Специалистам / Практика / Практика (статья)

Оценка Жалоб Пациента: Боли в Животе

Боли в животеБоль в животе – серьезный симптом, свидетельствующий о заболевании органов брюшной полости. Боль может быть разной, поэтому в первую очередь врач должен определить ее локализацию, характер, интенсивность, время возникновения, условия, которые провоцируют или облегчают состояние, а также ряд других моментов, чтобы определить дальнейшую тактику диагностики и лечения.

При возникновении болей в животе у женщин, необходимо уделить особое внимание сбору гинекологического анамнеза.

Полученные данные врач должен определить тип боли:

• Висцеральная боль
• Соматическая (париетальная) боль
• Отраженная (иррадиирующая) боль

Висцеральная боль в животе обусловлена спазмом или растяжением полых органов (кишечника, матки, мочеточника, желчного пузыря) и характеризуются как давящие, тупые, разлитые (без точной локализации), с разной длительностью (могут длиться от нескольких минут до нескольких месяцев). Часто висцеральная боль локализована в надлобковой, околопупочной или подложечной области, в зависимости от какой части эмбриональной кишки произошло поражение органа – передней, средней или задней (рисунок 1).

Рисунок 1. Висцеральная боль (локализация)

Таким образом, боли, возникающие в органах передней кишки, локализуются в подложечной области, средней кишки – в околопупочной области, задней – в надлобковой области. А характер распространения (иррадиации) боли может помочь определить ее причину (рисунок 2).

Рисунок 2. Иррадиация боли при патологии органов брюшной полости

Боли в органах передней кишки, как правило, сопровождаются такими симптомами, как анорексия (см статью «Оценка Жалоб Пациента: Отсутствие Аппетита (Анорексия)»), тошнота (см статью «Оценка Жалоб Пациента: Тошнота и Рвота»), усиленное потоотделение, бледность.

Висцеральный тип боли возникает при таких заболеваниях, как:

• Язвенная болезнь (неосложненная)
• Дисфункция сфинктера Одди
• Желчная колика
• Спастическая дискинезия толстой кишки

Типичным примером висцеральной боли являются колики, вызванные спазмом гладкой мускулатуры кишечника. Колики возникают при высоком давлении в полых органах, что приводит к их растяжению; при этом больной чувствует схваткообразные боли разной интенсивности (нарастающие и убывающие). Таким болям присуща ритмичность (ритм может быть правильным и неправильным). Если просвет полого органа (мочеточника, желчного пузыря или желчного протока) полностью блокируется (например, камнем), периодические боли сменяются постоянной, на фоне которой развивается воспалительный процесс.

Висцеральные боли не усиливаются при движении, поэтому такие пациенты могут метаться от боли.

При этом в терапии применяют препараты для нормализации моторики пораженного органа.

Соматическая (париетальная) боль, возникающая при воспалении или механическом раздражении париетальной брюшины, локализована в месте возникновения. Отметим, что париетальный листок брюшины, в отличие от висцерального, имеет большое количество болевых рецепторов.  Учитывая эти особенности, соматическая боль имеет следующие характеристики:

• Интенсивная
• Острая
• Постоянная
• Точечная локализация в месте воспаления
• Часто иррадиирующая
• Усиливается даже при незначительных движениях (больной старается находиться в покое)

Соматическая боль при пальпации в области поражения значительно усиливается, при этом у больного возникает локальный спазм мускулатуры брюшной стенки (мышечная защита). Определяется симптом Щеткина-Блюмберга (перитонеальный симптом), характеризующийся резким усилением боли (при этом больной часто вздрагивает), когда врач резко прекращает давление (резко отдергивает руку) в пальпируемой области.

Боли в брюшной полости могут прогрессировать от висцеральных до париетальных.

Типичным примером прогрессирования висцеральной боли в париетальную является приступ острого аппендицита. Так, при аппендиците больной сначала чувствует боли в околопупочной области (при этом возникает тошнота и повышается потоотделение). Когда воспалительный процесс распространяется с висцерального на париетальный листок брюшины в области пораженного органа, боль мигрирует в точку Мак-Бурнея, расположенную в правой подвздошной области. Характер боли тоже меняется – тупая боль становится острой (у больного определяется резкая боль при пальпации, мышечная защита, симптом Щеткина-Блюмберга).

Типичный признак язвенной боли – строгая локализация на участке, равного окружности кончика пальца. На практике такая боль определяется у пациентов с пенетрирующей и перфоративной (прободной) язве желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолях с раздражением париетальной брюшины, перитоните. Большинство пациентов, страдающих соматическими болями, нуждаются в хирургическом лечении.

Важно отметить, что боли в животе могут быть обусловлены не только патологией пищеварительной системы, но и гинекологическими патологиями, заболеванием почек (например, уремия), порфирией, диабетической прекомой, некоторыми патологиями нервной системы (опоясывающий лишай, радикулит) и многими другими заболеваниями. Боль в животе может отмечаться при плеврите, пневмонии, инфаркте миокарда (status gastralgicus).

Отдельное внимание нужно уделить боли психогенного характера, в возникновении которой важную роль играет депрессия. Отличительная особенность психогенной боли – она возникает без периферического раздражителя. Основные характеристики этой боли следующие:

• Длительная
• Монотонная
• Диффузная
• Часто сочетается с болями в других локализациях (боль в спине, головные боли, боль во всем теле и др)

Абдоминальная мигрень является одной из разновидностей боли центрального генеза. При этом у больного возникает тошнота, рвота, мигренозная цефалгия и другие вегетативные нарушения.

Стенки кишечника имеют развитое коллатеральное кровообращение. Атеросклеротическое поражение мезентериальных артерий приводит к нарушению кровотока в брыжеечных артериях, в результате нарушается кровообеспечение кишечника. Ишемический колит характеризуется возникновением боли в кишечнике во время еды (в связи с потребностью переваривания и усвоения пищи, метаболические потребности кишечника резко увеличиваются). При этом больные предъявляют жалобы на интенсивные боли (висцеральный тип) после приема пищи в околопупочной области – angina visceralis (брюшная жаба). В последствии такие боли приводят к развитию ситофобии (боязни потребления пищи), что на фоне поражения слизистой оболочки кишечника ведет к значительному снижению массы тела.