Медицина / Патология / Патология (статья)

Недостаточность анального сфинктера

Недостаточность анального сфинктераНедостаточность анального сфинктера (МКБ-10: К62.8; Блок: К62; Класс: XI) – полное или частичное нарушение непроизвольного и произвольного удержания кала. Недержание кала – повторяющиеся неконтролируемые отхождения фекальных масс, отмечающихся в течение одного месяца (в том числе у детей возрастом ≥ 4 года). Недержание газов также может быть причиной серьезного ухудшения качества жизни больного, поэтому его также рассматривают в определении.

Вопрос лечения недостаточности анального сфинктера на протяжении многих лет остается в центре внимания колопроктологов. Актуальность этой проблемы также вызвана ростом количества больных, а вопросы реабилитации пациентов не решены до сих пор. Патология, характеризующаяся недержанием кала, является значительной социальной проблемой как для больных, так и для окружающих.

Полноценная функция держания кишечного содержимого зависит от ряда физиологических факторов – консистенция стула, состояние нервной системы (центральной и периферической), функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, состояния органов малого таза и мышц тазового дна. Заболевания и/или функционально-структурные нарушения упомянутых факторов может быть причиной или способствовать недержанию кала. В большинстве случаев этиология недержания кишечного содержимого обусловлена несколькими факторами, поэтому нужно рассматривать эту патологию в комплексе.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Недостаточность анального сфинктера имеет несколько классификаций, которые позволяют описать тяжесть инконтиненции. Большинство специалистов для классификации патологии используют шкалу Кливлендской клиники – шкала Векснера (Wexner), с помощью которой пациент способен самостоятельно оценить частоту и степень эпизодов недержания кала, степень влияния анальной инконтиненции на качество жизни, а также необходимость применения специальных гигиенических средств (таблица 1).

Преимуществом шкалы Векснера является практичность и простота, а также легкость интерпретации. К недостаткам можно отнести тот факт, что система оценки основана на субъективных данных пациента и отсутствие объективных параметров, а также отсутствие оценки психологического состояния больного.

Современные специалисты на практике применяют классификацию, которая делит недостаточность анального сфинктера на форму, этиологию, степень недержания кала, а также учитывает морфологические и клинико-функциональные изменения анального сфинктера. Таким образом эту классификацию используют для определения тяжести анальной инконтиненции и выбора метода лечения.

Классификация недостаточности анального сфинктера

По форме:

• Органическая
• Неорганическая (функциональная)
• Смешанная

По локализации дефекта мышц по окружности анального канала:

• По передней стенке
• По задней стенке
• По боковой стенке
• По нескольким стенкам (сочетание дефектов)
• По всей окружности

По степени недержания кала (нарушения функции держания):

• I степень – недержание газов
• II степень – недержание газов и жидкого кала
• III степень – недержание газов, жидкого и твердого кала

По морфологическим изменениям запирательного аппарата прямой кишки и протяженности мышечного дефекта по окружности анального канала:

• < ¼ окружности
• ¼ окружности
• < ½ окружности
• ¾ окружности
• Отсутствие сфинктера

Таким образом, формулировка диагноза должна отражать форму и этиологию патологии, степень недержания содержимого кишечника, а также характер поражения анального сфинктера. Например: «Послеродовая недостаточность анального сфинктера I-III степени (дефект сфинктера по передней окружности)», «Посттравматическая недостаточность анального сфинктера I-III степени (дефект сфинктера по боковой полуокружности)», «Врожденная недостаточность анального сфинктера I-III степени (дефект или полное отсутствие анального сфинктера)», «Функциональная недостаточность I-III степени»…

ДИАГНОСТИКА

Диагноз «недостаточность анального сфинктера» ставят на основании жалоб пациента, степени выраженности симптомов, длительности патологии, анализе объективной и клинической диагностики.

Анамнез пациента (см статью «Опрос пациента») позволяет определить этиологические факторы развития патологии: врожденные патологии, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, неврологические патологии, акушерский анамнез, аноректальные или промежностные хирургические вмешательства в прошлом, травмы промежности и/или прямой кишки.

Осмотр проводят на гинекологическом кресле (также см статью «Общий осмотр пациента»), чтобы оценить состояние кожных покровов ягодиц, крестцово-копчиковой и перианальной области, расположение анального отверстия и его сомкнутость. Осмотр позволяет обнаружить сопутствующие патологии, например, геморрой, анальную трещину, выпадение прямой кишки, свищи.

Пальпация (см статью «Оценка обследования паховой области и прямой кишки») позволяет выявить воспалительный и рубцовый процесс перианальной области, а также состояние подкожной порции наружного анального сфинктера.

