Специалистам / Практика / Практика (статья)

Осмотр Кожи

КожаКожа человека условно делится на три слоя – эпидермис (развивается из зародышевой дермы), дерма и подлежащая гиподерма (развиваются из мезодермы) (рисунок 1). Наружный слой кожи – эпидермис – состоит из многослойного плоского эпителия, происходящего из базальных зародышевых кератиноцитов по мере их миграции к поверхности кожи. В процессе дифференцировки и физиологической перемены мигрирующие клетки последовательно образуют слои шиповатых и зернистых клеток, блестящий (элеидиновый) и роговой (поверхностный) слои. На поверхность кожи клетки мигрируют примерно 30 дней, а эксфолиация (слущивание клеток с поверхности кожи) происходит примерно через 14 дней.

Рисунок 1. Строение кожи

Любые нарушения скорости миграции кератиноцитов к поверхности кожи могут послужить причиной целого ряда разного рода патологий (так, псориаз характеризуется значительным увеличением скорости миграции клеток).

Кожный покров человека выполняет целый ряд жизненно важных функций, основными из которых являются:

• Барьерная (защитная)
• Терморегуляция
• Регуляция водно-солевого обмена посредством потоотделения
• Экскреторная (особенно важна при патологии почек)
• Метаболическая (синтез витамина D) и эндокринная (модификация половых гормонов)
• Рецепторная (в коже находится огромное количество рецепторов)
• Дыхательная (кожа способна поглощать кислород и выделять углекислый газ)
• Депонирование крови (сосуды кожи способны накапливать до 1 литра крови)
• Иммунная (так называемый «иммунологический надзор» - в коже происходит захват, процессинг и транспорт антигенов, что вызывает соответствующую иммунную реакцию; ученные доказали антигенпрезентирующую функцию клеток Лангерганса)

Роговой (или поверхностный) слой кожи содержит клетки, в которых отсутствуют ядра. Между собой клетки эпидермиса объединены десмосомами (межклеточными контактами, которые обеспечивают структурную целостность). Часть эпидермиса, расположенного на базальной мембране, объединена с дермальным слоем полудесмосомами и рядом связывающих (соединительных) протеинов (протеогликанами, IV тип коллагена и ламинином). Важно отметить, что именно связывающие протеины очень важны в патогенезе полостных и буллезных патологий, которые возникают на границе дермы и эпидермиса.

Меланоциты, происходящие из зародышевых нервных клеток, находятся среди базальных клеток: их количество, в зависимости от участка тела, составляется примерно 10-25%. Основная функция меланоцитов – образование меланосом (меланинсодержащих органелл), которые по дендритным отросткам попадают в кератиноциты. Так, на один меланоцит приходится около 36 кератиноцитов. От уровня меланина зависит степень пигментации кожи и волос, а его физиологическая роль заключается в защите кожи от негативного влияния ультрафиолетового излучения. Обратим внимание на то, что окраска цвета кожи человека определяется не количеством меланоцитов, а общим количеством, размерами и расположением меланосом.

Меланиногенез в организме человека – сложный процесс, который сильно зависит от метаболизма ряда ферментов и витаминов. При этом огромное значение имеет состояние эндокринной системы. Например, альбинизм возникает по причине врожденных нарушений синтеза меланина.

Дермальный слой кожи состоит из клеточных элементов волокнистых структур (ретикулина, эластина, волокон коллагена) и аморфного (основного) вещества (гликопротеиды, гликозаминогликаны), а также клетки, принимающие участие в воспалительных процессах – гистиоциты, лимфоидные и плазматические клетки, фибробласты, фиброциты, тканевые базофилы. Гликопротеиды и гликозаминогликаны обеспечивают механическую прочность соединительной ткани и принимают участие в ее восстановлении. Также дерма делится на ретикулярную и сосочковую части, в ней расположены нервные волокна, кровеносные сосуды и придатки кожи (придатки кожи эпителиального происхождения – ногти, волосы, сальные и потовые железы).

Основные клетки соединительной ткани – фибробласты – образуют и выделяют эластин и коллаген I и III типов. Так, в деградация эластина дермы проявляется образованием морщин (иногда возникает cutis laxa – эластолиз или синдром «вялой кожи»).

Гиподерма расположена под слоем дермы и является подкожным слоем рыхлой соединительной и жировой ткани. Основная функция гиподермы – термозащита и депонирование подкожного жира.

