Медицина / Патология / Патология (статья)

Анальная трещина

Анальная трещинаАнальная трещина (МКБ-10: K60,0; K60,1; K60,2) представляет собой спонтанно возникший элипсовидный или линейный дефект слизистой оболочки в анальном канале. Основным патогенетическим механизмом развития патологии является спазм внутреннего сфинктера, вызывающего нарушение кровотока в анодерме, в результате чего возникает длительный язвенный дефект анодермы.

В соответствии с международной классификации анальные трещины бывают: острая, хроническая и неуточненная. По характеру течения выделяют:

• Острая анальная трещина
• Хроническая анальная трещина

В зависимости от локализации дефекта:

• Задняя анальная трещина
• Передняя анальная трещина
• Боковая анальная трещина

В зависимости от состояния сфинктера: со спазмом или без спазма.

Таким образом формулировка диагноза включает не только характер течения, но и указывает на локализацию дефекта и наличие спазма сфинктера (например, хроническая задняя анальная трещина со спазмом сфинктера; острая передняя анальная трещина; хроническая передняя анальная трещина без спазма сфинктера).

В качестве профилактики развития анальной трещины специалисты рекомендуют диету (ограничение жирной и острой пищи) с большим содержанием клетчатки.

ДИАГНОСТИКА

Анальная трещина характеризуется болями в области ануса во время и/или после дефекации, выделения крови при дефекации (капли на кале и туалетной бумаге). У больных с анальной трещиной часто в анамнезе отмечаются такие особенности, как потребление жирной и богатой углеводами пищи, острых продуктов, недостаточное потребление клетчатки, роды, запор или диарея, а также занятия некоторыми видами спорта (например, велоспорт).

При осмотре врач размещает пациента на гинекологическом кресле в положении на спине, колени должны быть максимально приведены к животу, либо пациент занимает коленно-локтевое положение. Если больной в тяжелом состоянии, врач проводит осмотр анального отверстия в положении лежа на боку с приведенными к животу коленями (также см статью «Оценка обследования Паховой области и Прямой кишки»). Наружный осмотр области промежности и анального отверстия подразумевает оценку состояния кожных покровов, формы ануса, степень его зияния, наличие деформаций и рубцовых изменений.

Определяют наличие сторожевого анального бугорка. Для визуализации дистального края трещины, определения его локализации, оценки формы и размеров, разводят края анального отверстия.

Для анальной трещины характерен линейный или элипсовидный дефект (язва или эрозия) с ровными краями, который не выходит за анатомические пределы анодермы.

При пальпации выявляют дефекты слизистой оболочки, также оценивают тонус анального сфинктера и силу волевых сокращений. При анальной трещине тонус сфинктера повышен.

Профилометрия

Функциональную диагностику запирательного аппарата прямой кишки проводят методом аноректальной профилометрии. Методика позволяет измерить давление в просвете прямой кишки с помощью специального измерительного катетера, обеспечивающего получение данных о давлении в разных плоскостях по всей протяженности анального канала. Полученные данные обрабатывает специальная программа, которая анализирует показатели на всех уровнях поперечного сечения анального канала, предоставляя специалисту график распределения давления с максимальными и средними значениями, а также с коэффициентом асимметрии.

Процедуру проводят в положении пациента лежа на боку. Катетер вводят в прямую кишку на 6 сантиметров. Скорость перфузии жидкости по катетеру составляет 1 мл/мин. Катетер, который с помощью пулера вытягивается из прямой кишки со скоростью 1 мм/с, регистрирует показатели давления на всем протяжении перемещения (таблица 1).

При анальной трещине выявляют минимум один из манометрических признаков спазма внутреннего сфинктера:

• Повышение среднего давления в анальном канале в покое
• Повышение максимального давление в анальном канале в покое
• Выявление ультрамедленных волн

В случае выявления сопутствующих патологий требуется консультация смежных специалистов.

Диагноз ставится по следующим критериям:

1. Острая анальная трещина:

• Длительность патологии менее 2 месяцев
• В области краев и на дне анальной трещины отсутствуют рубцовые изменения

2. Хроническая анальная трещина

Постановка диагноза основана на наличии хотя бы одного из перечисленных признаков:

• С момента возникновения первого эпизода боли прошло более 2 месяцев
• Образовался сторожевой бугорок
• Края трещины зарубцевались
• На дне трещины определяется наличие волокон внутреннего сфинктера
• Образовался фиброзный полип анального канала

Дифференциальная диагностика

Анальная трещина характеризуется типичной клинической картиной, которая формируется на протяжении периодических обострений (например, боль во время или после дефекации, небольшое выделение алой крови в виде помарок на туалетной бумаге или кале). Однако эти симптомы не являются специфическими, то есть, они могут возникать и при других патологиях толстой кишки. Таким образом, при подозрении на анальную трещину нужно провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, приведенные в таблице 2.

