Специалистам / Практика / Практика (статья)

Военно-полевая хирургия: Ранения противопехотными минами. Часть 2

Противопехотная минаПРОДОЛЖЕНИЕ. НАЧАЛО: «Военно-полевая хирургия: Ранения противопехотными минами. Часть 1»

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЛЕЧЕНИЕ

Лечение травм, причиненных взрывами противопехотных мин, налагает громадную ответственность на все звенья системы оказания медицинской помощи раненым, начиная от догоспитальной первой медицинской помощи и вплоть до психологической реабилитации пострадавших.

Первая медицинская помощь

Оказание догоспитальной помощи в случаях ранения взрывом ППМ является, как правило, делом сложным и опасным, поскольку оказывать помощь приходится в очень непростой ситуации, а именно посреди минного поля. Лица, оказывающие первую помощь, должны помнить, что ни в коем случае не следует сразу же бросаться на выручку раненому, поскольку этим они подвергнут себя опасности, - необходимо обратиться за специализированной помощью для извлечения раненого человека из минного поля.

Тем не менее лица, оказывающие первую помощь, многое могут сделать для пострадавшего непосредственно на месте происшествия. Во многих случаях раненый пребывает в сознании, и с ним можно обсудить ряд мер, которые следует предпринять.

Лицо, оказывающее первую помощь, должно действовать следующим образом:

1. Сохранять спокойствие.
2. Успокоить потерпевшего, сказав ему, что помощь уже в пути.
3. Сказать раненому, чтобы он не передвигался, поскольку имеется опасность привести в действие еще одну мину.
4. Сказать потерпевшему, чтобы он снял рубашку или какой-либо другой предмет одежды, заложил его в рану и придавил. Любое открытое кровотечение обычно прекращается через несколько минут; кроме этого, таким образом потерпевшему легче держать себя в руках. Крупные кровеносные сосуды в глубине раны часто бывают коагулированы под действием тепла взрыва, или происходит стягивание и спазм сосудов. Поэтому тампонирование раны и прямое надавливание нередко помогает. В этих условиях попытки наложит шину из подручных материалов обычно не удаются.
5. Дать потерпевшему бутылки с водой и сказать ему, чтобы пил и пил маленькими глотками.
6. Аналогичным образом можно поступить с простыми анальгетиками, если они имеются.

После эвакуации раненого из заминированной зоны, вступают в силу основные принципы оказания первой медицинской помощи. Для прекращения любого кровотечения обычно достаточно осуществить тампонирование открытой раны травматической ампутации, наложить мягкую давящую повязку и придать конечности приподнятое положение. Проксимально наложенный и достаточно тугой кровоостанавливающий жгут хотя и останавливает кровотечение, но через некоторое время начинает причинять сильную боль и ведет к полной ишемии дистальной части конечности, поскольку перекрывает все коллатеральное кровообращение.

Оказание помощи в госпитале

• Осмотр

Первичный осмотр и реанимация этих раненых, так же, как и всех травматологических больных, основаны на последовательности действий ABCDE (см статью «Помощь раненым в отделении неотложной помощи»). Чтобы не пропустить никаких скрытых повреждений, важно понять, к какой картине ранения относится данный пациент. При типе ранения 3 (рассмотрены в 1 части данной статьи), вероятнее всего, имеются повреждения, затрагивающие дыхательные пути и дыхание.

Как и при любых осколочных ранениях, обязательным условием является самый внимательный осмотр с целью выявления малых проникающих ранений. Это особенно важно при картине ранения 1, при которой необходимо тщательно обследовать половые органы и промежность. Можно легко пропустить маленькие входные отверстия ран, и маленькие осколки вполне могут попасть в тазовую или брюшную полости.

Всегда нужно помнить о возможности ранения первичным фактором взрыва «на расстоянии».

• Реанимация

Пациенты с травмами, причиненными взрывами ППМ, зачастую были ранены в отдаленных сельских местностях, и их эвакуация занимает чрезвычайно много времени. Обезвоживание и отек тканей усугубляют последствия любой первоначальной кровопотери и требуют проведения надлежащей реанимации до хирургического вмешательства. К тому же близость к месту взрыва может спровоцировать «сопротивляемость реанимации» (см статью «Военно-полевая хирургия: Взрывчатые вещества»). Более того, чрезвычайно загрязненный характер этих ран означает, что сепсис является постоянной угрозой. Антибиотики должны быть назначены как можно быстрее. Протокол Красного Креста предусматривает назначение Пенициллина и Метронидазола (см статью «Инфекции военных ран»).

