Специалистам / Практика / Практика (статья)

Общий Осмотр Пациента

ДиагностикаКлиническое обследование пациента основано на анализе зрительных, слуховых, тактильных и обонятельных ощущений врача. Основными методами исследования пациента являются осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Обследование пациента разными специалистами проводят по регионарному принципу – «с головы до пят» (конечно, перед этим проводят общий осмотр больного).

Метод осмотра пациента играет важную роль в диагностике, поскольку часто позволяет сразу установить диагноз без каких-либо специальных исследований или предположить отклонения здоровья внутренних органов и систем.

Осмотр нужно проводить в светлом, теплом и специально оборудованном помещении. Смотровая кушетка должна быть расположена так, чтобы врач мог удобно расположится возле пациента (как правило, справа от больного). Обследование пациентов противоположного пола из этических соображений следует проводить в присутствии среднего медицинского персонала (это позволит врачу избежать возможных обвинений в сексуальных домогательствах (харрассменте – от англ. harassment). Пациенту должен иметь возможность воспользоваться ширмой, полотенцем и простыней.

Большинство обследований проводят в положении пациента лежа (рисунок 1). Врач должен заранее продумать «хореографию» обследования, чтобы пациент многократно не менял положение тела (поворачивался, садился, вставал и т.д.). Например, для аускультации (выслушивании) митрального клапана пациент должен повернуться на левый бок, для аускультации аортального клапана – присел и т.д.

Рисунок 1. Положение пациента во время осмотра

Для проведения осмотра пациента у врача должны быть специальные инструменты: фонендоскоп, шпатель, сантиметровая лента, фонарик, неврологический молоточек, отоскоп, офтальмоскоп и др. Такой диагностический набор инструментов хранится в «сумке врача общей практики». Специалисты в области доказательной медицины утверждают, что качество информации, полученная с помощью этих инструментов, во многих случаях не уступает диагностическим возможностям современных средств так называемой имидж-диагностики.

По мере накопления опыта врач может проводить «рутинное» клиническое обследование всего за 10-15 минут (у неопытного специалиста такое обследование занимает гораздо больше времени). Отметим, что практикующий врач должен постоянно совершенствовать навыки клинического обследования пациента, в независимости от своего опыта работы.

В медицине, как и в любом другом искусстве, только постоянная практика позволяет сделать трудное – привычным, привычное – легким, а легкое – прекрасным.

Первое впечатление. Блиц-Диагностика

Общий осмотр пациента начинается с того момента, как только его увидел врач. Прежде всего врач должен оценить общее состояние пациента – удовлетворительное, среднетяжелое, тяжелое (исходя из этого планировать дальнейший план обследования).

Для постановки диагноза чрезвычайно важны первые впечатления: возраст пациента (молодой, пожилой), телосложение (худой, полный), его внешний вид (выглядит здоровым или больным); имеются ли у пациента физические недостатки (непропорциональное телосложение, башенный череп, срастание пальцев на руках или ногах и т.д.); насколько опрятный внешний вид (как он одет); соблюдает ли пациент правила личной гигиены; принимает ли он вынужденное положение тела (например, при одышке, обусловленной поражением легкого, больной испытывает облегчение в положении лежа на здоровом боку).

Многим известно, что лицо – зеркало многих патологий. Так, в разные времена врачи описывали «лицо Гиппократа» у тяжелых больных, «львиное» лицо у больных проказой (лепрой) (рисунок 2), тестообразное лицо при микседеме, «лицо Виолетты» или миловидное лицо при болезни туберкулезе, маскообразное лицо при болезни Паркинсона и т.д.

Рисунок 2. Проказа. «Львиное» лицо у больного лепрой

В ходе всего обследования врач должен наблюдать за мимикой пациента (например, при подозрении на острый аппендицит во время пальпации живота у пациента отмечается «страдальческая гримаса»).