Оценка анального рефлекса дает возможность исследовать сократительную способность мышц сфинктера. В норме при штриховом раздражении кожи в перианальной области наблюдается полноценное сокращение наружного анального сфинктера; повышенный анальный рефлекс характеризуется одновременным сокращением анального сфинктера и мышц промежности; ослабленный – малозаметной реакцией наружного анального сфинктера.

Пальпация прямой кишки (см статью «Осмотр паховой области, прямой кишки, предстательной железы, почек») позволяет обнаружить рубцовый процесс, его локализацию и распространненность в пределах стенки анального канала. Также врач оценивает тонус и степень сокращения анального сфинктера при волевом усилии, характер сокращений, эластичность и протяженность сфинктера, состояние мышц тазового дна, определяет анатомические соотношения мышечных и костных структур тазового кольца, а также определяет наличие зияния ануса после извлечения пальца.

Ректороманоскопия применяется для оценки состояния слизистой оболочки прямой и дистального отдела сигмовидной кишки, характера сосудистого рисунка. Исследование позволяет обнаружить воспалительные изменения в дистальном отделе толстой кишки.

Проктография с ирригоскопией используется для определения рельефа слизистой оболочки прямой кишки, величины ректоанального угла, состояния тазового дна; позволяет обнаружить расширенные и суженные участки кишечника, каловые камни, аномальное расположение отделов толстой кишки.

Диагностика микрофлоры кишечника и влагалища показана пациентам с неустойчивым стулом с целью обнаружения дисбактериоза. Женщинам с послеродовой травмой и/или ректовагинальным свищем (см статью «Ректовагинальные свищи») в анамнезе показано исследование микрофлоры влагалища.

Диагностика запирательного аппарата прямой кишки

Профилометрия основана на оценке давления в просвете полого органа с помощью специального катетера. Аноректальная профилометрия позволяет измерить давление в разных плоскостях по всей длине анального канала. Специальная программа обрабатывает полученные данные, предоставляя специалисту график распределения показателей давления с указанием средних и максимальных величин, а также с расчетом коэффициента асимметрии. Также программа анализирует данные давления на любом уровне поперечного сечения анального канала. Референсные значения результатов аноректальной профилометрии указаны в таблице 2.

Электромиография наружного анального сфинктера и мышц тазового дна определяет состояние и степень активности мышечных волокон, а также функцию периферических нервных путей, которые отвечают за иннервацию запирательного аппарата прямой кишки. Данные электомиографии имеют важное значение при прогнозе результата после проведения пластических операций. Произвольную и рефлекторную функцию наружного анального сфинктера и мышц, поднимающих задний проход, исследуют с помощью специального анального биполярного электрода (измеряет общую биоэлектрическую активность сфинктера и мышц тазового дна) (таблица 3), сегментарного анального электрода (фиксирует общую биоэлектрическую активность сфинктера по сегментам) и игольчатого электрода (фиксирует общую биоэлектрическую активность мышц тазового дна, а также жизнеспособность перемещенных мышечных лоскутов).

Эндоректальное УЗИ позволяет определить локальные структурные изменения мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки, наличие и локализацию дефектов, состояние мышц тазового дна (см статью «УЗИ прямой кишки и анального сфинктера»).

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика недостаточности анального сфинктера включает следующий комплекс мер:

• Повышение качества акушерских пособий, сокращение случаев послеродовых осложнений. При возникновении акушерских осложнений следует применить своевременное и соответствующее лечение (например, ушивание разрывов), а также провести адекватное послеродовое и постоперационное ведение пациентов.
• Улучшение качества хирургической помощи при патологиях анального канала и дистальной части прямой кишки, а также обеспечение качественного периоперационного ведения больных

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение недостаточности анального сфинктера может быть консервативным и хирургическим. Терапия подразумевает применение лекарственных препаратов, БОС (Biofeedback) терапия, электростимуляция анального сфинктера, комплекс ЛФК, хирургическое вмешательство с целью улучшению функции держания кала, а также психологическую и социальную реабилитацию.

Показанием к госпитализации больного является отсутствие улучшения функции держания в амбулаторных условиях и отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Консервативное лечение

Комплекс консервативных методов лечения недостаточности анального сфинктера включает специальную диету, прием антидиарейных средств, анальную электростимуляцию, тибиальную нейромодуляцию, БОС терапию, ЛФК, с целью усиления сократительной функции анального сфинктера, улучшение и поддержание функции нервно-рефлекторного аппарата, чтобы обеспечить полноценную функциональность запирательного аппарата прямой кишки.

