Специалистам / Практика / Практика (статья)

Сбор Анамнеза и Беседа с Пациентом

АнамнезБеседа врача с пациентом, во время которой специалист задает больному вопросы, является одним из самых важных этапов обследования. Термин «Анамнез» в переводе с греческого означает «воспоминание». Умение врача использовать этот инструмент почти в 50% случаев позволяет точно установить диагноз.

Расспрос пациента считается самой трудной частью клинического исследования. Сбор анамнеза требует от специалиста больших энергетических затрат, направленных на необходимость постоянно концентрировать внимание, сопоставлять и анализировать полученную информацию.

Чтобы собрать точный анамнез, врач должен обладать чувством такта, ловкостью, быть хорошим психологом и обладать глубокими медицинскими знаниями. При этом необходимо терпеливо относится к рассказам больных: неточные ответы пациента на поставленные вопросы, стремление отклониться от сути беседы, склонность акцентировать внимание на второстепенных деталях, а порой даже нежелание общаться с врачом – еще одна неизбежная особенность работы медиков, как и готовность прийти на помощь больному. Особенно сложно проводить обследование пациентов, страдающих серьезными психическими нарушениями, деменцией, депрессией, афазией и другими проблемами.

Если пациент негативно настроен на общение, врач должен понять, что вызвало такую реакцию. Это может быть нежелание пациента обследоваться, его болезнь, оторванность пациента от близких людей или дома. В таких случаях наладить отношение с пациентом, как правило, помогает вмешательство более опытного коллеги.

К большому сожалению в последнее время общению с пациентом уделяется все меньше внимания. Часто приходится наблюдать, как врачи (особенно молодые специалисты), стараются сэкономить время на разговоре с больным. Как следствие, такие врачи постепенно теряют навыки общения с пациентом, при этом отражение результатов анамнеза в истории болезни становится все более и более ограниченным. Эта непрофессиональная некомпетентность может стать причиной серьезной ошибки в постановке диагноза. Сегодня особенно актуальна фраза Патрика Уайта: «Врач, который не может собрать хороший анамнез, и пациент, который не может хорошо его рассказать, находятся в опасности; первый – от назначения, а второй – от применения неудачного лечения».

Избежать диагностических ошибок врачу помогут ряд правил, которые он обязан усвоить, основным из которых является – «соблюдение полноты и известного, однажды принятого порядка в исследовании» (Григорий Антонович Захарьин). План проведения анамнеза должен быть стандартным. Кратко план расспроса можно свести к следующим пунктам:

• Выяснение жалоб и их детализация
• Подробный опрос относительно того органа или системы, состояние которой нарушено (основываясь на жалобы больного)
• Краткий опрос о состоянии других органов и систем, даже если нет оснований предполагать их патологию
• Расспрос о динамике развития заболевания

В любых ситуациях врач должен стремиться проводить опрос пациента по одной и той же схеме – это золотое правило изложено во многих трудах известных специалистов. Когда сам врач понимает, что допустил ошибку в диагностике, нарушив это правило, или, наоборот, когда, следуя этому правилу, обнаружит у пациента то, что ранее было не выявлено другими специалистами, он начнет это правило осознанно соблюдать. В ряде случаев можно допускать изменение последовательности изучения и анализа данных анамнеза (например, у пациентов, страдающих с раннего возраста генетическими заболеваниями, пороками развития и др, целесообразно сначала собрать сведения из истории жизни.

Благоприятная окружающая обстановка (отдельное помещение, тишина и др) и четкая организация работы всего медицинского персонала – важное условие плодотворного общения врача и пациента. Суета, телефонные звонки, посторонний шум являются серьезной помехой обследованию и доверительному общению с пациентом. По возможности врач должен внимательно изучить все поступившие документы (результаты исследований, направления на консультацию, выписки из историй болезни и др) и ознакомиться с мнением коллег. Отметим, что профессиональная этика не допускает критическое обсуждение мнения другого специалиста с пациентом.

Профессиональный долг каждого врача – найти общий язык с пациентом. Полагают, что основы дальнейшего общения закладываются в первые 5-10 минут беседы врача с пациентом – именно в эти минуты большое значения имеют слова и знаки внимания, адресованные пациенту.

Созданию доброжелательной атмосферы общения способствует привычка представляться и первому здороваться с пациентом за руку. Если встреча происходит в кабинете врача, письменный стол не должен разделять врача и пациента, как это происходит при общении начальника и подчиненного. На рисунке 1 показано рекомендованное расположение врача и пациента.

Рисунок 1. Положение врача и пациента при сборе анамнеза

При разговоре в палате врачу следует присесть возле пациента таким образом, чтобы их глаза оказались на одном уровне. Исследования показали, что пациенту беседа кажется более продолжительной, а врач более внимательным, если врач находится рядом с больным, а не стоит в дверях палаты. Одно из важных качеств лечащего врача – никогда не дать пациенту заметить, что он торопится. Специалисты нейролингвистического программирования (НЛП) считают, что для эффективного общения или достижения «раппорта» с больным, необходимо применять прием «отражения» (пейсинг) – копировать некоторые жесты собеседника, особенности его походки или речи.