В ходе беседы с пациентом врач может оценить его настроение, интеллектуальный уровень, особенности речи, способность ориентироваться в ситуации, месте, времени, собственной личности. Немаловажную часть информации можно получить, обращая внимание на признаки невербальной коммуникации – манера пациента одеваться, тон голоса, жесты, походка, выдержка и др. Важно обращать внимание на походку пациента, которая сильно меняется при болезни. Так, открытый взгляд, энергичное рукопожатие, легкая, слегка пружинящая походка отлично контрастируют с отсутствующим взглядом, вялым рукопожатием, медленной походкой и сутулостью больного человека. Опытный врач легко определяет «marche a petit pas» (фр. – семенящую, медленную походку, небольшими шагами) у пациентов с болезнью Паркинсона, «утиную» походку у больных коксартрозом, «пьяную» походку при атаксии и т.д. Так, больному очень тяжело подняться с кровати при слабости проксимальных мышц; при остеопорозе у пожилых людей часто наблюдается кифоз (искривление позвоночника). Очень много больных могут передвигаться только с помощью разных механических приспособлений – кресло-каталка, костыли, трость); отметим, что трость белого цвета во всем мире используют пациенты с плохим зрением (слепотой). На подверженность пациента стрессу указывает сотовый телефон, который он постоянно держит в руках.

Как отмечалось в статье «Сбор Анамнеза и Беседа с Пациентом» при встрече врачу рекомендуется поприветствовать пациента и пожать ему руку, что не только вызовет взаимодоверие, но и даст возможность врачу получить определенные диагностические данные (например, при ревматоидном артрите у больных отмечается деформация пястно-фаланговых суставов и их болезненность, при спастической миотонии наблюдается нарушение расслабления сжатой в кулак кисти, при мышечной слабости отмечается слабое рукопожатие, при тиреотоксикозе у больного ладони теплые и влажные; при синдроме (болезни) Рейно у больного на общем фоне отмечается бледность 1-2 пальцев, обусловленная спазмом местных сосудов; при остеоартрозе возникает деформация межфаланговых сочленений – узелки Гебердена; характерный признак подагры – подагрические тофы (образование белесоватых бугорков) в межфалановых сочленениях и т.д.). На кистях также иногда могут обнаруживаться телеангиэктазии (при болезни Рандю-Ослера), ангиомы, которые могут привести к тяжелым кровотечениям. Кроме этого, врачу следует обращать внимание на ожоги пальцев и следы табачной смолы от сигарет у курящих. У ревматологических больных осмотр кистей рук необходимо проводить особо тщательно.

Причины низкорослости

Генетические аномалии

• Ахондроплазия
• Синдром Дауна
• Синдром Шерешевского-Тернера

Конституциональные факторы

• Низкорослость членов семьи

Эндокринные патологии

• Гипотиреоз
• Гипопитуитаризм

Системные (аутоиммунные) заболевания

• Почечная недостаточность
• Болезнь Крона
• Язвенный колит

Дефицит питания

• Внутриутробная задержка роста
• Хроническое голодание
• Маразм
• Квашиоркор

Необходимо обращать внимание на рост и физическое развитие пациента. Низкорослость, как и высокий рост, могут быть обусловлены как конституционными (акселерация) причинами, так и приобретенными, большинство из которых связаны с эндокринными нарушениями (гормон роста и др) (рисунок 3).

Рисунок 3. Гипофизарный нанизм (слева) у 17-летнего пациента. Справа здоровый подросток того же возраста

Часто среди молодых людей наблюдаются и более серьезные нарушения нейрогормональной системы – недоразвитие вторичных половых признаков, кожный стрий, гинекомастия, юношеский гиперкортицизм с развитием ожирения. Отсутствие у юношей оволосения свидетельствует о недостаточном уровне тестостерона и феминизме, а гирсутизм (рост усов и бороды) у женщин может быть признаком болезни Штейна-Левенталя (кистозные изменения яичников с чрезмерной выработкой тестостерона).

Уже при первом взгляде на пациента можно отметить признаки недостаточного питания или ожирения. У худых пациентов хорошо заметно несмыкание бедер в положении стоя, а также выступающие очертания ребер и других костей. Ожирение может быть разного генеза – алиментарное, гипоталамическое, климактерическое (дисгормональное); у пациентов на фоне ожирения часто обнаруживается гиперлипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (синдром X). Отметим, что при осмотре врач должен обратить внимание на поясной ремень пациента: возможно на поясе имеются недавно сделанные отверстия для пряжки, что свидетельствует о резком похудении (так называемый «belt sign» - «признак пояса»; этот термин используют английские врачи). Иногда встречаются больные с болезнью Деркума – локальное ожирение с отложением жира в области коленных суставов в виде «подушек».

