Специалистам / Практика / Практика (статья)

Военно-полевая хирургия: Осложненные раны

Военно-полевая хирургияВ статье «Военно-полевая хирургия: лечение ранений» указано, что во многих районах, охваченных войной, характеризующейся боевыми действиями нерегулярных партизанских формирований, восстаниями и мятежами, запущенные или неправильно обработанные ранения являются наиболее распространенными ранами, с которыми приходится иметь дело хирургам. Первая медицинская помощь там отсутствует, врачей и медицинских сестер мало, а система здравоохранения нарушена из-за нищеты и военных конфликтов. Расстояния большие, местность труднопроходимая, и организованного транспорта недостаточно. Многие из добирающихся до больниц пациентов имеют ранения, причиненные более 24 часов тому назад, а некоторые из них были ранены много дней или даже недель до этого. И даже когда раненым удается добраться до больницы сравнительно быстро, их бывает так много, что оказать всем им помощь ни врачи, ни больница не в состоянии. Результатом этого является непомерная задержка с лечением или просто плохое лечение.

До поступления в хирургическое отделение медицинского учреждения некоторые пациенты не получают никакой медицинской помощи, другим были неумело наложены повязки, а раны третьих были плохо иссечены. Некоторым пациентам раны закрывают швами без всякого иссечения.

Все закрытые швами раны независимо от того, насколько чистыми они кажутся, должны быть открыты для дренирования. Необходимо выполнять простые правила септической хирургии. Ни в коем случае нельзя первоначально закрывать инфицированные или загрязненные раны.

Через какое-то время обнаруживается, что некоторые небольшие раны группы мягких тканей 1 заживают сами собой (см статью «Классификация и оценка ранений от МККК»). Большая же часть ран будет воспалена или же, очевидно, инфицирована с признаками хронического гнойного воспаления, а некоторые раны будут в состоянии тяжелого нагноения. Такая картина часто наблюдается при неправильно обработанных ранах. Столбняк, газовая гангрена, инвазивная гемолитическая стрептококковая инфекция – постоянные риски. Такие раны требуют решительного иссечения.

Многие запущенные раны кишат личинками червей. Имеется масса литературы об «очистке ран личинками» (maggot debridement therapy), особенно хронических ран, и ряд хирургов в разных странах практикуют такой способ лечения. Однако, нужно отметить, что по причинам культурного и психологического характера большинство пациентов не приемлют такой метод лечения. Опыт военно-полевых хирургов Красного Креста в этой области хотя и давал нередко положительные результаты, не может считаться научно обоснованным.

Есть много клинических и экспериментальных доказательств того, что прием антибиотиков, особенно пенициллина, на ранних стадиях может задержать развитие серьезных инфекций в боевых ранах. Военно-полевые хирурги Красного Креста рекомендуют начинать лечение пенициллином в пунктах первой медицинской помощи как можно раньше. Однако на многих современных театрах военных действий должная первая помощь (см статью «Медицинская помощь в зоне военных действий») зачастую недоступна. И именно таким условиям посвящена данная статья.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ ПРОЦЕСС: ЗНАЧЕНИЕ БИОПЛЕНКИ

Хронический пиогенный процесс запущенной раны обладает собственной патологией, бактериологией и историей болезни. В виде дискретных сообществ бактерии существуют только в лабораториях. В природных условиях в результате естественного отбора бактерии прикрепляются к различным поверхностям, особенно к неорганическому или отмершему материалу, как, например, к секвестрированным костям и хрящам. При хронических инфекциях бактерии выделяют глюкополисахаридную биопленку: это именно та слизь, которую можно ощутить на камнях в реке. Такая биопленка защищает бактерии, препятствуя антибиотикам, макрофагам, лейкоцитам и иммунным белкам разрушать их. Чтобы уничтожить инфекцию, биопленку необходимо разрушить.