Одежда и внешний вид врача имеет большое влияние на отношение с пациентом. Чистый, выглаженный халат (или костюм), идентификационный бейдж и другие символы статуса специалиста – неотъемлемая часть общей культуры медицинского персонала лечебного учреждения. В некоторых ситуациях (например, при работе с грудными детьми или пациентами с психическими расстройствами) строгие требования к медицинской одежде считаются необязательными, однако даже в этом случае внешний вид врача должен быть подчеркнуто аккуратным.

При общении с пациентом врач должен изъясняться на понятном языке – вопросы и ответы должны соответствовать интеллектуальному уровню больного. При общении с пациентом не рекомендуется применять специальные медицинские термины, используемые в «профессиональном медицинском жаргоне». Врач должен быть особенно деликатен и осторожен при общении с тяжелобольными пациентами (в этом случае сбор анамнеза рекомендуется разделить на несколько дней, а также подробно опросить окружающих больного людей). (К большому сожалению в историях болезни редко встречается раздел «дополнения к анамнезу)

Как правило, при беседе с пациентом врач задает вопросы открытого (Что? Почему? Как?) и закрытого типа (Когда? Где? Кто?). И если вопросы открытого типа носят общий характер и дают возможность пациенту свободно изъясняться, то вопросы закрытого типа требуют от больного более однозначных и кратких ответов («да», «нет»). Правильно сочетание активного и пассивного опроса дает возможность врачу деликатно направлять разговор в нужное русло.

Вопросы пациенту

Примеры вопросов открытого типа:

• Что Вас беспокоит?
• Как Вы заболели?
• Какая причина обращения к врачу?

Примеры вопросов закрытого типа:

• Испытываете ли Вы боль за грудиной при ходьбе?
• Когда появляется боль?
• Вы принимаете препарат атенолол?

Если строить беседу с пациентом на вопросах закрытого типа, это займет меньше времени, однако врач может упустить многие детали анамнеза или «подгонять» их под предполагаемый диагноз, который может оказаться ошибочным.

Многие врачи общей практики недостаточно уделяют внимание психосоматическим аспектам внутренних болезней. А ведь соматические расстройства часто бывают обусловлены нервно-психическими нарушениями. Например, лица, страдающие депрессией, вокруг своего душевного страдания возводят целый ряд соматических жалоб. Наблюдения практикующих врачей показывают, что частота выявления депрессии у пациентов, страдающих соматическими патологиями, достигает примерно 60%. Разобраться в таких ситуациях хорошо помогает невербальная коммуникация с пациентом – тон его голоса, жесты, мимика, походка. Хороший специалист применяет все приемы коммуникации: эмпатия – поддержка («Я Вас понимаю…»), интерпретация («Если я правильно Вас понял, то…»), поощрение («Я Вас внимательно слушаю…»), плодотворное молчание («О чем Вы сейчас думали..?»), конфронтация («Вы что-то скрываете…»).

Врачи должны воспитывать в себе отношение к пациенту как к загадке в стремлении познать его духовно-физическую сущность. Нужно полностью сосредоточиться на пациенте. Больной должен чувствовать интерес врача к его болезни, а и своей личности. От характера поведения и беседы врача зависит поверит ли ему больной, и, как следствие, сможет ли этот специалист его вылечить. Именно на этом принципе основана знаменитая фраза Владимира Михайловича Бехтерева: «После разговора с врачом больному должно стать легче».

Вопросы пациенту (по рекомендации Всемирной Ассоциации врачей)

Опишите признаки Вашей болезни за последние три месяца:

• Повышение температуры тела, озноб, повышенное потоотделение
• Общая слабость
• Снижение аппетита
• Снижение массы тела за последние 3 месяца (более 5 кг)
• Головные боли
• Боль в ушах
• Чувство «песка» в глазах
• Двоение в глазах
• Затруднения носового дыхания
• Насморк весной, летом или круглый год
• Сухость глаз и полости рта
• Храп во сне
• Затрудненное дыхание, одышка
• Боль при дыхании
• Сердцебиение, боль в области сердца
• Нарушения пищеварения
• Затруднения при глотании пищи, срыгивание
• Тошнота, рвота
• Понос
• Запор
• Боли при мочеиспускании
• Нарушения менструального цикла, кровянистые выделения из влагалища
• Отечность в области лодыжек
• Боль в мышцах, суставах
• Реакция пальцев рук на холод, их побледнение
• Боль в шее, спине
• Травмы (в том числе автомобильные)
• Нарушения памяти, потеря сознания, судороги
• Онемение или слабость в руках и ногах
• Депрессия
• Чрезмерная усталость
• Другие проявления болезни