Специалистам / Практика / Практика (статья)

Андрологическое обследование: Клинические Аспекты

Рак яичкаКлиническая оценка жалоб пациента

Чаще всего пациенты обращаются к врачу с жалобами по поводу патологических выделений из уретры. При этом нужно отличать выделения из уретры от смегмы (выделений из крайней плоти). Нужно отметить, что ошибочная диагностика внелегочного (диссеминированного) туберкулеза может быть обусловлена обнаружением в анализе мочи Mycobacterium smegmatis.

При уретрите больные часто предъявляют жалобы на боли при мочеиспускании, и отмечают пятна на нижнем белье. В случае гонореи отмечаются признаки нарушения мочеиспускания (дизурии) и гнойных выделений из уретры (эти симптомы возникают, как правило, через 2-10 суток после контакта с носителем инфекции).

Врач должен внимательно отнестись к жалобам пациента, свидетельствующих о перенесенном гастроэнтерите за несколько недель до возникновения симптомов уретрита. В этом случае есть основания подозревать синдром Рейтера!!!

Синдром Рейтера – аллергическое состояние постинфекционного характера, сопровождающееся возникновением суставных болей (тенденит, артрит), конъюнктивитом, выделениями из уретры. Иногда при этом синдроме возникают симптомы энтерита. Отметим, что синдром Рейтера чаще встречается у мужчин (примерно в 20 раз) в возрасте от 20 до 30 лет. Эта патология имеет тесную связь с антигенами главного комплекса гистосовместимости HLA-B27.

При обнаружении язв на половом члене всегда нужно подозревать венерическую патологию!!!

При сифилисе необходимо собрать длительный эпидемиологический анамнез (см статью «Сбор Анамнеза и Беседа с Пациентом»). Язвы, обусловленные герпетической инфекцией, часто рецидивирующие, с продромальным периодом, при этом у больного отмечаются боли в области поясницы. Часто больные сами сообщают врачу о половой связи с партнером, инфицированного герпесом.

Нужно обратить внимание на тот факт, что половой путь передачи инфекции может вызывать поражение слизистых оболочек не только полового члена, но и анального отверстия (см статью «Осмотр Паховой Области, Прямой Кишки, Предстательной Железы, Почек»), а также полости рта (см статью «Осмотр Ротовой Полости»). Среди пациентов, посещающих тропические страны, могут встречаться редкие венерические патологии, требующие особого внимания специалистов.

Травма яичек или орхит (воспаление яичек) сопровождаются выраженной висцеральной болью (см статью «Оценка Жалоб Пациента: Боли в Животе»), которая распространяется (иррадиирует) в область паха или живота. Такая боль имеет ноющий или острый («сверлящий») характер, на ее фоне часто возникает тошнота и рвота. У больного отмечаются покраснение и отек мошонки. При пальпации и движении боль может усиливаться.

Боль в мошонке может иметь отраженный характер, например, при патологии позвоночника или почечной колике!

ВАЖНО!!! Безболезненный отек яичек должен насторожить врача в отношении семиномы (злокачественной патологии яичка) или полостного образования (см статью «Андрологическое обследование: Общий Осмотр»)!!!

Импотенция обусловлена целой группой сексуальных патологий, к которой относятся снижение (либо полная потеря) либидо (полового влечения), нарушение (неспособность) развития и поддержания эрекции полового члена, невозможность испытывать оргазм. Часто импотенция обусловлена нарушениями эмоционально-психического состояния (например, при депрессии или тревоге), поэтому врач должен уделить этому вопросу должное внимание. Например, ВИЧ-инфицирование может выступать в качестве причины страха, который является причиной импотенции. Также применение некоторых лекарственных препаратов (например, циметидин, β-блокаторы и др), злоупотребление алкоголем, курение, наркомания могут быть причиной развития импотенции. Органические патологии разных систем организма (в том числе и половой системы) тоже способны вызывать импотенцию.