Биопленка образуется во время фазы стационарной численности. Физическое разрушение биопленки и хирургическое удаление некротического материала необходимо, чтобы перевести бактерии обратно в процесс быстрого размножения логарифмической фазы роста, когда они в наибольшей степени чувствительны к антибиотикам и к естественным защитным силам организма.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА

Производить хирургическое иссечение запущенных и неправильно обработанных ран значительно сложнее. Граница, отделяющая жизнеспособную ткань от некротизированной, особенно при отеке мышц и фасции, хуже различима, а зона посттравматической воспалительной гиперемии осложнена присутствием инфекционного воспаления и биопленки. Необходимую степень иссечения труднее определить, поскольку помимо «мозаики» баллистического повреждения тканей в самой остаточной полости присутствует также повреждение, вызванное гнойным процессом. Гноящиеся раны, причиненные несколько дней тому назад, имеют области инфекции, перемешанные с областями развивающейся фиброзной ткани.

Огнестрельная рана зачастую представляет собой полость, заполненную оторванными кусками мышц, осколками кости или острыми концами сломанных длинных костей, инородными частицами и фиброзной тканью – все это покрыто гноем. Доступ в рану может быть затруднен из-за областей сокращения раны, вызванного наличием плотной фиброзной ткани.

Тем не менее принципы хирургии остаются теми же. Кожа и глубокая фасция должны быть повторно широко рассечены, с тем чтобы полностью раскрыть полость раны для надлежащего осмотра и дренирования (дренирование выполняется по тем же принципам, что и при простом абсцессе). Иссечение имеет целью удаление всей нежизнеспособной и сильно загрязненной ткани и инородных тел, а также физическое разрушение биопленки.

Поскольку производить хирургическое иссечение таких ран очень сложно, то вероятность устойчивой инфекции более высока. В таких условиях может возникнуть необходимость повторить иссечение несколько раз. При высокой квалификации хирурга именно таким пациентам наибольшую пользу принесет плановое поэтапное иссечение.

Мягкие ткани

Необходимо снять все ранее наложенные швы и произвести иссечение раны так, как будто никакой санации раны до этого не производилось. Все видимые невооруженным глазом загрязнения должны быть удалены. Кожу и подкожно-жировую клетчатку нужно иссечь так, чтобы из них сочилась кровь. Сильно инфицированная фасция обычно разорвана на волокна и имеет тусклосерый цвет, а здоровая фасция блестяще-белая. Мышечные футляры таких ран в еще большей степени нуждаются в декомпрессии, чем футляры свежих ран.

Сокращаемость мышцы является лучшим показателем ее жизнеспособности. С другой стороны, хирург должен уметь отличать истечение крови из маленьких сосудов в частично омертвелой ткани от сочащихся кровью капилляров здоровой, но воспаленной ткани. С опытом количество иссекаемой хирургом ткани возрастает. Однако кровеносные сосуды и нервы трогать не надо, поскольку они почти не подвержены септическому воздействию.

Операционная потеря крови обычно достаточно велика из-за воспалительного отека и гиперемии.

Очень важно не вскрывать слои здоровой ткани в поисках ранящих снарядов, поскольку это только способствует распространению инфекции.

Кости

Все свободно лежащие фрагменты кости представляют собой секвестры.

В случае перелома кости в таких септических ранах обычно присутствуют свободные некротические фрагменты кости, обеспечивающие идеальную поверхность для бактериальной адгезии. Очень важно обнаружить и удалить такие фрагменты. Простой рентгеновский снимок позволит их обнаружить.

Полностью отделенные фрагменты кости нередко скрыты внутри фиброзной ткани, поэтому их выявление и удаление является исключительно сложной и изматывающей задачей.

• Цвет фрагмента омертвелой кости жемчужно-белый; живая кость серо-белая с красными крапинками капилляров.
• Если провести кюреткой по омертвелой кости, то она издаст высокий гулкий звук; живая кость издает низкий глухой звук.
• Еще один характерный признак наблюдается, когда фрагмент кости берут пинцетом и поворачивают внутрь и кнаружи. Если фрагмент удерживается мышцей или надкостницей, то эти структуры будут двигаться при поворотах внутрь и кнаружи. Если же фрагмент не прикреплен и удерживается лишь фиброзной тканью, то при его повороте эта ткань оторвется и полностью освободит фрагмент.