Сальные железы, которые относятся к голокриновым железам (их секрет представляет собой измененные ацинозные клетки железы), несмотря на свое неактивное состояние в период от рождения до момента полового созревания, функционируют в течение всей жизни человека. Отметим, что сальные железы в определенной степени отвечают на образование vernix caseosa – первородная (или сыровидная) смазка новорожденных, покрывающая кожу плода на поздних сроках внутриутробного развития, тем самым не позволяет коже поглощать амниотическую жидкость. Эти железы расположены на всей поверхности тела человека, кроме подошв и ладоней.  В период полового созревания активируется функция сальных желез. Таким образом андрогены стимулируют функцию желез, эстрогены – ингибируют (подавляют). Юношеские и розовые угри наиболее часто возникают в наиболее богатых сальными железами зонах.

Кожное сало, выделяемое сальными железами, содержит триглицериды, сквален, эфиры холестерина и воска, что позволяет обеспечить водонепроницаемость и смазку кожи, с целью предупреждения колонизации инфекции (грибков и бактерий).

Эккринные (мерокринные) потовые железы широко распределены на всей поверхности кожи и выполняют особенно важную функцию для организма человека – регуляция температурного и водного баланса. Клетки эккринных желез выделяют изотоническую жидкость, которую клетки выводного протока, проходящего через дерму и эпидермис, преобразуют в гипотонический солевой раствор. Через выводные протоки потовых желез, открывающиеся на поверхности кожи, за сутки может выделиться до 6 литров пота. Секреция этих желез регулируется холинергической нервной системой и гормонами, а интенсивность потоотделения регулируется гипоталамусом и зависит от температуры окружающей среды.

Апокринные потовые секреторные железы, расположенные в коже наружного уха, глазных век, подмышечной области, вокруг сосков, промежности, образуют специфический секрет, который при контакте с флорой на поверхности кожи выделяет характерный запах. Протоки апокринных желез, как правило, впадают в сально-волосяные фолликулы, расположенные над сальной железой. Как и у сальных желез, функция апокринных потовых желез активируется в период полового созревания. Обратим внимание на интересный факт – железы, выделяющие ушную серу, и молочные железы являются измененными потовыми железами.

Волосы покрывают почти всю кожу, кроме подошв, ладоней, внутренней поверхности больших и малых половых губ, внутреннего листка крайней плоти, кожи головки полового члена. Несмотря на то, что у многих млекопитающих волосяной покров принимает участие в процессе терморегуляции, волосы человека в основном выполняют тактильную (чувствительную) функцию. В период внутриутробного развития кожа плода покрыта пушковыми волосами, которые перед рождением исчезают, сохраняясь только на коже в области бровей, волосяной части головы и ресницах. Волосы бываю пушковые (бесцветные, нежные) и терминальные (пигментированные, более толстые). Терминальные волосы у человека появляются в период полового созревания в области подмышечных впадин, лобка и на лице.

Волосы развиваются из волосяных мешочков (фолликулов), которые окружены сетью капилляров, обеспечивающих питание и, соответственно, рост волос. Волос состоит из особых эпидермальных клеток, которые глубоко инвагинируют в дерму (рисунок 1). Волосяной стержень состоит из кутикулы, коркового и мозгового вещества. Рост волос имеет циклический характер и состоит из 3 фаз:

• Анаген – фаза роста
• Телоген – фаза отдыха
• Катаген – инволютивная фаза

Нужно отметить, что любые тяжелые заболевания могут вызвать задержку роста волосяных фолликулов в стадии телогена.

Поднимаются волосы с помощью мышц, которые крепятся в перифолликулярной ткани и сосочковом слое дермы. Например, такое известное всем явление, как cutis anserina («гусиная кожа»), возникает вследствие сокращения этих мышц.

Цвет волос зависит от плотности меланосом, содержащихся в коре волосяного стержня – в темных волосах большее количество меланосом, чем в светлых.

Ногти – инвагинирующие в дерму придатки кожи, которые формируются из эпидермальной складки (рисунок 2). Для выполнения четких манипуляций необходима твердость и упругость ногтей, которые обеспечивает кератинизированный эпителий. Скорость роста ногтей составляет в среднем 0,1 мм в сутки (в зимний период скорость роста ногтей снижается, в летний – увеличивается).

Рисунок 2. Строение ногтя

Ноготь состоит из 3 основных структурных компонента:

• Корень
• Ногтевая пластинка
• Свободный край

К краю ногтя прилегают боковые и проксимальные складки кожи, а эпохиния – тонкая складка кожи – немного накрывает проксимальные отделы. Проксимальная зона ногтя в форме полумесяца – лунула – формируется дистальной частью ногтевого матрикса. Подлежащий слой утолщенного эпидермиса – гипонихия – накрыт свободной ногтевой пластинкой, где расположены структуры кожи с обильной васкуляризацией, что обуславливает розовую окраску ногтей. Ногтевую пластинку окружает паронихий (мягкая ткань), который очень восприимчив к инфекции (грибковой и бактериальной), особенно при повреждении эпонихия.