Бесплодие бывает первичным и вторичным. При первичном бесплодии отмечается полная неспособность к зачатию. Вторичное бесплодие характеризуется невозможностью зачатия при наличии такой возможности ранее. Примерно в 1/3 всех случаев бесплодных браков причиной является мужское бесплодие, поэтому при такой проблеме необходимо обследовать обоих супругов. Кроме этого, нужно выяснить продолжительность отношений (брака), способность пациента к зачатию в прошлом. Отметим, что многие пары не знают о значении сроков овуляции и зачатии, поэтому врач должен провести разъяснительную работу в этом вопросе.

Нарушения фертильности может быть обусловлено приемом некоторых лекарственных препаратов (например, сульфасалазин, антиметаболиты и др).

Ретроградная эякуляция в большинстве случаев обусловлена аденомэктомией.

Клиническая оценка общего осмотра

Общий андрологический осмотр позволяет выявить в паховой области увеличенные лимфоузлы (например, при лимфогранулематозе; см статью «Общий Осмотр: Лимфоузлы»), одно- или двусторонние паховые грыжи (см статью «Оценка обследования Паховой области и Прямой кишки»). У пациента могут обнаруживаться следы пункции бедренной артерии, которую проводят при ангиографии (если пункцию проводили недавно, может возникать гематома).

Гипогонадизм (недостаточность яичек) при внешнем осмотре характеризуется исчезновением волос в околопупочной области и в подмышечных впадинах, а распределение лобковых волос приобретает женский тип. Врач должен обращать внимание на наличие фтириаза (лобкового педикулеза, Pediculosis pubis, Phthiriasis), симптомы псориаза, плоского лишая, контагиозного моллюска, расчесы при чесотке (см статью «Осмотр Кожи»), герпетические поражения кожи (так, при herpes zoster у больного часто отмечается только одностороннее поражение кожи).

Большинство аномалий развития половых органов являются врожденными. В таких случаях пациенту назначается рентгенологическая диагностика почек и мочевыводящих путей).

Хронические нарушения уродинамики являются причиной развития инфекционных патологий мочевыделительной системы (например, пиелонефрита). При этом у больного отмечается повышение температуры тела, чувство общего недомогания, боли в области пояснице и др (см статьи «Патологии почек. Симптомы и виды заболевания. Методы лечения», «Инфекция мочевыводящих путей», «Оценка состояния органов мочевыделительной системы»).

ПАТОЛОГИИ РАЗВИТИЯ НАРУЖНОГО УХА ЧАСТО СОЧЕТАЮТСЯ С ПОРОКАМИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ТОЙ ЖЕ ПОЛОВИНЫ ТЕЛА

Клиническая оценка осмотра наружных половых органов

Много заболеваний, передающихся половым путем, известны на протяжение нескольких тысяч лет. А сторонники обрезания (циркумцизии) утверждают, что эта процедура позволяет снизить риск развития сепсиса, многих инфекционных патологий (в том числе и венерических), а также рака полового члена (наряду со снижением развития рака шейки матки у женщины-партнерши).

Многие патологии полового члена сопровождаются поражением крайней плоти. Фимоз считается распространенной патологией, которая характеризуется невозможностью обнажить головку полового члена из-за сужения крайней плоти (рисунок 1). При нарушении обнажения головки может возникнуть отек (парафимоз) и ущемление головки (например, при эрекции или катетеризации мочевого пузыря). Такие осложнения требуют срочного вправлений головки, так как продолжительный отек и застой крови может вызвать гангрену полового члена.

Рисунок 1. Фимоз у пациента с сифилисом

Гипоспадия – распространенное врожденное аномальное открытие мочеиспускательного канала у мужчин. Заболевание делят на (см рисунок 2):

• Первичная гипоспадия (отверстие мочеиспускательного канала открывается в области вентральной поверхности головки полового члена)
• Вторичная гипоспадия (отверстие мочеиспускательного канала открывается в области тела полового члена)
• Третичная гипоспадия (отверстие мочеиспускательного канала открывается в промежности)

Рисунок 2. Гипоспадия

Эписпадия характеризуется аномальным открытием мочеиспускательного канала в области дорсальной поверхности полового члена. Пластическая операция показана при всех формах аномального расположения отверстия уретры, кроме головочной.