Диета

• Увеличение потребления клетчатки позволяет нормализовать консистенцию кала, снизить риск образования жидкого стула, снижение частоты дефекаций. Рекомендуемая суточная доза пищевых волокон – 25-30 г. Противопоказано потребление продуктов, вызывающих диарею
• Очищающие клизмы, слабительные средства, суппозитории назначают в случае эпизодов многомоментной дефекации, больным с поражением спинного мозга, а также при тяжелом запоре, вызывающем недержание стула из-за постоянного переполнения прямой кишки калом

Антидиарейные средства

• Аттапулгит (Attapulgitum): 2 ст л суспензии или 2 таб после каждого акта дефекации, но не более 12 таблеток в сутки
• Лоперамид (Loperamide): 2-4 мг с дальнейшим титрованием дозы в общей совокупности до 24 мг в течение 24 часов в разделенных дозах

БОС (Biofeedback) терапия

Метод биологической обратной связи (БОС терапия; Biofeedback) способствует развитию контроля саморегуляции функциональной деятельности мышц промежности, способствует адекватному восприятию ощущений, что способствует улучшению контроля функции держания кала.

Метод показан на начальном этапе лечения при нарушении произвольного сокращения анального сфинктера в случаях, когда диета и медикаментозное лечение не оказало ожидаемого эффекта. Также БОС-терапию назначают после хирургического лечения недостаточности анального сфинктера в комплексе реабилитационных мероприятий.

БОС-терапия может проводиться двумя методами:

• Силовой: способствует повышению сократительной способности сфинктера. Пациент находится перед монитором в положении лежа на боку, в анальное отверстие вводят электромиографический датчик. Под контролем специалиста пациент производит волевые сокращения анального сфинктера, одновременно наблюдая на мониторе эффективность своих действий. Количество повторений: 15-30 раз; курс – 10-15 сеансов
• Координационный: способствует развитию условного ректального рефлекса. Пациент находится перед монитором в положении лежа на боку, в ампулу прямой кишки вводят латексный баллончик, который наполняют воздухом в объеме 20-50 мл. С помощью электромиографического датчика получают показатели биопотенциалов анального сфинктера. Во время наполнения баллона пациент сокращает сфинктер и с помощью показателей на мониторе контролирует правильность действий. Количество повторений: 10-15 раз; курс – 10-15 сеансов

Данные о функциональной активности мышц промежности и силе сокращений отображаются на экране монитора в виде графиков. БОС-терапия позволяет больным контролировать функцию анального сфинктера, ориентируясь на субъективные ощущения.

Электростимуляция мышц промежности и анального сфинктера

Электростимуляция анального сфинктера и мышц промежности является самостоятельным видом лечения неорганической формы недержания I степени, при линейных дефектах жома, которые не превышают ¼ окружности, при отсутствии деформации заднего прохода, а также в предоперационном периоде. Процедуру проводят с помощью специальных аппаратов (портативных и стационарных), используя внутрианальные электроды, частота импульсов которых варьируется от 10 до 100 Гц как в непрерывном, так и в прерывистом режиме. Длительность сеанса внутрианальной электростимуляции составляет 10-20 минут (в прерывистом режиме – 20 минут с частотой 10-100 Гц; в непрерывном режиме – 10 минут с частотой 100 Гц). Курс – 14 дней. Если необходимо повторить курс, интервал должен составлять 3 месяца.

Тибиальная нейромодуляция

Тибиальная нейромодуляция подразумевает воздействие на тазово-крестцовое сплетение (S2-S4) путем электростимуляции заднего большеберцового нерва на нижних конечностях. Стимуляция вегетативных, двигательных и чувствительных нервов повышает сократительную способность, тонус и нервно-рефлекторную деятельность мышц запирательного аппарата прямой кишки. Метод показан при функциональной недостаточности анального сфинктера, а также в пред- и постоперационном периоде при коррекции анальной инконтиненции. Для проведения процедуры используют игольчатый или накожный поверхностный электрод, который накладывают в проекции заднего большеберцового нерва. Длительность процедуры – 30 минут; частота тока – 20 Гц, длительность стимуляции – 200 мс; в импульсном режиме время стимуляции составляет 5 с, отдых – 10 с. Курс лечения с помощью игольчатых электродов – 12 сеансов (2 сеанса в неделю); накожных электродов – 1 раз в неделю в течение 30 дней, затем 1 раз в 3 дня на протяжение 3 месяцев.