Diagnostic Modus Operandi

Несмотря на то, что кожный покров легко доступен к осмотру, многие врачи, в том числе дерматологи, уделяют недостаточное время сбору анамнеза (также см статью «Сбор Анамнеза и Беседа с Пациентом»). Принимая пациента, врач должен выслушать его жалобы (например, кожный зуд, высыпания, выпадение волос и др). Если обнаружена патология, у больного нужно выяснить следующие вопросы:

• Условия жизни: причиной распространения многих кожных заболевания часто является тесный бытовой контакт
• Контактировал ли пациент с токсическими веществами в быту или на работе, использовал ли он при этом средствами защиты (перчатки, маска и др)?
• Наблюдались ли ранее аллергические реакции, непереносимость лекарственных средств или пищевых продуктов?
• Является ли его патология сезонной?
• Были ли ранее у больного какие-либо венерические патологии?
• Страдает ли пациент какими-либо системными, хроническими или острыми инфекционными заболеваниями кожи (например, псориазом)? Носит ли это заболевание наследственный характер?
• Принимает ли больной какие-либо лекарственные препараты (если да, то какие)?
• Использует ли пациент новые косметические средства: кремы, шампуни и т.д.?
• Путешествовал (выезжал за город) ли пациент в последнее время?
• Были ли укусы животных и/или насекомых?
• Является ли пациент носителем ВИЧ-инфекции?

В истории болезни нужно отмечать факторы риска возникновения заболеваний, передающиеся половым путем (например, алкоголизм, наркомания, переливания крови и др) (также см статью: «Клиническая Диагностика: История Болезни»).

Следующий этап подразумевает осмотр пациента. Во время осмотра врач должен обратить внимание на общее состояние пациента – тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное (см статью «Общий Осмотр Пациента»). Затем специалист должен оценить состояние здоровых участков кожи, после чего внимательно осмотреть очаги поражения. Точно определять распространенность и границы высыпаний помогает хорошее освещение. Также необходимо провести осмотр всех скрытых участков тела – внутреннюю поверхность бедер, ягодичные складки, подмышечные впадины и др. Оценивается цвет кожи и видимых слизистых оболочек: нормальная, красная (гиперемированная), желтушная, землистая, цианотическая, бледная. Специалист должен оценить пигментацию кожи и слизистых оболочек: гипер- или гипопигментация.

Пальпация помогает определить влажность кожи (сухая, нормальная, повышенная потливость), текстуру (шероховатая, гладкая), тургор и эластичность (определяется путем сбора кожи в складку и ее расправляемость). Температура кожи в области поражения оценивается тыльной стороной ладони. Так, воспаления (например, флегмона) характеризуются локальным повышением температуры кожного покрова, в то время как температура кожи над липомой, наоборот, в большинстве случаев ниже, чем в окружающих тканях. Нужно определить степень развития подкожной клетчатки: умеренная, слабая, чрезмерная. Кроме этого, следует проверить наличие отеков: общие или местные отеки, распространенность, условия развития и исчезновения (см статью «Общий Осмотр: Отеки», «Распространенные и локальные отеки»).

Нужно оценить чистоту кожи. Многие патологии кожи можно диагностировать по характеру, динамике развития и локализации высыпаний. Не только врачи-дерматологи, но и врачи общей практики должны знать характер и особенности высыпаний при разных заболеваниях (инфекционных, венерических, дерматологических, аллергических и др). При этом, в независимости от характера заболевания, врач должен проявлять инфекционную и дерматологическую настороженность.

Врач должен правильно описывать любые изменения кожного покрова пациента, и, в зависимости от ситуации, привлекать других специалистов.

Отметим, что при осмотре пациента врач должен отличать первичные и вторичные морфологические элементы кожи. Так, если на фоне невоспалительных или воспалительных патологических процессов на коже определяются отдельные, отличающиеся элементы высыпаний – это первичные морфологические элементы, к которым относятся пятна, узлы, пузыри, пузырьки, папулы, волдыри, пустулы, бляшки, кисты (рисунок 3).

Рисунок 3. Первичные морфологические элементы

В процессе эволюции первичных элементов, а также в результате влияния на кожу разных факторов (механических, физических и т.д.), возникают вторичные морфологические элементы, к которым относятся ссадины, эрозии, рубцы, лихенизация, вегетация, язвы, корки, чешуйки, пигментные пятна.

Геморрагическая пурпура, которая считается особым морфологическим элементом, представляет собой пятно, обусловленное кровоизлиянием в кожу. В результате кровотечения, вызванного разрывом (повреждением), или повышения проницаемости кровеносных сосудов, эритроциты выходят из капилляров в окружающую соединительную ткань кожи или подкожно-жировой клетчатки, что приводит к изменению окраски участка кожи. Геморрагические пятна могут менять цвет – сначала окраска может быть красного цвета, потом постепенно становится синей, зеленой, желтой, коричневой и грязно серой (этот феномен обусловлен деградацией билирубина, его также называют «цветение»). Примерно через 2-3 недели (иногда в более ранние сроки) геморрагическая пурпура бесследно исчезает.