В области головки полового члена могут возникать остроконечные кондиломы, обусловленные вирусом папилломы человека.

Выявление бородавчатых разрастаний в области полового члена основанием подозревать наличие у пациента других венерических патологий.

Выделения из мочеиспускательного канала обусловлены уретритом (воспалением мочеиспускательного канала). Внешний вид таких выделений не позволяет точно определять этиологию патологии, однако при гонорее у больного отмечаются обильные выделения гнойного характера. Синдром Рейтера может сопровождаться негонококковым уретритом. А безболезненная макрогематурия часто возникает при опухолевых процессах мочевыделительной системы (как правило, при опухоли мочевого пузыря).

Баланит (воспаление головки полового члена) часто сочетается с баланопоститом – воспалением внутреннего листка крайней плоти. В большинстве случаев возбудителем этой патологии является кандидозная инфекция (молочница; Candida albicans). А циркулярный баланит часто возникает при синдроме Рейтера.

Изъязвление головки полового члена, как и его тела возникает при многих патологиях (например, истинная пузырчатка, болезнь Бехчета, болезнь Стивенса-Джонсона и др), но чаще всего причиной развития таких язв является герпетическая инфекция. При герпетическом поражении примерно на 4-5 день после контакта с инфекцией (полового акта с носителем) появляются типичные сгруппированные пузырьки, не вызывающие болезненные ощущения. Через некоторое время пузырьки лопаются, на их месте образуются множественные болезненные эрозии с эритематозным венчиком. По мере слияния эрозий возникают крупные язвы, часто подверженные вторичному инфицированию.

Поражение отверстия мочеиспускательного канала вызывает развитие выраженной дизурии.

При любых подозрениях на венерические патологии в первую очередь следует подозревать сифилис (ulcus durum – твердый или первичный гунтеровский шанкр). В случае, если пациента посещал тропические страны, следует подозревать лимфогранулему (болезнь Дюрана–Николя–Фавра), паховую гранулему (granuloma inguinale) или мягкий шанкр (ulcus molle; шанкроид).

С тех пор, как сифилис попал в Европу, это заболевания стало довольно распространенным. Своевременная диагностика сифилитического поражения кожи очень важна. В наши дни врачи должны знать не только типичные, но и атипичные варианты твердого шанкра. Широкие кондиломы (папулезные элементы вторичного сифилиса) возникают на влажных участках (половой член, половые губы, область анального отверстия, внутренняя поверхность бедер и др). Отметим, что в некоторых случаях локальное воспаление (например, фиксированная эритема) может быть обусловлено действием лекарственных препаратов. Кроме этого, язвенные дефекты кожи и слизистых оболочек могут возникать на фоне плоскоклеточного рака, саркомы Капоши и др.

Приапизм (патологическая эрекция) – болезненная и длительная эрекция, возникновение которой не связано с половым возбуждением (причина до конца не изучена). Приапизм является неотложным состоянием и требует вмешательства уролога. В ряде случаев патологическая эрекция возникает на фоне серповидно-клеточной анемии (гемоглобинопатии), нефротического синдрома с выраженной гиперкоагуляцией. При этом у больного возникает тромбоз кавернозных тел.

Фибропластическая индурация полового члена (induratio penis plastica, болезнь Пейрони) характеризуется искривлением полового члена во время эрекции с возникновением боли, что является причиной затрудненного полового акта.

Поражение мошонки – частая причина обращения пациентов за врачебной помощью. Если при осмотре определяется асимметричность мошонки, в первую очередь нужно исключить истинный крипторхизм (неопущение яичка) путем проведения пальпации. В случае неясного повышения температуры тела и подозрении на гипернефрому (почечно-клеточный рак почки) у больного может определяться сеть расширенных вен в области мошонки (справа или слева), что обусловлено нарушением оттока венозной крови из-за новообразования в почке. На коже мошонки могут появляться узелки желтоватого или желто-белого цвета, представляющие собой папулы (гранулы) Фордайса (кисты эктопических сальных желез).