При поступлении в стационар больному проводят ряд медицинских манипуляций, лабораторных и инструментальных исследований, а также специальную профилактику, направленную на предупреждения возможных осложнений.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативная терапия

Консервативная терапия показана при острой анальной трещине. Стандартная схема включает теплые сидячие ванночки и послабляющие лекарственные средства, в состав которых входят клетчатка (например, оболочка семян подорожника). Такое лечение позволяет купировать боль, остановить кровотечение и добиться заживления повреждения примерно в 50% случаев с минимальным риском возникновения побочных эффектов. Также в схему лечения включают местные обезболивающие и противовоспалительные препараты (их применение не влияет на результаты лечения).

Консервативную терапию анальной трещины нельзя проводить больше 6 недель.

К основным противопоказаниям для проведения консервативного лечения острой анальной трещины относятся:

• Нарушения проходимости кишечника
• Эрозивно-язвенные повреждения верхних отделов ЖКТ (в этом случае прием пищевых волокон ограничен)
• Онкологические патологии, локализованные в области малого таза

Основные противопоказания для консервативного лечения хронической анальной трещины:

• Пектеноз – ригидное сужение анального канала, обусловленное фиброзными изменениями внутреннего сфинктера прямой кишки из-за длительного спазма и нарушения кровообращения
• Наличие фиброзного полипа, диаметр которого более 1 см, или выпадение фиброзного полипа из анального канала

В случае наличия противопоказаний к консервативной терапии хронической анальной трещины приступают к хирургическому лечению.

Консервативная терапия с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера прямой кишки

Лечение показано при острой и хронической анальной трещине. В случае хронической анальной трещины в схему консервативного лечения включают средства для релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки.

• Нитроглицериновая мазь 0,4%

Препаратом первой линии является Нитроглицериновая мазь 0,4%, в состав которой входят вазелин и концентрированный масляный раствор нитроглицерина. 2 раза в день мазь в объеме примерно 0,5 мл наносят на кожу перианальной области и вводят пальцем в анальный канал на глубину 1 см. Для более точной дозировки препарата можно использовать шприц или линейку, на которую наносят столбик мази, если она находится в тубе). Кожа рук должна быть защищена от контакта с мазью (следует использовать перчатку или медицинский напальчник).

Нитроглицериновая мазь позволяет добиться выздоровления примерно в 50% случаев хронической анальной трещины. Однако, по данным некоторых исследования, применение мази способствует незначительному повышению количества заживления повреждения, но значительно сокращает время купирования болевого синдрома. После лечения Нитроглицериновой мазью частота рецидивов анальной трещины значительно выше, чем после хирургического лечения, но частота осложнений значительно меньше. Также нужно отметить, что повышение дозы Нитроглицериновой мази не увеличивает эффективность лечения.

Основным осложнением Нитроглицериновой мази 0,4% является головная боль (возникает примерно у 20-30% пациентов). Развитие этого осложнения зависит от дозировки и приводит к прекращению применения мази примерно у 20% пациентов.

При наличии побочных эффектов от Нитроглицериновой мази 0,4% возможно назначение блокаторов кальциевых каналов – мазь Нифедипин 0,3% или крем Дилтиазем 2%.

• Мазь Нифедипин 0,3%, крем Дилтиазем 2%

Способ применения этих препаратов такой же как у Нитроглицериновой мази 0,4%. Применение Нифедипина 0,3% или Дилтиазема 2% демонстрирует заживление трещины примерно у 65-95% пациентов. Частота побочных эффектов по сравнению с Нитроглицериновой мазью у блокаторов кальциевых каналов значительно ниже.

Основной побочный эффект от применения блокаторов кальциевых каналов – головные боли, которые возникают не так часто, как при использовании Нитроглицериновой мази, однако в некоторых исследованиях показатель осложнений достигал 25%.

