Медицина / Патология / Патология (статья)

Классификация и оценка ранений от МККК

Боевое ранениеМногие гражданские хирурги обычно не имеют опыта хирургического лечения ранений, полученных на войне. Даже опытные хирурги зачастую не могут определить действительную степень поражения тканей. Как уже отмечалось в статье «Военно-полевая хирургия: баллистика ранений», баллистические исследования показывают, что не существует каких-либо универсальных картин повреждений или степени ранений. Подготовка к военно-полевой хирургии требует понимания механизма обращения кинетической энергии ранящего снаряда в повреждение тканей, то есть в реальные раны, с которыми приходится иметь дело хирургу.

Тяжесть таких ран зависит от степени поражения тканей и структур, которые могли быть повреждены. Таким образом, клиническая значимость раны зависит от ее размера и места ранения. Система оценки в баллах и классификации ран, принятая в Красном Кресте (МККК), основана на характерных признаках самой раны, а не на свойствах оружия, предполагаемой скорости или кинетической энергии ранящего снаряда.

Любая классификация ран окажет помощь хирургу в том случае, если она будет способствовать правильной оценке тяжести раны, окажет влияние на хирургическое лечение и на прогнозирование его результата, а также обеспечит составление надежной базы данных, которую можно будет использовать в сравнительных исследованиях. Оценка в баллах Красного Креста в большой степени отвечает этим критериям.

Оценка ран, полученных на войне, и стандартная схема обмена информацией

Оценка ран в баллах является полезным клиническим инструментом, позволяющим передавать персоналу и коллегам информацию о тяжести раны, не снимая повязок. Это также важный элемент, который следует принимать во внимание для целей сортировки раненых.

Научный подход к военно-полевой хирургии

Оценка ран в баллах Красного Креста позволяет сравнивать методы лечения аналогичных ран и прогнозы по ним. Подобием такой системы может служить система TNM классификации стадийности различных злокачественных опухолей (Т – tumor – «размеры опухоли», N – noduli – «лимфатические узлы», M – metastasus – «метастазы»), которая дает возможность сравнивать режимы лечения аналогичных патологий. Например, в случае огнестрельного ранения бедра лечение и прогноз будут зависеть от количества поврежденной ткани, степени раздробленности кости и повреждения бедренных кровяных сосудов. Другие системы оценки ран предназначены главным образом для тупых травм. В этих системах проникающее ранение часто обозначается как «серьезная рана» почти без всяких дополнительных уточнений.

Проверка качества работы хирургов и больниц в целом

Оценка ран в баллах, если она сочетается с информацией о продолжительности пребывания в стационаре, количестве операций, приходящихся на одного пациента, или использованных доз донорской крови, заболеваемости и смертности, может применяться для проверки качества медицинского обслуживания. Параметрами, характеризующими качество первичного хирургического вмешательства, являются количество и причины смерти пациентов с нетяжелыми ранениями, или количество операций по ранам каждой категории тяжести, приходящихся на одного пациента.

Информация о ранах из зон конфликтов

Хирургические бригады МККК ежегодно лечат тысячи раненых на войне. Анализ большего количества ран, которым присвоены баллы, даст в конечном итоге возможность лучше понять корреляцию между экспериментальной баллистикой в лаборатории и клинической практикой лечения ран, полученных на войне. Заслуживает внимания тот факт, что информация, полученная из зон конфликтов, послужила научным обоснованием кампании за запрещение противопехотных мин, способствуя тем самым принятию новых стандартов международного гуманитарного права.

Принципы оценки ран в баллах, принятой в Красном Кресте

Каждой ране присваивают один из шести баллов в зависимости от нескольких параметров. Затем баллы преобразовывают в классификационную систему, в которой:

• раны делятся на группы согласно тяжести повреждения тканей;
• ранам присваивают типы согласно структурам, ткани которых повреждены.

Оценка ран в баллах Красного Креста (сокращенно БОРКК) предназначена для быстрого и простого использования в зоне конфликта в условиях стрессовых ситуаций. Это простая клиническая система, не требующая никакого дополнительного оборудования или сложных процедур. Время, требующееся для назначения ране балла, измеряется секундами.

Ранения оценивают после операции или после первоначального осмотра, если не было хирургического вмешательства, и записывают в карту приема пациента.

Карта приема пациента

Рисунок 1. Карта приема пациента с записью оценки раны в баллах

На приведенных ниже двух эскизах (рисунок 2 и 3) представлены различные раны, причиненные оружием, и их оценка в соответствии с системой баллов МККК.

Рисунок 2. Примеры оценки ран в баллах: a) простой пулевой канал; b) пулевой канал с временной полостью на выходе; c) простой канал с повреждением жизненно важной структуры (артерии); d) рана с простым переломом при низком уровне переданной от ранящего снаряда энергии; e) рана с раздробленным переломом, причиненная осколком высокой энергии

Рисунок 3. Примеры оценки ран в баллах: a) сквозная пулевая рана мягких тканей с полостью в центре пулевого канала; b) сквозная пулевая рана с раздробленным переломом и с полостью в центре пулевого канала; c) рана с полостью при высоком уровне перенесенной от пули энергии

Особенности оценки ран в баллах

1. Если невозможно определить, какая рана является входной, а какая – выходной, между баллами E и X нужно поставить вопросительный знак («?»).