После удаления всех свободных фрагментов кости полость раны выскабливают кюреткой и тщательно обследуют пальцем, чтобы убедиться в том, что поверхность ее гладкая. Хирург должен быть осторожен, чтобы не поранить палец об острые края кости! Нужно удалить все свободные и омертвелые фрагменты кости, поскольку они уже секвестры. Иногда для полного очищения раны может потребоваться несколько попыток, то есть несколько повторных иссечений.

Промывание раны

Перед завершением операции проводят обильное промывание раны и накладывают на нее повязку, так же как и в случае обычного хирургического вмешательства. Военно-полевые хирурги пытались использовать ирригацию с помощью пульсирующего лаважа высокого давления, а также ежедневное орошение открытых полостей запущенных септических ран. Хотя обе технологии, судя по всему, убирали биопленку и позволяли лучше оценить жизнеспособность тканей, результаты оказались неубедительными: они требуют очень больших затрат времени, сил и сестринского ухода, а также их трудно поддерживать в условиях большого количества находящихся на лечении пациентов, которых невозможно переправить в менее загруженные больницы.

АНТИБИОТИКИ

Устойчивая или рецидивирующая инфекция требует повторной хирургической обработки раны, а не смены повязок в условиях больничной палаты.

В соответствии с протоколом назначения антибиотиков применяют Пенициллин и Метронидазол. При признаках активного распространения воспалительных процессов добавляют Гентамицин. В практике военно-полевые хирурги Красного Креста не используют антибиотики или антисептики местного применения (см статью «Инфекции военных ран»).

По возможности нужно провести посев бактериальной культуры. Хороший посев бактериальной культуры и тест на бактериальную чувствительность осуществить в больнице на передовой значительно труднее, чем это часто представляется. Следует иметь в виду, что клиническая реакция не всегда соответствует лабораторной чувствительности (или отсутствию таковой). Дело не только в том, что «дикие» бактерии не живут дискретными сообществами, но и в том, что чувствительность в лабораторных условиях не всегда отражает реакцию в живом организме, а поверхностная флора и флора выделений не всегда совпадает с бактериями, присутствующими внутри ткани.

Тем не менее и в этих случаях необходимо выполнять простые правила септической хирургии. При инфекции, так же как и при абсцессе, необходимо проводить хорошее дренирование и удалять бактериальную питательную среду, то есть омертвевшую ткань. Антибиотики будут эффективны только при условии разрушения биопленки и обеспечения чувствительности бактерий к их действию.

ЗАКРЫТИЕ РАНЫ

Большинство несвежих или запущенных ран непригодны для первично отсроченного закрытия.

Процесс первичного заживления раны начинается сразу же с момента ранения. Если рана была причинена несколько дней тому назад, то к моменту, когда ее видит хирург, этот процесс уже активно идет. Таким образом, через несколько дней после хирургического иссечения многие раны уже завершили фазу заживления первичным натяжением. В ране уже много фиброзной ткани, а к моменту, когда рана очищена и готова к закрытию, этой ткани еще больше. Если предпринять попытку вторичного наложения швов, то по краям раны обычно возникает значительное напряжение с большой вероятностью некроза и разрушения.

Большинство таких ран непригодны для отсроченного наложения швов и требуют для закрытия пересадки кожи или перемещенных кожных лоскутов (см статью «ВПХ: Первично-отсроченное закрытие раны, пересадка кожи»). Если же это небольшие раны, то их следует оставить открытыми для грануляций и заживления вторичным натяжением.

Именно во время заживления вторичным натяжением могут пригодиться некоторые нетрадиционные способы лечения ран, которые использует местное население некоторых регионов. Например, хирургам и медицинским сестрам Красного Креста приходилось использовать повязки с медом, сахаром или гипертоническим солевым раствором (получаемым добавлением соли в изотонический раствор до прекращения ее растворения), которые способствуют формированию грануляционной ткани и оказывают антибактериальное действие. Следует, однако, подчеркнуть, что эти местнодействующие средства лишь дополняют хорошую хирургию, но не заменяют ее.

Многие пациенты с обширной инфекцией ран и явно выраженным гнилостным разложением истощены, малокровны и обезвожены. В результате этого заживление ран проходит тяжело, и необходимо принимать специальные меры для преодоления таких опасностей.