Сакральная стимуляция нервов

Сакральная стимуляция нервов – длительная электростимуляция тазово-крестцового нервного сплетения с помощью электрода, который устанавливают через одно из наружных крестцовых отверстий к крестцовому нерву в конкретной локализации. Методика показана при функциональной недостаточности анального сфинктера при отсутствии серьезных органических поражений внутреннего и наружного анальных сфинктеров. Также сакральную стимуляцию назначают пациентам с незначительными дефектами анального сфинктера. Проведение процедуры состоит из трех фаз. I фаза: игольчатый электрод чрескожно последовательно вводят к наружным крестцовым отверстиям справа и слева в проекции S2-S4, производя поиск крестцовых нервов (при их стимуляции наблюдается наиболее выраженное сокращение мышц промежности и наружного анального сфинктера). Получив выраженный ответ от стимуляции, приступают ко II фазе: игольчатый электрод меняют на гибкий, подключив его к внешнему переносному электростимулятору. Во время этой фазы выполняют пробный курс сакральной стимуляции, сроком 1-3 недели до момента получения клинического эффекта. При условии положительной динамики (уменьшение симптоматики анальной инконтиненции), приступают к III фазе: имплантации постоянного электрода и электростимулятора, блок которого устанавливают в верхнюю часть ягодичной области (справа или слева). При этом пациент самостоятельно контролирует режим и интенсивность стимуляции. Осложнения, которые требуют удаления имплантируемого стимулятора, возникают редко.

ЛФК

Комплекс лечебно-физкультурных мероприятий способствует укреплению анального сфинктера, повышению силы и скорости сокращений мышц таза (таблица 4). К основным показаниям назначения ЛФК относятся: органическая и функциональная формы недостаточности анального сфинктера. Также ЛФК включают в комплекс реабилитации больных, перенесших пластические операции по поводу недостаточности анального сфинктера. Курс – 13-15 дней. Лечебно-физкультурные мероприятия можно назначать в комплексе с медикаментозной терапией и электростимуляцией.

Герметизирующий анальный тампон

Герметизирующий анальный тампон применяют с целью механической герметизации анального канала при недостаточности анального сфинктера II-III степени. Это средство используют в качестве временной меры или как вариант постоянного лечения в случаях, когда невозможно провести хирургическое вмешательство с целью коррекции анальной инконтиненции. Сам тампон бывает двух размеров (L – большой и S – маленький). Время его использования составляет в среднем 12 часов. Противопоказанием для применения герметизирующего анального тампона являются диарея, воспаления анального канала и толстой кишки, кишечные инфекции. Кроме этого, применение анального тампона у многих больных вызывает дискомфорт, что также препятствует его использованию.

В случае тяжелой степени недостаточности анального сфинктера, применение тампона дает возможность снизить частоту мацерации и воспаления кожи перианальной области.

Хирургическое лечение

Вид вмешательства зависит от локализации и величины дефекта анального сфинктера, распространенности рубцового процесса. Тактика операции заключается в восстановлении анального сфинктера местными тканями при невозможности использования близлежащих мышц. Показаниями к хирургическому лечению больных с недостаточностью анального сфинктера являются невозможность эффективной терапии консервативными методами лечения, недостаточность анального сфинктера II-й и III-й степени, дефект анального сфинктера размером ≥ ¼ окружности, рубцовая деформация стенок анального канала, нарушение анатомических структур мышц запирательного аппарата прямой кишки.

Противопоказанием к хирургическому лечению относится поражение отделов центральной и периферической нервной системы, которые принимают участие в иннервации мышц промежности и органов малого таза.

В зависимости от поражения запирательного аппарата прямой кишки и размера дефекта анального сфинктера врач может провести следующие операции:

• Сфинктеропластика: показана при локальных дефектах наружного сфинктера размером < ¼ окружности. Из рубцовой ткани выделяют концы сфинктера и без натяжения ушивают конец в конец.
• Сфинктеролеваторопластика: показана при дефекте сфинктера от ¼ до ½ окружности с локализацией по задней или передней полуокружности сфинктера. Если дефект локализован по передней окружности, иссекают рубцовые ткани, выделяют концы сфинктера и передние порции леваторов, которые сшивают, затем ушивают рану в продольном направлении. Если дефект локализован по задней полуокружности, также выполняют сшивание концов сфинктера и леваторов, рану ушивают в продольном направлении. Отметим, что при задней сфинктеролеваторопластике важно уменьшить аноректальный угол.
• Сфинктероглютеопластика – формирование анального сфинктера длинными лоскутами большой ягодичной мышцы. Операция показана при дефекте > ½ окружности анального сфинктера при врожденных аномалиях развития или травме запирательного аппарата прямой кишки. Операцию проводят в один или несколько этапов. При травмах одновременно используют мышечные лоскуты обеих ягодичных мышц; при врожденных аномалиях – поочередно (с интервалом 4-6 месяцев). Выделение длинных мышечных лоскутов проводят вдоль хода мышечных волокон из нижней и средней трети большой ягодичной мышцы. Важно сохранить сосудисто-нервный пучок. Концы мышечных лоскутов проводят вокруг прямой кишки через подкожный тоннель, фиксируют к лонным костям или сшивают между собой.
• Грацилопластика – формирование анального сфинктера нежной мышцей бедра. Показана при обширных дефектах анального сфинктера (> ½ окружности), при тяжелых травмах и врожденных аномалиях запирательного аппарата прямой кишки. Нежную мышцу бедра мобилизуют от проксимальной трети бедра до ее сухожильного конце, отсекают от надмыщелка большеберцовой кости. Сосудисто-нервный пучок необходимо сохранять. Выполняют поворот мышцы на 180° и проводят через подкожный тоннель вокруг заднего прохода, создавая вокруг него мышечное кольцо. Сухожильный конец нежной мышцы фиксируют к бугру седалищной кости.