Уменьшение размера яичек (примерно до 2 см) может отмечаться при приеме эстрогенных и других гормональных препаратов, гипопитуитаризме, наследственных патологиях (например, болезнь Клайнфельтера), циррозе печени.

Гангрена Фурнье (болезнь Фурнье) или молниеносная гангрена мошонки может возникать при сахарном диабете. Эта патология характеризуется быстрым распадом тканей мошонки, при этом обнажаются яички.

Увеличение размеров мошонки требует диагностики причины этого явления – патологией структур мошонки или опущением косой (паховой) грыжи. Отметим, что в отличие от пахово-мошоночной грыжи, которая может быть очень больших размеров, при косой паховой грыже можно пропальпировать верхнюю границу образования.

Следующий этап диагностики увеличения мошонки – дифференциация кисты придатка с гидроцеле (водянкой яичка; скопление серозной жидкости между листками влагалищной оболочки яичка). Манифест гидроцеле характеризуется безболезненным увеличением размера мошонки и может иметь как бессимптомное течение, так и сопровождаться чувством тяжести в мошонке и паховой области. Патология бывает врожденной, приобретенной (травматическое, инфекционное, после трансплантации почки и др) или идиопатической. На практике чаще всего встречается идиопатическое гидроцеле. Скопление жидкости при гидроцеле происходит спереди от яичка с формированием тонкостенной полости, которая хорошо трансиллюминирует (просвечивается) при дифаноскопии (рисунок 3).

Рисунок 3. Гидроцеле (водянка яичка)

Сперматоцеле представляет собой кисту, наполненную семенной жидкостью, в которой содержатся сперматозоиды. Учитывая расположение придатка (по задней поверхности яичка), сперматоцеле пальпируется кзади от яичка (рисунок 4).

Рисунок 4. Сперматоцеле (киста придатка яичка)

Таким образом, при гидроцеле жидкостное образование почти полностью охватывает яичко, что затрудняет его пальпацию, тогда как при сперматоцеле пальпируется очаговое образование. Нужно отметить, что в некоторых случаях трудно дифференцировать гидроцеле со сперматоцеле, особенно когда водянка и киста придатка сочетаются (такое сочетание обнаруживается довольно часто). Сперматоцеле часто выявляется у пациентов с поликистозом почек.

Варикоцеле (varicocele) – расширение вен гроздьевидного сплетения. Патология встречается примерно у 5-8% мужчин и в большинстве случаев – левостороннее (рисунок 5) и обусловлена нарушением функции клапанного механизма вен. Как правило определяется нарушение функции клапанов в левой тестикулярной вене, которая дренируется в левую почечную вену (правая вена соединяется с нижней полой веной).

Рисунок 5. Варикоцеле

Причиной развития варикоцеле может быть гипернефрома левой почки. Отметим, что при нефротическом синдроме возникновение варикоцеле дает основания подозревать тромбоз печеночных вен. Правостороннее варикоцеле возникает в случае обструкции нижней полой вены.

Как правило, при варикоцеле больной не предъявляет каких-либо жалоб – патология обнаруживается при плановом обследовании или при диагностических осмотрах по другим причинам. Иногда пациенты отмечают тянущие боли в области увеличенной мошонки. При варикоцеле может возникать бесплодие. Осмотр пациентов с целью обнаружения варикоцеле производят в положении стоя, так как под действием силы тяжести в вертикальном положении патология хорошо определяется (напоминает мешок с червями). Пальпаторно варикоцеле определяется над яичком. При недостаточности трехстворчатого клапана определяется пульсация варикоцеле. Если во время пальпации больной натужится (прием Вальсальвы) или покашляет, отмечается увеличение варикоцеле (кашлевые толчки хорошо определяются пальпаторно – симптом кашлевого толчка. Противоположное от пораженного варикоцеле яичко, как правило, имеет меньшие размеры.

