Специалистам / Практика / Практика (статья)

Оценка состояния органов мочевыделительной системы

ДиагностикаЧастое мочеиспускание характеризуется учащенными позывами. При этом общее количество мочи может быть незначительным. Императивное (ургентное) недержание мочи (императивный позыв к мочеиспусканию) также не всегда сопровождается выделением больших объемов мочи.

Никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным) может быть обусловлена учащенным мочеиспусканием или полиурией (чрезмерным выделением мочи). Нужно отметить, что развитие никтурии у мужчин может быть следствием неполного опорожнения мочевого пузыря при заболевании предстательной железы.

Недержание (непроизвольные выделения) мочи может происходить при внезапном повышении внутрибрюшного давления (например, при смехе, кашле или чихании), а также при патологиях, которые вызывают переполнение мочевого пузыря (например, нарушения иннервации мочевого пузыря или его обструкция).

Задержка мочеиспускания (задержка мочи; моча выделяется по каплям) может быть симптомом обструкции выходного отдела мочевого пузыря (например, при доброкачественной гипертрофии предстательной железы у мужчин).

Диагностика олигоурии (снижение суточного выделения мочи менее 500 мл) требует сбора суточного количества мочи, поскольку субъективные данные, предоставленные пациентом, могут быть ошибочными. В случае выраженной олигоурии, обусловленной атонией (слабостью) мускулатуры мочевого пузыря, больной нуждается в катетеризации.

Боли при мочеиспускании часто обусловлены следующими причинами:

• Патология почек
• Заболевание мочеточников
• Патологии мочевого пузыря
• Поражение мочеиспускательного канала

При пиелонефрите (инфекционное заболевание почек) у пациента отмечаются тупые боли (или тяжесть) в области поясницы, повышение температуры тела, тошнота, анорексия (см статью «Оценка Жалоб Пациента: Отсутствие Аппетита (Анорексия)»). Обструкция мочеточника отторгнувшимся почечным сосочком, сгустком крови или камнем вызывает острую боль в области поясницы. Отметим, что эти боли могут иррадиировать в паховую область (у мужчин – в яички).

Почечная колика, обусловленная обструкцией мочеточника камнем, вызывает сильную боль в области поясницы. При этом, у больного на фоне постоянной боли периодически отмечаются приступы обострения (усиления боли), что вынуждает пациента искать положение тела, при котором боль уменьшается.

При цистите возникает боль средней интенсивности в области мочевого пузыря (надлобковой области), которая сочетается с учащенным мочеиспусканием и императивными позывами.

Дизурия обычно сочетается с частым мочеиспусканием и вызывает жгучие боли при мочеиспускании. Основная причина развития дизурии – цистит. Отметим, что многие больные симптомы цистита воспринимают как нормальное явление, поэтому не сообщают о них врачам.

Гематурия (кровь в моче может) обнаруживаться как при анализе мочи, так и при изменении ее цвета (моча приобретает цвет мясных помоев). Важным диагностическим значением обладает сочетание гематурии с появлением боли. Чаще всего появление крови в моче и боли обусловлены мочекаменной болезнью (фосфатные и цистиновые камни, оксалатные и уратные камни). Наличие в моче эритроцитарный цилиндров, которые обнаруживаются при микроскопическом анализе мочи, является признаком гломерулонефрита.

Гематурия без боли часто является признаком патологии мочевого пузыря (например, папиллома или рак)

Острая почечная недостаточность сопровождается анурией или олигонурией (суточный объем мочи менее 500 мл), а также симптомами задержки жидкости в организме (иногда может развиваться анасарка – распространенный отек подкожной клетчатки). Типичная клиническая картина острой почечной недостаточности характеризуется быстрыми изменениями (на протяжение нескольких дней или часов) показателей биохимического анализа крови (повышение уровня калия, креатинина, мочевины). При медленном развитии почечной недостаточности (на протяжение недель, месяцев, лет), общий осмотр позволяет выявить гораздо больше разных симптомов.

При обструктивных или воспалительных процессах (например, при гидронефрозе или пиелонефрите) пальпация почек не всегда сопровождается болью у пациента. Болезненность можно определить при перкуссии в области почек со спины – положительный симптом Пастернацкого (рисунок 1). Нужно последовательно обследовать область обеих почек (при этом врач обращает внимание на реакцию пациента).

Рисунок 1. Симптом Пастернацкого

Основная причина одностороннего увеличения почки является опухолевый процесс (например, гипернефрома), а двустороннего увеличения – гидронефроз или поликистоз (рисунок 2).

Рисунок 2. Здоровая почка и почка при гидронефрозе

Размеры мочевого пузыря определяются путем использования общего принципа перкуссии – от ясного звука к тупому (перкуссию начинают в околопупочной области, параллельно лобковым костям (рисунок 3), перемещаясь вниз по белой линии живота.

Рисунок 3. Перкуссия мочевого пузыря

В норме при перкуссии тимпанический звук сохраняется до лонного сочленения (symphysis pubica) – мочевой пузырь неувеличенный. При снижении тонуса мускулатуры мочевого пузыря (musculus detrusor urinae) или обструкции мочеиспускательного канала, мочевой пузырь выступает за пределы symphysis pubica, что обусловлено его переполнением мочой. Таким образом, если при перкуссии надлобковой области в норме отмечается тимпаничский звук, то при увеличенном мочевом пузыре – тупой звук. Определение тупого звука позволяет обозначить верхнюю границу мочевого пузыря (увеличенного), а также матки (при этом увеличенный пузырь при пальпации определяется как округлое образование с нечеткими контурами; матка имеет более ровные контуры).