Искусственный анальный сфинктер (A.M.I. Soft Anal Band)

Имплантацию искусственного сфинктера выполняют при рефракторной инконтиненции после неэффективной пластики анального сфинктера другими методами. Абсолютным противопоказанием являются гнойные очаги в промежности, болезнь Крона, радиационный проктит, выраженная рубцовая деформация промежности.

Искусственный анальный сфинктер представляет собой циркулярную силиконовую емкость, объем которой увеличивается при заполнении жидким гелием. Имплантат устанавливают через отдельные разрезы вокруг дистального отдела прямой кишки. В мягкие ткани отдельно имплантируют баллончик с гелием, который с помощью помпы перекачивается между искусственным сфинктером и баллончиком. С помощью имплантата пациент может произвольно опорожнять кишечник и задерживать дефекацию. Основной недостаток данного метода лечения – высокая частота нагноения раны в области имплантации искусственного сфинктера, в результате чего имплантат нужно удалять (частота эксплантации варьируется от 20 до 80% случаев).

ИНЪЕКЦИОННЫЙ МЕТОД

Инъекционный метод лечения недостаточности анального сфинктера назначают при нарушении функции наружного или внутреннего сфинктеров. Врач вводит силиконовые биоматериалы в проекцию дефектов сфинктера или вокруг них (в интерсфинктерное пространство или в подслизистый слой нижнеампулярного отдела прямой кишки). При функциональной недостаточности инъекции выполняют в 3-4 точки с целью циркулярной эластичной герметизации заднего прохода. Точность введения контролируется с помощью УЗИ. Гель, введенный в ткани дистального отдела прямой кишки, способствует повышению внутрианального давления в покое. Эффект лечения обеспечивается за счет улучшения функции «пассивного» держания.

ВРАЧУ НА ЗАМЕТКУ

• Операция противопоказана без тщательной объективной диагностики пациента
• При дефекте более ¼ окружности анального сфинктера противопоказана сфинктеропластика
• При дефекте более ½ окружности анального сфинктера противопоказана сфинктеролеваторопластику
• Операцию может выполнять только хирург, обладающий соответствующими знаниями анатомии и функциональных особенностей запирательного аппарата прямой кишки

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА

Постоперационный период делят на два основных этапа:

I этап длится 10-15 дней после операции. Лечебные мероприятия направлены на профилактику воспаления в операционной ране и лечение осложнений. Применяют раннее комплексное лечение недостаточности анального сфинктера и обучают больного ЛФК во время госпитализации.

II этап начинается с 15-17 дня после операции и длится 10-12 дней: ЛФК, электростимуляция анального сфинктера, БОС-терапия.

БОС-терапия после хирургического вмешательства повышает качество жизни пациентов. Комплекс лечения показан при отсутствии или нарушении ректоанального рефлекса, при наличии симптомов недержания кала после операции.

Комплекс ЛФК назначают через 3-4 недели после операции. Общая дозированная нагрузка не должна вызывать у пациента утомляемость и боль.

Повторная диагностика и профилактические курсы лечения проводят 1 раз в год в течение 3-х лет после операции. Если консервативная терапия не дает стабильного эффекта, комплекс профилактических мероприятий повторяют каждые 6 месяцев в течение 4-5 лет. В большинстве случаев к 3-4-му курсу лечения наблюдают стабильный эффект. Пациентам после сфинктеролеваторопластики наблюдение показано в течение 2-3-х лет; после создания запирательного аппарата прямой кишки из мышц ягодичной области и бедра – в течение 5 лет.