Специалистам / Практика / Практика (статья)

Осмотр Ротовой Полости

ЛОРОсновная физиологическая роль полости рта – физическая переработка пищи (измельчение) и восприятие вкуса. Кроме этого, через ротовую полость осуществляется дыхательный процесс, который особенно активный при физических нагрузках или блокаде носового дыхания.

Спереди ротовая полость ограничена зубами, деснами и альвеолярными челюстными отростками. Сверху – твердым и мягким небом. Задняя часть ротовой полости переходит в ротоглотку. Десна охватывают шейки зубов и тесно прилегают к надкостнице альвеолярных челюстных отростков. У детей 20 молочных (временных) зубов, у взрослых – 32 (16 зубов на каждой челюсти) (рисунок 1).

Рисунок 1. Общепринятые сроки формирования постоянных зубов

Губы – парные кожно-мышечные складки (снаружи губы покрыты кожей, со стороны полости рта – слизистой оболочкой), которые окружают снаружи преддверие ротовой полости и обеспечивают процесс артикуляции звуков. Красный цвет слизистой (внутренней) оболочки губ обусловлен тонким слоем эпидермиса и обильным кровоснабжением.

Полость рта полностью покрыта слизистой оболочкой. Кроме этого, в ней находится много секреторных желез. Выводные протоки околоушных слюнных желез (стеноновы протоки) открываются в полости рта на уровне вторых верхних моляров. Выводные протоки подчелюстных и подъязычных слюнных желез (вартоновы протоки) находятся на дне ротовой полости.

Язык – подвижный мышечный орган, покрытый слизистой оболочкой. Мышца языка является одной из самых мощных мышц человека. Корень языка связан с подъязычной костью. Foramen cecum (слепое отверстие) находится на задних отделах срединной борозды (рисунок 2). Через слепое отверстие в процессе развития мигрирует щитовидная железа и язычная миндалина, которая располагается в гортаноглотке на корне языка. Небные миндалины расположены между корнем языка и небными дужками. Иннервацию мышц языка обеспечивает XII пара черепно-мозговых (подъязычных) нервов.

Рисунок 2. Ротовая полость

Слюнные железы секретируют слюну. Слюна смачивает пищу, что облегчает процесс ее механической переработки в ротовой полости. Также в слюне содержатся ферменты (амилаза, мальтаза и др), обеспечивающие начальные этапы усвоения (переваривания) пищи. Вкусовые рецепторы (расположенные в слизистой оболочке языка) вместе с обонятельными рецепторами (в полости носа) обеспечивают вкусовое и обонятельное восприятие. Так, вкусовые рецепторы передних 2/3 языка передают сигналы в головной мозг по нерву chorda tympani (или барабанная струна – парасимпатическая промежуточная ветвь VII пары черепно-мозговых нервов), задние 1/3 – по nervus glossopharyngeus (языкоглоточный нерв – IX пара черепно-мозговых нервов, которая состоит из парасимпатических, чувствительных и двигательных волокон). Язык, помимо обеспечения процесса глотания, играет важную роль в фонетической артикуляции.

Глотка (pharynx) – воронкообразный канал, формирующий верхние (начальные) отделы дыхательной и пищеварительной системы. Глитку условно делят на три части:

• Носоглотка – верхний отдел глотки, расположенный выше мягкого неба до уровня внутренних носовых отверстий (хоан). В носоглотку открываются евстахиевы (слуховые) трубы, в устьях которых есть трубные миндалины.
• Ротоглотка – располагается между подъязычной костью и мягким небом; является продолжением ротовой полости
• Гортаноглотка – расположена ниже верхнего края надгортанника на уровне IV-VI шейных позвонков

Глоточная миндалина, которая особенно выражена у детей, находится в своде носоглотки (аденоиды – гипертрофия глоточной миндалины, обусловленная воспалением). В пубертатном периоде эта миндалина уменьшается, а у взрослых она преобразуется в небольшой участок лимфаденоидной ткани, либо полностью отсутствует.

Парные небные миндалины, расположенные между задними и передними дужками по бокам ротоглотки, на поверхности имеют от 10 до 15 крипт и лакун. Паренхима небных миндалин состоит из лимфаденоидной ткани. В миндалинах находится сеть лакунарных протоков. Именно в лакунах могут задерживаться спущенный эпителий или небольшие кусочки пищи, в результате чего происходит их колонизация различными микроорганизмами и развивается воспаление.

Защитное кольцо Вальдейера-Пирогова состоит из небных, язычной и трубных миндалин. В генезе отражения боли (например, при патологиях зубов или ушей) могут участвовать нервные окончания глотки и ротовой полости, которые относятся IX, X и XI парам черепно-мозговых нервов. Так, при хроническом тонзиллите у больного может возникать синдром Бальма (Balme), характеризующийся рефлекторными приступами кашля.