Для выбора стратегии лечения хирург должен принять во внимание картину ранения и все относящиеся к ней раны.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ АМПУТАЦИЙ ТИПА РАНЕНИЯ 1

Травматические ампутации типов ранения 1 и 3, причиненные взрывами мин, представляют собой самую большую техническую трудность для неопытного хирурга. Именно в этой области военная хирургия больше всего отличается от гражданской травматологии и даже от всей остальной военной хирургии. Поэтому важно четко понимать патологию ранения.

Общая проблематика и детали хирургического вмешательства при ампутациях и дезартикуляциях рассмотрены в отдельной статье. В данном материале рассмотрены особенности ампутаций, причиненных фугасными минами, и, в частности, тип 1 таких ампутаций. Наиболее часто встречающимся ранением этого типа является транстибиальная ампутация ниже колена, и именно операция по поводу такой ампутации взята в качестве основы для рассмотрения.

Подготовка пациента

Тщательно очистить конечность и наложить пневматический жгут.

Поскольку особенностью этих ран является их высокая степень загрязненности, то поврежденные конечности необходимо после вводной анестезии тщательно очистить водой с мылом и щеткой.

Уровень ампутации и техника хирургического вмешательства

При хирургической ампутации необходимо провести иссечение всех омертвелых и загрязненных тканей.

Хирургическое вмешательство заключается в проведении хирургической ампутации выше рваной и загрязненной культи травматической ампутации и в превращении ее в правильно сформированную ровную хирургическую культю.

Хирург должен знать патологию «эффекта зонтика»: глубже расположенные слои мышц испытывают большее повреждение, чем находящиеся ближе к поверхности, а дистальный кожный покров все еще жизнеспособен.

Следовательно, уровень ампутации, определяемый исходя из знания бытовых травм, окажется чересчур радикальным по отношению к поверхностным тканям и недостаточно радикальным по отношению к глубже расположенным тканям. Кроме этого, первичный фактор взрыва может вызвать отек тканей и синдром межфасциального пространства далеко вне пределов открытой раны.

Всегда нужно проверять на предмет проксимально распространившегося синдрома межфасциального пространства.

Многие практикующие военно-полевые хирурги руководствуются следующими общими правилами:

• Разрушение стопы до уровня лодыжки обычно ведет к ампутации на уровне средней трети большеберцовой кости
• Разрушение ноги до уровня нижней трети большеберцовой кости ведет к ампутации на уровне верхней трети этой кости
• Травматическая ампутация на уровне средней или верхней трети большеберцовой кости заведомо потребует экзартикуляцию коленного сустава или трансфеморальной ампутации.

Хирург должен вначале тщательно обследовать рану, затем захватить остатки кожи, мышц, а также обрывки сухожилий травматической культи, поднять их вверх и наружу (раскрыть «зонтик»), чтобы полностью была видна глубина раны и можно было правильно оценить степень поражения мышц у самых глубоких слоев тканей.

Чтобы увидеть всю глубину раны, нужно раскрыть «зонтик».

Целесообразно вначале произвести иссечение мягких тканей, а затем выбрать место распила кости как можно дистальнее. На практике для этого, как правило, необходимо поднять кожные лоскуты, конфигурация которых зависит от раны и от наличия ожогов. Как можно больше кожи необходимо сохранить, так как все лишнее можно будет иссечь в процессе отсроченного первичного закрытия раны (см статью «ВПХ: Первично-отсроченное закрытие раны, пересадка кожи»). Распил кости и рассечение сосудов и нервов производят согласно стандартным методикам.

Классические правила ампутации

Хирург удаляет все омертвелые, нежизнеспособные ткани и ампутирует «насколько возможно дистальнее по жизнеспособным тканям», используя технику, подобную применяемой в гражданских условиях, но при этом учитывает специфику патологии.