В зависимости от формы и размеров, геморрагические пятна бывают:

• Петехии – точечные кровоизлияния, размером до 2 мм
• Экхимозы – более 2 мм
• Вибицес – линейные кровоизлияния
• Кровоподтеки

Отметим, что пятна, обусловленные кровоизлиянием, в отличие от эритемы, при надавливании на них предметным стеклышком (диаскопии) не бледнеют. При надавливании на центральную артериолу сосудистой звездочки, элемент исчезает (рисунок 4).

Рисунок 4. Сосудистые звездочки

Такое же описание применяется и к другим признакам – цвет первичных эффлоресценций (высыпаний), границы (четкие, нечеткие), размеры. Врач должен описать характер поверхности (бугристая, гладкая), какая форма (полигональная, округлая и др), консистенция, склонность к группировке и периферическому росту. При этом необходимо отметить любые особенности их локализации на коже – несимметричное или симметричное (рисунок 5). Определить, является ли образование плоским или оно возвышается над поверхностью кожи, а также оценить степень его болезненности можно путем проведения пальпации.

Патологические изменения на коже

Рисунок 5. Типичное расположение патологических изменений на коже

Образование первичных морфологических элементов одного типа свидетельствует о мономорфизме, нескольких типов – об истинном полиморфизме. В редких случаях определяется ложный полиморфизм, характеризующийся возникновением нескольких вторичных образований на фоне развития первичных элементов.

На последнем этапе врач проводит внимательный осмотр ногтей и волос пациента.

ВАЖНО!!! Топические стероидные препараты и другие средства для наружного применения, которые часто назначаются, значительно влияют на общую клиническую картину заболеваний кожи – это затрудняет процесс диагностики.

Часто при заболеваниях кожи диагноз устанавливают сразу после осмотра пациента. Но бывают случаи, когда врач применяет специальные методы диагностики – диаскопия (витропрессия), дерматоскопия (в том числе и трихоскопия), окраска кожи (например, йодом), поскабливание, культуральные и иммунофлюоресцентные анализы, биопсия с микроскопией и др. Так, лампа Вуда дает возможность вызвать флюоресценцию пораженного участка кожи (микотические повреждения кожи подсвечиваются типичным сине-зеленым цветом), а применение фонарика позволяет врачу определить, пропускает ли объемное образование свет (если в образовании накапливается жидкость, при освещении оно равномерно окрашивается в красный цвет).

Клинические аспекты

Жалобы больного на сыпь с зудом часто являются признаком патологии аллергического характера, также это может быть паразитарная патология (например, лобковый педикулез или чесотка). Если зуд кожи возникает при отсутствии первичного поражения кожи, следует подозревать внутреннее заболевания (особенно гематологические патологии – лимфомы, полицитемию).

Отметим, что окраска кожи, которая может значительно изменяться при разных заболеваниях, сильно отличается даже среди здоровых людей. Многие высыпания расположены на фоне гиперемированной кожи (покраснения или эритемы).

Эритема – ограниченное покраснение кожи, как правило, воспалительного характера, обусловленное дилатации капилляров. При надавливании эритема бледнеет, после чего восстанавливает свою окраску. Эритема бывает:

• Активная эритема, характеризующаяся острым началом, считается одним из классических признаков воспаления. Часто активная эритема носит нервно-рефлекторный характер (например, у некоторых пациентов во время осмотра из-за волнения возникает гиперемия воротниковой зоны).
• Пассивная эритема (цианоз) в большинстве случаев обусловлена венозным стазом по причине расширения венул и венозных капилляров. Как правило, температура этих участков кожи снижена.

Изменения пигментации и окраски кожи могут возникать при некоторых эндокринных заболеваниях (синдром Нельсона, болезнь Аддисона), альбинизме, механической и гемолитической желтухе, перенасыщении организма железом (гемохроматоз, гемосидероз). Ограниченные нарушения пигментации являются признаками витилиго (рисунок 6); пятна цвета кофе с молоком – признак пигментной крапивницы (рисунок 7), очаговой слеродермии (рисунок 8), отрубевидном лишает, а также при инволюции элементов хронических дерматозов (псориаз).

Рисунок 6. Витилиго

Рисунок 7. Пигментная крапивница (Мастоцитоз)

Рисунок 8. Очаговая склеродермия

Важно обратить внимание на то, что все депигментированные участки кожи необходимо проверять на чувствительность, чтобы исключить проказу.