2. При множественном ранении баллы определяются только для двух самых серьезных ран.

3. Если ране невозможно присвоить балл (то есть она неклассифицируемая), то нужно написать оценку Н/К. Это применимо к небольшому числу ран.

4. Если один снаряд производит две отдельные раны (например, сквозь руку и в грудь), то два разных балла заключаются в скобки.

5. Оценку нужно давать только проникающим ранам, но не поверхностным ранениям кожи по касательной. Например, не нужно оценивать кожную рану длиной 20 см и шириной 1 см, но без глубокого проникновения в фасцию.

6. Оценка полости: ширина двух пальцев примерно соответствует длине пули боевой винтовки (рисунок 4). Если в остаточную полость перед хирургическим иссечением помещаются два пальца, то это значит, что помимо раздавливания, вызванного двигавшейся боком пулей, произошло что-то еще, например растяжение и разрыв в результате образования полости. В ране C1 независимо от причины ее возникновения может быть серьезное повреждение тканей.

Рисунок 4. Ширина двух пальцев примерно соответствует длине боевой винтовочной пули

7. Тяжесть перелома: тяжесть некоторых травм неизбежно будет находиться где-то между баллами F1 и F2. Для простоты изложения этот вопрос в данной статье мы не будем подробно рассматривать - посвятим этому отдельную статью. Примером клинически незначимого раздробленного перелома (F1) является рана с раздробленной малоберцовой костью, но с незатронутой большой берцовой костью (рисунок 5).

Рисунок 5. Огнестрельное ранение: перелом F1 (клинически незначимый раздробленный перелом) малоберцовой кости

8. Тяжелое ранение подразумевает образование опасной раны, требующей, помимо простого ухода, хирургического вмешательства (например, трепанации черепа, плеврального дренажа или торакотомии, лапаротомии). Балльная оценка VH относится к подколенным и плечевым сосудам, но не к периферическим. Последствия ранения головы, грудной клетки и брюшной полости или ранений, вызывающих массивные периферические кровоизлияния, только частично зависят от клинических размеров ран, определяемых посредством оценки ран в баллах Красного Креста (см. ниже).

9. Металлические осколки: следует обратить внимание на разницу между неповрежденной пулей (M1) и разрушенной пулей (M2), как это показано на рисунке 6. Если сплошная металлическая оболочка пули разрушается и внутренний свинцовый сердечник разлетается в виде осколков, то это является показателем громадной нагрузки, приложенной к пуле, и большой передачи кинетической энергии на ткани (рисунок 7 и 8 3.35 и 10.5).

Рисунок 6. Разрушенная и фрагментированная пуля: M2

Рисунок 7. Разрушение пули и «свинцовый дождь»

Рисунок 8. Тяжелый раздробленный перелом плечевой кости, образовавшийся после разрушения пули «свинцовый дождь»

Следует обратить внимание на разницу между многочисленными металлическими осколками гранаты или снаряда (рисунок 9), что случается часто и не является обязательно показателем большой передачи кинетической энергии и, как следствие, разрушением и фрагментацией пули. Если у пациента наблюдаются многочисленные металлические осколки в ране, не нужно их подсчитывать (указывать, сколько их), а просто написать: M = 2.

Рисунок 9. Множественные осколки снаряда: M2

10. Если нет возможности сделать рентгеновский снимок, то классификация ран все равно имеет силу. Показатель F определяют клинически, а параметр M пропускают или записывают после того, как осколки обнаружатся во время хирургического иссечения. Не следует делать рентгеновский снимок только ради того, чтобы заполнить графы M и F.

11. Травматическая ампутация конечности (рисунок 10): эта травма нередко встречается в результате действия противопехотных фугасных мин. Открытый конец ампутированной конечности тождественен входу-выходу, а его диаметр равен сумме E+X. Он эквивалентен полости (C = 1), а пропавшая недостающая часть конечности определяется как тяжелый перелом (F = 2). От уровня травматической ампутации (выше или ниже колена, или локтя) зависит, будет ли бальная оценка жизненно необходимой структуры 0 или H.

Рисунок 10. Травматическая ампутация предплечья

КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕНИЙ ПО ТЯЖЕСТИ И ТИПУ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Проведя оценку раны, можно присвоить категорию тяжести (E, X, C или F) и тип в зависимости от типа поврежденной ткани (F или V).

Классификация ран в зависимости от количества поврежденной ткани

Ране необходимо присвоить группу в зависимости от ее тяжести:

• Группа 1. Низкий уровень передачи энергии

E + X меньше 10 см, а баллы C0 и F0 или F1.

• Группа 2. Высокий уровень передачи энергии

E + X меньше 10 см, а баллы C1 и F2 или F2.

• Группа 3. Очень высокий уровень передачи энергии

E + X больше 10 см, а баллы C1 и F2.

Указанные группы представляют собой результат простой клинической оценки и соответствуют действительной передаче кинетической энергии снаряда на ткани тела. Большие раны являются более тяжелыми и требуют больше ресурсов для их лечения. Это особенно верно в отношении ран конечностей.

