят в категорию «брюшной отдел», а у других входят. Для полной точности категории головы, лица и шеи необходимо четко разграничивать, а это делают нечасто. Ранения этих трех разных областей представляют собой очень разные клинические проблемы и очень разные степени летальности: травматическое повреждение мозга, асфиксию, кровоизлияние.

К тому же анатомическая локализация указывает лишь на потенциальную опасность; очень упрощённая статистика часто учитывает поверхностные раны, которые не являются действительным показателем больничной нагрузки и опасности для жизни и здоровья. Как указано выше, было бы предпочтительно отделять проникающие и непроникающие ранения жизненно важных органов: головы, грудной клетки и брюшной полости. Система балльной оценки и классификации ран, рассмотренные в статье «Классификация и оценка ранений от МККК», принятая в Красном Кресте, предлагает простые решения части этих проблем.

Исторические данные

При изучении разной специализированной литературы можно обнаружит, что цифры, относящиеся к одной и той же войне, сильно разнятся в зависимости от источника и методологии. Такое чтение может привести в замешательство. Тем не менее в таблице 3 представлены некоторые исторические приближенные данные. Ранения конечностей преобладают, на них приходится от 50% до 79% всех ран.

Данные Красного Креста

Опыт работы хирургических бригад МККК в различных конфликтах показывает, что данные по разным войнам близко совпадают, особенно когда это касается конфликтов одинакового типа (таблица 4). У многих пациентов множественные ранения, распределение дается по ранениям, а не по пациентам, и поэтому в таблице ранений больше, чем пациентов. По каждому анатомическому отделу учитывалась, однако, только одна рана.

Отдельно представлены данные по ранениям таза и ягодиц, спины и мягких тканей. Голова, лицо и шея более подробно не дифференцируются.

Тяжелые повреждения тканей

Изучение анатомической локализации ран, как и анализ тяжелых повреждений тканей дают возможность оценить нагрузку хирурга. В обеих группах данных преобладают ранения конечностей; ранения мягких тканей и переломы длинных костей составляют большинство ранений во всей опубликованной литературе. Статистика группы WDMET12 по войне во Вьетнаме является очень убедительной (таблица 5). Не менее убедительны и данные по французскому полевому госпиталю в Сараево в 1992–1996 годах (таблица 6). В этих анализах учтены непроникающие ранения жизненно важных областей.

В больницах, которые находились в местах, где эвакуировать пациентов было трудно, а многие пациенты с легкими ранениями мягких тканей не обращались в больницу, тем не менее раны мягких тканей составляли 36%, переломы конечностей – 46%, жизненно важных органов – 20%.

Целый ряд других докладов МККК подтверждает эти выводы (таблица 7).

С клинической точки зрения важно обратить внимание на то, что очень большая часть больничной нагрузки представлена ранениями мягких тканей и повреждениями опорно-двигательного аппарата.