Кожные лоскуты еще раз поднимают и оттягивают назад, чтобы увидеть, насколько повреждены глубоко расположенные мышцы, и по всем мышцам делают поперечный косо проксимальный по отношению к этому уровню разрез. Это особенно важно в переднелатеральном отделе ноги, поскольку повреждение тканей может распространяться значительно проксимальнее того, что видно вначале, и обычно требует существенного усечения мышц. От них мало пользы при отсроченном первичном закрытии, которое в большей степени основано на использовании задних мышечные лоскутов. Рваный характер повреждения тканей и отек рассеченных мышц могут затруднить закрытие. Степень послеоперационного отека мышц очень часто совершенно недооценивается.

«Эффект зонтика» и миопластические ампутации

Неповрежденная мышца вместе с покрывающей ее кожей образует миопластический лоскут. Он особенно подходит при «эффекте зонтика» травматической ампутации в результате взрыва противопехотной мины.

Принцип миопластической ампутации заключается в том, что мышцу оставляют целой, а не перерезают ее поперек волокон. Вырезают всю мышцу, а перерезают только дистальное сухожильное прикрепление. Благодаря «эффекту зонтика», при котором поверхностные мышцы не повреждаются, миопластические ампутации особенно подходят для хирургии ранений, причиненных взрывами противопехотными минами.

Военно-полевые хирурги Красного Креста считают целесообразными и эффективными три вида миопластических ампутаций, операционные подробности которых изложены в отдельной статье.

Миопластическая ампутация с использованием камбаловидной мышцы хорошо подходит для пациентов с необратимым повреждением стопы в том случае, когда остальная часть ноги не повреждена. Такая ампутация проводится по средней трети большеберцовой кости.

Миопластическая ампутация с использованием медиальной икроножной мышцы чаще всегда производится, когда повреждение простирается выше лодыжки. Поскольку икроножная мышца не находится в тесном футляре и имеет проксимальное кровоснабжение, то сама мышца и покрывающая ее кожа обычно остаются неповрежденными. Если же медиальная икроножная мышца повреждена, то можно воспользоваться латеральной икроножной мышцей. Если же повреждены обе эти мышцы, то обычно необходимо делать ампутацию выше колена или экзартикуляцию.

Миопластическая ампутация с использованием медиальной широкой мышцы бедра применима, когда ранение ограничено голенью, но успешная транстибиальная ампутация невозможна. Трудность трансфеморальной ампутации после ранения, причиненного взрывом мины, заключается в том, что загрязнения вгоняются вверх в рану, и отечная жидкость, гематома или гной продвигаются вверх проксимально вокруг большого седалищного нерва. Хирург должен проверить жировую клетчатку, расположенную в межфасциальных пространствах, и при наличии признаков загрязнения или гематомы иссечь ее.

Другие операционные факторы, которые необходимо учитывать; отсроченное первичное закрытие

Культю оставляют открытой до проведения отсроченного первичного закрытия.

После очищения раны, хирург может приступать к отсроченному первичному закрытию. При этом нужно помнить, что травматические ампутации, причиненные взрывами мин, отличаются большой вероятностью раневых инфекций и необходимостью проведения повторных операций. А повторная операция тяжелобольного и интоксицированного пациента с множественными ранениями является очень непростым делом.

Волны сжатия взрыва вызывают разрушение миелинового слоя основных периферических нервов, и это разрушение простирается значительно выше уровня травматической ампутации. Среди людей, перенесших травматическую ампутацию в результате взрыва ППМ, сильные и постоянные боли в течение длительного времени встречаются значительно чаще, чем у ампутированных в результате других причин. Для уменьшения вероятности этого необходимо сразу же приступать к физиотерапии и лечению культи с использованием хорошей аналгезии.

Другие ранения, сопровождающие тип ранения 1

При типе ранения 1 контралатеральная конечность также нередко бывает травмирована. Некоторые раны на ней могут быть большими, другие — поменьше. Небольшие раны мягких тканей, причиненные обычными осколками, часто не требуют санации, поскольку защитные механизмы тела сами справляются с повреждениями и загрязнением. В отличие от этого, все осколочные раны, причиненные взрывом мин, подлежат санации, поскольку, как правило, в этих ранах присутствует земля, листья и другие загрязнения.

В случае травматической ампутации одной конечности и обширного ранения другой хирург может принять решение о поэтапном иссечении ран. Частью операционной процедуры должна быть широкая фасциотомия. Поэтапное иссечение ран всегда является очень трудоемким процессом, требующим привлечения больших больничных ресурсов.

ГЛАВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МИННОГО РАНЕНИЯ СТОПЫ

В некоторых случаях, благодаря очень небольшому количеству взрывчатого вещества в противопехотной мине, ее взрыв не ведет к полной травматической ампутации. Вместо этого причиняется обширное и глубокое ранение мягких тканей подошвы стопы, срабатывает «мини-зонтичный эффект», а также, возможно, утрачивается один или несколько пальцев стопы.

Рисунок 13. Сложное ранение стопы фугасной миной без травматической ампутации

Если есть малейшая надежда на сохранение стопы, то каждые 2—3 дня придется проводить самую тщательную поэтапную санацию ран. Производится рассечение с наложением кровоостанавливающего жгута с целью выявления и иссечения всех омертвелых тканей, не затрагивая при этом важных жизнеспособных структур. Может потребоваться декомпрессионная фасциотомия, начиная с передней поверхности голеностопного сустава и до переднелатерального отдела ноги. В полости экссудативного отека следует ввести дренажные трубки.

Произвести реконструкцию очень сложно, а если пациент был госпитализирован более чем через 24 часа после ранения, то это обычно невозможно из-за распространившейся инфекции. Расщепленные или полные кожные трансплантаты, примененные для восстановления подошвы стопы, часто оттаргаются, и бывает очень сложно найти сосуды ножек местных ротационных лоскутов. Для этого часто требуется помощь врача-специалиста. Тема хирургии сохранения конечностей и лечебной нагрузки, которую создает попытка сохранения стопы, рассмотрена в отдельной статье.

Чаще всего, к сожалению, хирург общей практики, в распоряжении которого ограниченные ресурсы, вынужден прибегать к ампутации в нижней трети большеберцовой кости и направлять пациента на протезирование. Очень непросто бывает убедить пациента в необходимости этого, особенно если при этом он все еще может «шевелить пальцами ноги».

ГЛАВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МИННОГО РАНЕНИЯ КИСТИ РУКИ: ТИП РАНЕНИЯ 3

У некоторых пациентов бывает полная травматическая ампутация кисти руки, у других — одного или нескольких пальцев. Описанный ранее первичный фактор взрыва также имеет к этому отношение.

Рисунок 14. Минно-взрывная травма кисти руки

С точки зрения функциональности для руки еще более важным является сохранение главных анатомических структур. И опять же проводится самая тщательная и консервативная поэтапная санация с иссечением мало-помалу только сильно омертвелых тканей. Рекомендуется декомпрессия путем освобождения канала запястья; декомпрессию, возможно, придется продлить в предплечье.

Для сохранения того, что осталось от кисти, накладывается мягкая свободная ватно-марлевая повязка. Кисть фиксируют в функционально-выгодном положении передней лонгетой. Рука должна быть приподнята с помощью подвески, свисающей с какого-либо приспособления, например, со стойки для внутривенных вливаний.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНИЙ ТИПА 2

Лечение минно-взрывных осколочных ранений типа 2 ведется с соблюдением тех же правил и процедур, что и при лечении ранений, причиненных другими осколочными устройствами. Как уже говорилось, эти ранения оказываются более тяжелыми, если они произошли в пределах радиуса первичного фактора взрыва. Лечение осколочных ранений различных частей тела рассмотрены в других статьях на этом сайте.

ФИЗИЧЕСКАЯ И ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Успешное хирургическое лечение жертв минно-взрывных травм является лишь первым шагом в оказании им помощи. Затем появляются проблемы физической и психологической реабилитации, а также социальной и экономической реинтеграции лиц, у которых ампутированы конечности. Хотя ближайшие последствия истощения больничных ресурсов сами по себе весьма ощутимы, в долговременном плане стоимость реабилитации, обеспечение протезами, потеря доходов и социально-экономическая зависимость тяжелейшим образом сказываются на инвалидах, их семьях и на обществе в целом. И ситуация особенно тяжела в странах с низкими уровнями доходов, которые как раз и были основными театрами современных минных войн.

Подробное рассмотрение вопросов физической реабилитации, психологической поддержки, социальной и экономической реинтеграции рассмотрены в отдельных статьях.