Первичный осмотра пациента

• Эмоциональное состояние пациента (спокойное или возбужденное)
• Оценка состояния по внешним признакам (выглядит ли пациент больным)
• Изменения внешнего вида
• Телосложение
• Признаки нарушения питания

Опытный врач с первого взгляда способен определить целый ряд патологий (так называемая «блиц-диагностика»). В первую очередь надо обратить внимание на наследственные патологии, большинство из которых определяются при рождении ребенка или в первые годы жизни – синдром Дауна (рисунок 4), Шерешевского-Тернера (рисунок 5), Марфана (рисунок 6), туберкулезный склероз, синдром Ваарденбурга-Клейна, семейная гиперхолестеринемия (рисунок 7), нейрофиброматоз (рисунок 8), синдром Каллмана (рисунок 9), альбинизм, синдром «ломкой» X-хромосомы (умственная отсталость, увеличение яичек).

Рисунок 4. Синдром Дауна (продольная складка лба)

Рисунок 5. Синдром Шерешевского-Тернера

Рисунок 6. Синдром Марфана

Рисунок 7. Семейная гиперхолестеринемия

Рисунок 8. Нейрофиброматоз

Рисунок 9. Синдром Каллмана (сочетание мужского гипогонадизма с аносмией)

Основные признаки синдрома Дауна (трисомия по 21 паре хромосом)

• Низкий рост
• Пятна Брушфильда (на радужке)
• Монголоидный разрез глаз
• Поперечная («обезьянья») складка на ладони
• Согнутые и укороченные мизинцы
• Увеличенные промежутки между I и II пальцами стопы
• Недоразвитое умственное развитие, проблемы в обучении
• Клапанные пороки сердца

Основные признаки синдрома Марфана (мутация гена фибриллина на 15 хромосоме)

• Высокий рост
• Удлиненные конечности
• Деформация грудной клетки (в том числе воронковидная)
• Гипермобильность суставов
• Арахнодактилия
• «Готическое» небо
• Подвывих хрусталиков
• Рецидивы пневмоторакса
• Частая патология клапанов аорты

Основные признаки синдрома Шерешевского-Тернера (XO кариотип)

• Низкий рост
• Короткая шея
• Низкая посадка ушей
• Вальгусная девиация предплечий
• Укорочение IV пястной кости
• Эпикантус (лицо «сфинкса»)
• Двусторонняя шейная складка
• Короткая шея
• «Рыбий» рот
• Микрогнатия
• Сужение устья аорты и другие пороки сердца

Основные признаки синдрома Ваарденбурга-Клейна (пьебалдизм)                          

• Прядь белых (седых) волос
• Гипертелоризм – широко расставленные глазные щели
• Очаги депигментации кожи (витилиго) и пушковых волос
• Гетерохромия радужной оболочки глаз
• Врожденная глухота

Основные признаки синдрома Пейтца-Егерса

• Очаги меланоза на коже лица, губ, слизистой оболочки рта (до 5 мм в диаметре)
• Распространенный полипоз желудочно-кишечного тракта (особенно тонкого кишечника)

Основные признаки альбинизма

• Депигментация кожи
• Белые волосы
• Депигментация радужной оболочки глаза
• Нистагм
• Фотофобия

Основные признаки туберкулезного склероза (болезнь Прингла-Бурневилля)

• Пряди белых (седых) волос
• Фиброаденомы вокруг носа, подногтевые фибромы на пальцах (шагреневая кожа, опухоли Коэнена)
• Кровоизлияние в сетчатку
• Эпилептиформные припадки
• Кровоизлияния в сетчатку глаза

Основные признаки семейной гиперхолестеринемии

• Ксантомы (как правило в области сухожилий)
• Липоидная дуга роговицы
• Ксантелазмы
• Перемежающаяся хромота
• Распространенный атеросклероз
• Ишемическая болезнь сердца