Гортань (larynx) – отдел дыхательной системы, участвует в акте дыхания (объединяет глотку и трахею). Гортань посредством функции надгортанника препятствует попаданию инородных тел в нижние дыхательные пути. Кроме этого, в гортани располагается сложная система хрящей, мышц и связок (в том числе голосовые связки), что позволяет человеку произносить звуки. Одно из самых узких мест дыхательной системы находится между голосовыми связками гортани. Двигательные и чувствительные нервные окончания гортани объединены с X парой черепно-мозговых нервов (нижний и верхний гортанные нервы; нижний гортанный нерв является продолжением возвратного нерва).

Мембрана между перстневидным и щитовидным хрящами – Conus elasticus (перстне-щитовидная мембрана) – является местом для проведения коникотомии или крикотиротомии (посредством толстой иглы или скальпеля) с целью обеспечения поступления воздуха в легкие при остром воспалении надгортанника (эпиглоттите), массивной аспирации или купе (отеке гортани).

Diagnostic Modus Operandi

При заболеваниях глотки и ротовой полости пациенты часто предъявляют жалобы на ощущение «кома в горле», охриплость, припухлость в области шеи, боль в горле (в том числе боль при глотании), сухость и неприятный запах изо рта. Врач должен внимательно детализировать каждую из этих жалоб.

Для осмотра полости рта и глотки используют хороший источник света (лобный рефлектор или фонарик), шпатель, медицинские перчатки и салфетки. Врач располагается напротив пациента и проводит внешний осмотр, оценивая выражение его лица и отмечая наличие любых патологических признаков – припухлости, асимметрия, деформации, кровоподтеки, рубцы и др. При осмотре губ оценивают их цвет (нормальный, бледный, цианоз), наличие трещин, сухость, герпетическая сыпь (herpes labialis).

Затем врач просит пациента широко раскрыть рот. При этом оценивается апертура и общее состояние ротовой полости. Для этого оценивается состояние слизистой оболочки внутренней поверхности губ и щек, неба (твердого и мягкого), ее цвет (нормально розовый, гиперемированный, бледный), наличие изъязвлений, пигментации, афтозных образований, лейкоплакии, кандидозного стоматита (soor), пятен Филатова-Коплика (при кори) и др. Также нужно оценить общее состояние гигиены ротовой полости пациента. При осмотре могут отмечаться признаки ранее перенесенных хирургических вмешательств в ротовой полости (например, по поводу «заячьей губы» или «волчьей пасти»).

Отдельное внимание надо уделить осмотру десен, отмечая любые отклонения от нормы, например, бледность, гипертрофию, разрыхление, кровоточивость, наличие каймы серого цвета (при отравлении свинцом) и др. Потом оценить состояние зубов (отсутствующие, гетчинсоновские зубы, вставные, кариозные, шатающиеся).

Особенно важно отмечать количество зубов у пациентов с абсцессом легкого!!! В этом случае может быть аспирация зуба!!!

При осмотре языка врач отмечает следующие показатели:

• Влажный / сухой
• Цвет (розовый, гиперемированный, синюшный, лакированный)
• Чистый / обложенный
• Покрытый корками
• Отечность (припухлость)
• Наличие трещин, язв, рубцов (в том числе свежих повреждений, например, после прикусывания)

Отдельное внимание нужно уделить спонтанной фасцикуляции мышцы языка (оценка функции XII пары черепно-мозговых нервов). Для этого пациент должен высунуть язык, потом коснуться кончиком языка верхнего неба (свода ротовой полости). При высунутом языке врач оценивает функцию подъязычных нервов по отсутствию или наличию девиации языка.

Осмотру дна ротовой полости тоже надо уделить должное внимание – в этом месте у курильщиков часто развивается плоскоклеточный рак. Потом осматривают зев (окраска, сухость, налеты, отечность или припухлость) и миндалины (увеличение, гиперемия, налеты, гипертрофия, припухлость).

В случае обнаружения налетов, врач должен выяснить, проводилась ли ранее вакцинация против дифтерии, а также описать эти налеты, учитывая следующие критерии:

• Область распространения
• Цвет
• Легкость снятия налета с помощью шпателя

Нужно обращать внимание на возможные врожденные аномалии, например, torus palatinus (небный валик). Чтобы оценить функцию X пары черепно-мозговых нервов (подвижность мягкого неба), больной должен произнести гласный звук. Все подозрительные участки слизистой оболочки ротовой полости пальпируются пальцем (в перчатках), чтобы оценить их размеры, степень болезненности, консистенцию.

ВАЖНО!!! Любое образование, которое пальпируется (особенно безболезненное!!!), существующее более 14 дней, должно быть обязательно исследовано путем проведения биопсии, чтобы исключить наличие злокачественного процесса.