Варикоцеле не определяется в положении пациента лежа!

У лиц пожилого возраста увеличение мошонки обусловлено, как правило, варикоцеле и гидроцеле. У молодых людей увеличение часто обусловлено опухолевым процессом в яичках.

Выявление солидного (плотного) образования в мошонке требует дифференцирования патологии яичка от патологии придатка яичка. При диафаноскопии солидные опухоли не просвечиваются, а при пальпации – не флюктуируют. Быстрое развитие болезненной припухлости яичка характерно при перекруте или при воспалении яичка (например, орхит).

Орхит в подростковом возрасте в большинстве случаев возникает при свинке (эпидемическом паротите), а у лиц старше 30 лет воспаление яичек обусловлены в основном инфекцией мочевыводящих путей и инфекцией, передающейся половым путем.

Обнаруженные в мошонке опухолевые массы могут быть безболезненными и болезненными, гладкими и бугристыми и т.д. При этом, несмотря на характеристики образования во всех случаях нужно исключать злокачественный процесс (тератому, семиному) (рисунок 6).

Рисунок 6. Семинома (рак яичка)

Пальпация яичка позволяет обнаруживать плотные образования (узлы), которые часто бывают болезненные.

Во всех случаях повышения температуры тела неясной этиологии, особенно при увеличенной бугристой печени, необходимо провести исследование яичек с целью исключения семиномы с метастазами!

Иногда опухолевые узлы могут представлять собой сифилитические гуммы или туберкулемы. В этом случае пальпируется бугристость и уплотнение придатка яичка (рисунок 7).

Рисунок 7. Туберкулема (tuberculum; туберкулезный эпидидимит)

Перекрут яичка, его придатка или рудиментарных привесков в основном происходит у мальчиков и характеризуется появлением сильной боли в мошонке с иррадиацией в паховую область и нижние отделы живота. На фоне острой боли может возникать тошнота и рвота. При перекруте яичко может смещаться в паховый канал и фиксироваться в нем за счет отека. Отметим, что при перекруте придатка яичка возникают аналогичные, но менее выраженные симптомы. В некоторых случаях у больного с перекрутом в области верхнего полюса яичка может образовываться синеватый узелок – blue dot sign. Внешний осмотр пациента позволяет определить покраснение кожи мошонки и подтянутое к верху яичко с пораженной стороны (рисунок 8). При пальпации яичко, подвергшееся перекруту, очень болезненное, также определяется болезненность и утолщение семенного канатика.

Рисунок 8. Перекрут яичка

Больной с перекрутом яичка или его придатка нуждается в срочной консультации уролога. В большинстве для лечения этой патологии требуется хирургическое вмешательство в ургентном порядке.

Перекрут яичка или придатка требует проведения дифференциальной диагностики с ущемлением пахово-мошоночной грыжи и острым эпидидимоорхитом (проведение такой дифференциации часто возможно только на этапе хирургического вмешательства). Отметим, что при эпидидимоорхите приподнимание мошонки часто позволяет снизить боль (в течение примерно 1 часа), тогда как при перекруте яичка при приподнимании мошонки боль усиливается.

Отек мошонки также может возникать при анасарке, обусловленной нефротическим синдромом или застойной сердечной недостаточностью.

Увеличение паховых лимфоузлов обусловлено инфекционной или злокачественной патологией на коже мошонки и полового члена. Например, при сифилисе твердый шанкр часто сочетается с паховой лимфаденопатией, которую нужно активно выявлять (в этом случае лимфоузлы остаются уплотненными и безболезненными, сохраняют подвижность). У пациентов с лимфогранулемой отмечается наиболее острая форма лимфаденопатии. Нужно отметить, что вторичный сифилис является одной из причин развития генерализованной лимфаденопатии.