В случае отсутствия возможности применения мази или крема, возможен пероральный прием Нифедипина в дозировке 20 мг 2 раза в день, Дилтиазема в дозировке 60 мг 2 раза в день. Отметим, что пероральный прием снижает эффективность лечения анальной трещины и повышает частоту возникновения побочных эффектов, по сравнению с местным применением.

При отсутствии эффекта лечения анальной трещины от применения препаратов первой линии, в качестве второй линии назначают инъекции Ботокса.

• Ботокс – ботулинический нейротоксин типа А

Ботокс в дозировке 10-100 ЕД вводят во внутренний сфинктер по обе стороны от анальной трещины (на данный момент специалисты не пришли к единому мнению в вопросе точного места введения препарата, его дозировки и количества инъекций). Инъекции Ботокса вызывают эпителизацию анальной трещины примерно в 60-80% случаев. Частота рецидивов после терапии ботулотоксином типа А достигает 42%; однако, даже в случае рецидива, повторные инъекции препарата приводят к хорошим результатам. Повышение дозы ботулотоксина демонстрирует улучшение результатов терапии и не увеличивает частоту побочных эффектов.

Отметим, что на фоне применения Нитроглицериновой мази 0,4%, эффективность инъекций Ботокса значительно повышается (особенно этот эффект заметен у пациентов с устойчивой к терапии анальной трещиной).

Основными осложнениями инъекций ботулотоксина являются недержание газов (наблюдается примерно в 18% случаев) и энкопрез (недержание кала; возникает примерно в 5% случаев).

В случае отсутствия эффекта консервативной терапии больному показано хирургическое лечение.

Хирургическое лечение

Показание к проведению хирургического лечения хронической анальной трещины – отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Хирургическое лечение хронической анальной трещины подразумевает применение разных методов хирургической релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки. Если у больного развились выраженные рубцово-воспалительные изменения (например, значительные рубцовые изменения края анальной трещины, сторожевой бугорок, гипертрофированный анальный сосочек), помимо хирургической релаксации внутреннего сфинктера проводят иссечение анальной трещины.

Хирургическое лечение анальной трещины проводят после медикаментозной релаксации внутреннего анального сфинктера.

Боковая сфинктеротомия

Операцию проводят двумя методиками:

• Закрытая боковая подкожная сфинктеротомия: в анальный канал хирург вводит указательный палец. Затем, под контролем введенного в анальный канал пальца, между внутренним и наружным сфинктером через межсфинктерное пространство вводят узкий глазной скальпель на глубину до зубчатой линии. Рассечение анального сфинктера выполняют одним движением, извлекая скальпель наружу. О правильно проведенной манипуляции свидетельствует наличие диастаза рассеченного сфинктера, который определяют пальцем, находящемся в анальном канале.
• Открытая боковая сфинктеротомия: на расстоянии 0,5-1,0 см от края анального отверстия в направлении на 3 часа по часовой позиции выполняют полуовальный разрез кожи длиной примерно 1 см. В подслизистый слой стенки анального канала, перед ее отделением от внутреннего сфинктера, вводят раствор Новокаина 0,5% (Прокаина) в объеме 3,0-5,0 мл. С помощью ножниц или зажима внутренний сфинктер отделяют от слизистой оболочки анального канала, а также отделяют внутренний сфинктер от наружного. Высоту рассечения ограничивают зубчатой линией. После сфинктеротомии накладывают два шва рассасывающейся нитью.

В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии методом выбора является боковая подкожная сфинктеротомия. Исследования подтверждают большую эффективность этой операции и меньший процент осложнений, чем при выполнении неконтролируемой пальцевой дивульсии ануса. Боковая сфинктеротомия демонстрирует хорошие показатели заживления анальной трещины и меньший риск развития анального недержания, по сравнению с иссечением трещины и/или задней открытой сфинктеротомией. Одинаковая эффективность и безопасность открытой и закрытой боковой сфинктеротомии подтверждена надежными исследованиями.

Передняя и задняя анальные трещины, а также внутренний и наружный геморрой затрудняют проведение открытой сфинктеротомии.

Основным противопоказанием для проведения боковой сфинктеротомии является нарушение функции запирательного аппарата прямой кишки.