Чтобы обнаружить миотонический феномен, следует применить легкую перкуссию языка. В случае подозрения на ангину, дифтерию, туберкулез и других показаниях, следует взять мазок с задней стенки глотки и поверхности небных дужек. Проверить функции IX и X пар черепно-мозговых нервов можно путем оценки рвотного рефлекса (шпателем надавливают на заднюю часть языка).

В заключении осмотра полости рта врач проводит непрямую ларингоскопию и заднюю риноскопию.

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Внешний осмотр лица en face (анфас) проводят с целью обнаружения мало известного многим врачам признака системной склеродермии – «кисетный рот», характеризующийся сходящейся складчатостью вокруг рта. При склеродермии пациенты не могут широко раскрыть рот (даже для потребления пищи они не используют столовую ложку); апертура ротовой полости используется в качестве оценки динамики заболевания. Поражение височно-нижнечелюстных суставов также может сопровождаться затруднениями при открытии рта.

Фистулы нижней губы легко определяются во время осмотра. В уголках рта могут отмечаться трещины, обусловленные дефицитом витамина B2 (рибофлавина) (такая картина часто наблюдается при нерациональной антибактериальной терапии). Цианоз губ (синюшный цвет губ) обусловлен недостаточным насыщением кислородом гемоглобина капиллярной крови. Очень хорошо на губах отмечаются очаги лейкоплакии, бородавчатый предрак губы, предраковый гиперкератоз, герпетические язвочки и везикулы, геморрагические корки (синдром Стивенса-Джонсона), пигментные пятна (синдром Пейтца-Егерса), множественные телеангиэктазии (синдром Рандю-Вебера-Ослера) и т.д. А хейлиты (диффузные поражения красной каймы губ) являются признаком многих заболеваний (саркоидоз, рожа, атопия и др).

Осмотр ротовой полости может позволяет обнаружить такие явления, как небный валик (torus palatinus – выбухание твердого неба) или готическое небо (при синдроме Марфана).

Отметим, что выраженный храп может быть обусловлен обструкцией верхних дыхательных путей, вызванной заболеваниями полости носа или ротоглотки (увеличенные небные миндалины или язычок мягкого неба, аденоиды и др). В этом случае больному показано хирургическое лечение, чтобы предотвратить эпизоды ночного апноэ и гипоксемии.

Кровоточивость десен – типичный признак хронического гингивита. Гипертрофия десен часто обусловлена беременностью, пубертатным периодом, приемом некоторых лекарственных средств (нифедипин, дифенин), заболеванием крови (острый лейкоз). Зубная боль в большинстве случаев возникает при кариесе. 

ВАЖНО!!! В некоторых случаях причиной зубной боли может быть СТЕНОКАРДИЯ!!!

Широкий язык может наблюдаться у больных гипотиреозом (часто врожденным) или акромегалии. Набухание подъязычных вен в положении пациента сидя является признаком застойной сердечной недостаточности. Глоссит (воспаление слизистой оболочки языка) наблюдается при анемии (дефиците железа), кандидозе (грибковой инфекции), гиповитаминозе (гунтеровский глоссит) или после лучевой терапии. Отметим, что гунтеровский глоссит также является характерным признаком злокачественной анемии. Soor (кандидамикоз или молочница) характеризуется образованием на языке бляшек серовато-белого цвета, которые могут распространяться на внутреннюю поверхность щек.

Стойкое распространенное грибковое поражение слизистых оболочек ротовой полости должно насторожить врача в отношении иммунодефицитных состояний (в том числе ВИЧ-инфекции)!

Сухой язык часто наблюдается у пациентов с обезвоживанием, а также при синдроме Шегрена. Географический или складчатый язык, как и «волосатый» или «черный» язык (это состояние обусловлено гипертрофией нитевидных сосочков языка) считается некоторым вариантом нормы.

При осмотре полости рта у пациентов могут отмечаться следующие нарушения:

• Бледность слизистых оболочек, обусловленная анемией
• Сетка Уикхема – белые кружевные прожилки красного плоского лишая
• Очаги лейкоплакии и эритроплакии (предраковые состояния)
• Везикулы
• Буллы
• Язвы (острые или хронические, одиночные или множественные)
• Множественные ангиокератомы (при болезни Фабри)
• Нарушения пигментации слизистой оболочки: пигментные невусы, меланоз курильщиков, болезнь Аддисона и др.

Чаще всего обнаруживаются афтозные и травматические язвы. Афтозная язва – болезненная поверхностная эрозия округлой формы, которую окружает воспаленный венчик; разрешается самостоятельно на протяжение 1 недели, не оставляя каких-либо следов. Генез афтозных язв не всегда очевиден, в отличие от травматического повреждения слизистой оболочки. Подобные высыпания на слизистой оболочке рта (энантемы) могут обнаруживаться у больных с синдромом Рейтера, хроническими воспалительными патологиями желудочно-кишечного тракта, системной красной волчанкой.