Классификация ран по типу поврежденных тканей

После оценки ране присваивают тип в зависимости от поврежденных тканевых структур.

• Тип ST. Раны мягких тканей: F0 и V0.

• Тип F. Раны с переломами костей: F1 или F2 и V0.

• Тип V. Тяжелые раны, угрожающие жизни пациента: F0 и V = N, T, A или H.

• Тип VF. Раны с переломами и повреждениями жизненно важных структур, угрожающие жизни пациента: F1 или F2 и V = N, T, A или H.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕНИЙ

Система классификации, которая имеет 12 категория, учитывает группы и типы ран.

Указанные в таблице 3 категории помогают подобрать хирургическое лечение для целого ряда ран, но, конечно, далеко не для всех пациентов (данный вопрос будет рассмотрен в отдельных статьях).

Также возможна дальнейшая детализация типов переломов, особенно в целях оценки степени дефекта кости. Это может оказаться полезным для специального изучения военных ран с переломами.

ПРИМЕРЫ ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

Эпидемиологические исследования на основе хирургической базы данных Международного Комитета Красного Креста, содержащей сведения о более чем 32 тысячах пациентов, показали, что оценка ран по классификации Красного Креста дает прекрасный прогноз в отношении нагрузки хирурга и заболеваемости, связанной с военными ранами. Как показано в статистическом анализе, группа раны имеет самое прямое отношение к количеству операций, приходящихся на одного пациента. Это особенно верно в отношении ранений конечностей. Оценка тяжелых ран в баллах (V = H) также является надежным показателем процентов смертности и ампутаций.

Одним из общепризнанных недостатков этой классификации является прогноз смертности от ранений жизненно важных органов. Анатомической особенностью мозга, сердца и магистральных кровеносных сосудов является то, что даже очень небольшая рана, причиненная снарядом малой кинетической энергии, может оказаться смертельной при ранении этих жизненно важных центров. Оценка ранений МККК действительно классифицирует такие повреждения как «потенциально» смертельные. То есть по определению их относят к «тяжелым» ранениям. Тем не менее рана группы 1 может быть так же смертельно опасной, как и рана группы 3, все зависит от того, какая конкретно структура была повреждена: продолговатый мозг или височная область коры головного мозга, восходящий отдел аорты или паренхима легких.

Что, безусловно, верно, так это то, что при большинстве ран группы 3 головы, грудной клетки и брюшной полости догоспитальная смертность не может не быть высокой. Без вскрытия трупов солдат, павших в бою, можно проанализировать истории болезни только относительно небольшого числа «оставшихся в живых», которым удалось добраться до госпиталя. А для них оценка раны с точки зрения смертности не существенна (см. таблицы 4, 5 и 6).

Тем не менее, в базах данных пациентов следует проводить различие между поверхностными и проникающими ранами головы, грудной клетки и брюшной полости, с тем чтобы лучше проанализировать результаты лечения. Сделать это можно именно с помощью классификации оценки ранений Красного Креста.

Рисунок 11. Два осколочных ранения бедра. Хирург осматривает полость большей раны. Обе раны типа ST. Меньшая рана группы 1, а большая — группы 2.

Рисунок 12. Сквозная огнестрельная рана колена – рана типа V(H)F, группы 1. На рентгенограмме наблюдается небольшой перелом выше наружного мыщелка. Повреждена подколенная артерия.

Рисунок 13. Пулевое ранение брюшной полости – рана группы 2 типа V(A)F. Пуля осталась в мошонке. На рентгенограмме наблюдается небольшой перелом правой лобковой кости.

Рисунок 14. Ранение левой ягодицы – рана группы 2 типа ST. Пуля повредила кожу на левой ягодице, а затем вошла в правую ягодицу у анальной щели. Выход расположен латерально.

Рисунок 15. Осколочное ранение головы со входом в правой теменной области – группа 2, тип V(N)F. Обратите внимание на тяжелые линейные переломы. Конус разрушения тканей простирается до затылочной доли головного мозга.

Таким образом оценка ран в соответствии с классификацией Красного Креста позволяет медицинскому персоналу извлечь из опыта лечения ран, полученных на войне, хирургические уроки, а не понять характеристики оружия. Такая оценка более точно характеризует раны во всем их многообразии, учитывая их клиническую значимость. Данная классификация также является хорошим показателем степени повреждения тканей, возникающего вследствие перенесения кинетической энергии в проникающих ранах. Возможности этой системы, конечно, не всеобъемливающие, и на абсолютную точность рассчитывать не приходится. Следует еще раз подчеркнуть, что данная классификация предназначена для быстрого использования в неблагоприятной обстановке, в том числе в условиях крайних стрессовых ситуаций. Кроме этого, она не требует никакого дополнительного оборудования или сложных технологий. Простота и преимущества классификации перевешивают любые недостатки, которые могут быть иногда вызваны ошибкой наблюдателя. Как и при работе с любой классификационной системой, чем больше опыта в использовании, тем точнее результаты и меньше ошибок наблюдателя.