К осложнениям боковой сфинктеротомии относятся:

• Гематомы в области проведения сфинктеротомии
• Абсцессы в области проведения сфинктеротомии
• Недостаточность анального сфинктера
• Образование свищей в области проведения операции

Контролируемая пневмодивульсия анального сфинктера

Основная причина многих осложнений после боковой подкожной сфинктеротомии – отсутствие визуального контроля в месте проведения манипуляции, в результате чего возможно недостаточное или чрезмерное рассечение внутреннего сфинктера анального отверстия, а также повреждение геморроидальных венозных сплетений и дистальных ветвей нижней прямокишечной артерии. По этим причинам используют альтернативу сфинктеротомии (без рассечения) – релаксацию внутреннего анального сфинктера путем его растяжения.

Процедура контролируемой пневмодивульсии анального сфинктера предполагает использование специального пневмобаллона, диаметр которого врач определяет для каждого пациента. Исходный диаметр анального канала определяют путем введения в анальное отверстие градуированного конуса с надетым латексным чехлом, предварительно обработанного вазелиновым маслом. Измерительное устройство с помощью вращательных движений вводят в прямую кишку под контролем динамометра с усилением не более 2 кг до момента его максимального соприкосновения со стенками анального канала. Измерительное устройство имеет деления (от 1 до 4), каждое из которых соответствует конкретному диаметру (например, деление «1» соответствует диаметру 41 мм; «2» - 45 мм; «3» - 48 мм; «4» - 51 мм). Определив исходный диаметр анального канала на уровне наружного края, конус удаляют, после чего вводят пневмобаллон соответствующего диаметра с надетым латексным чехлом, который также предварительно смазывают вазелиновым маслом. Затем в баллон постепенно (в течение 1 минуты) нагнетают воздух, пока показатель давления не достигнет значения 0,7 atm, в результате баллон полностью расширяется до предельного диаметра и врач проводит вневмодивульсию анального сфинкера в течение 7 минут. В конце процедуры баллон сдувают и изымают.

С помощью пневмодивульсии достигают стабильной релаксации внутреннего анального сфинктера, а данные эндоректального УЗИ демонстрируют отсутствие нарушения функции запирательного аппарата прямой кишки (также см статью «УЗИ прямой кишки и анального сфинктера»). Транзиторная анальная инконтиненция возникает только у женщин в анамнезе которых есть многократные роды.

Противопоказания для контролируемой пневмодивульсии анального сфинктера

• Свищи прямой кишки
• Внутренний и наружный геморрой III-IV стадии
• Пектеноз – ригидное сужение анального отверстия
• Хирургические вмешательства на анальном канале в анамнезе

Иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера

Данная операция показана в случаях высокого риска анального недержания после сфинктеротомии, который может быть обусловлен следующими факторами:

• Возраст больного > 60 лет
• Разрывы промежности во время родов
• Признаки опущения тазового дна

Хирург производит электрокоагулятором разрез кожи и слизистой оболочки вокруг трещины, затем плоско вдоль проекции мышечных волокон сфинктера проводит иссечение в пределах здоровых тканей трещины с криптой, гипертрофированным анальным сосочком и сторожевым бугорком. Иссечение выполняют в виде треугольника (вершина которого обращена в кишку, а основание – на перианальную поверхность) или эллипса. Завершают операцию аппликацией на перианальную кожу Нитроглицериновой мази 0,4% или крема Дилтиазема 2%, или мази Нифедипин 0,3%, или инъекцией Ботокса (применение этих препаратов в постоперационном периоде способствует лучшему прогнозу, но по причине возможных побочных эффектов от применения указанных лекарственных средств их назначение рекомендовано больным с высоким риском развития анального недержания).

При иссечении трещины нельзя оставлять нависающие края слизистой оболочки, так как возможно сращение этих краев с последующим образованием свища прямой кишки.

Постоперационный период

После операции до момента заживления ран больному требуется регулярная санация анальной области (сидячие ванночки со слабым раствором ромашки или перманганата калия), ежедневные перевязки с применением противовоспалительных и ранозаживляющих средств (мази, кремы).

Требуется регулярный врачебный контроль течения раневого процесса до полного заживления раны. Также в период заживления пациент должен соблюдать диету, богатой клетчаткой, чтобы формировался мягкий стул.

Дальнейший прогноз

Консервативное лечение анальной трещины завершается выздоровлением примерно 50-60% пациентов (данный показатель, скорее всего, обусловлен низкой комплаентностью больных, то есть, невыполнением рекомендаций врача), тогда как хирургическое лечение демонстрирует большую эффективность – устойчивое выздоровление отмечается в 94-99% случаев.