Длительные, незаживающие язвы, которые возникают вследствие распада застойно-красных гранулематозных разрастаний слизистой оболочки ротовой полости (часто с прободением твердого неба) – типичное явление при гранулематозе Вегенера. В этом случае поражение слизистых оболочек является маркером поражения почек.

Истинная пузырчатка (см статью «Пузырчатые дерматологические поражения») в дебюте поражает слизистые оболочки полости рта (поэтому такие больные изначально обращаются к стоматологам).

!!! ИНТЕРЕСНЫЙ ФАКТ – при патологии сердечно-сосудистой системы может возникать кратковременный пузырно-сосудистый синдром (чаще у женщин) в виде пузырей с геморрагическим содержимым, локализующийся в области мягкого неба, слизистой оболочки щек или десен !!!

Редко в области стенонова протока (выводного протока околоушной железы) могут обнаруживаться белые пятна Филатова-Коплика – симптом кори (!), - или мелкие папулы желтоватого цвета – пятна Фордайса (измененные сальные железы).

Боль в горле может обусловлена фарингитом (воспалением глотки) или тонзиллитом (воспалением небных миндалин). При ангине на небных миндалинах появляется гиперемия, при инфекционном мононуклеозе или дифтерии – пленчатые налеты. Паратонзиллярный абсцесс (УГРОЖАЮЩЕЕ ЖИЗНИ СОСТОЯНИЕ!) характеризуется образованием на небной миндалине и околоминдальной области напряженного типеремированного образования. Образование петехий на слизистой оболочке мягкого или твердого неба могут появляться при вирусных инфекционных заболеваний (например, инфекционный мононуклеоз), инфекционном эндокардите, лейкозе. Пульсация язычка мягкого неба – признак Мюллера – один из типичных симптомов недостаточности клапанов аорты.

Одинофагия (боль при глотании) часто возникает при воспалении глотки или пищевода (например, при обширном кандидозе). Очень редко боль при глотании отмечается на начальных стадиях рака пищевода.

Спазм или давящий «ком» в горле (globus hystericus или «истерический клубок») в большинстве случаев не являются признаком каких-либо соматических патологий – эти пациенты часто нуждаются в психологической помощи.

Дисфония (охриплость) – характерный симптом ларингита. Если дисфония сохраняется более 3-х недель, пациент нуждается в тщательной диагностике. Отметим, что причинами развития дисфонии могут быть увеличение левого предсердия при митральном стенозе или поражение возвратного гортанного нерва опухолью. Определить правильную диагностическую тактику помогает тщательно собранный анамнез (см статью «Сбор Анамнеза и Беседа с Пациентом»). Например, предполагать вирусную природу ларингита можно при наличии у больного симптомов ОРВИ, а в случае если пациент долгое время курит или у него вредная профессия (работа с токсическими веществами), врач должен исключить злокачественную патологию. Отметим, что причиной развития дисфонии или афонии могут быть психические заболевания (шизофрения, аффективные расстройства) или гастроэзофагеальный рефлюкс (поражение голосовых связок соляной кислотой.

Изменения контуров шеи за счет увеличения лимфоузлов, щитовидной железы (при зобе) или слюнных желез часто обнаруживают сами пациенты. Профессиональный осмотр больного позволяет поставить правильный диагноз. Так, опухоли слюнных желез сопровождаются ксеростомией (сухость во рту) или птиализмом (чрезмерной саливации). Гигантский паротит (гипертрофия околоушных слюнных желез) – типичный признак хронического алкоголизма. Увеличение шейных лимфоузлов – признак инфекционного процесса (акне, хронический тонзиллит, кариес, туберкулез) или онкологического заболевания (лимфогранулематоз). Значительное увеличение щитовидной железы сопровождается симптомами тиреоидной дисфункции и давлением на окружающие ткани.

Галитоз (плохой запах изо рта) часто обусловлен курением и плохой гигиеной ротовой полости. При этом пациент может не замечать запах. Также, появление плохого запаха изо рта может быть обусловлено инфекцией в полости рта (как правило, десен), тонзиллит, синусит (гнойные выделения из околоносовых пазух). Кроме этого, галитоз может возникать при хроническом колите и запоре, ахилии желудка, анацидном гастрите. Отметим, что некоторые заболевания способствую появлению следующих специфических запахов изо рта:

• Гнилостный запах – при абсцессе или гангрене легкого
• Запах ацетона – при сахарном диабете
• Запах мочи – при уремии
• Запах жаренного гуся – при скарлатине
• Запах рыбы (гниющей рыбы) – при триметиламинурии (синдроме рыбного запаха – fish-odor syndrome)