Медицина / Патология / Патология (статья)

Выпадение прямой кишки, внутренняя ректальная инвагинация, солитарная язва прямой кишки

Выпадение прямой кишкиВыпадение прямой кишки (ректальный пролапс; МКБ-10: K62.2 – выпадение заднего прохода, K62.3 – выпадение прямой кишки, K62.6 – язва заднего прохода и прямой кишки; Класс XI – болезни органов пищеварения; Блок К62 – другие болезни кишечника) – выпячивание или выход всех слоев прямой кишки через анальное отверстие. Внутреннее выпадение прямой кишки характеризуется интраректальной инвагинацией прямой и/или сигмовидной кишки без выхода наружу (стенка прямой кишки пролабирует, но не выпадает через анальное отверстие).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Оксфордская рентгенологическая классификация:

• Высокая ректоректальная инвагинация (выпадение остается выше пуборектальной линии)
• Низкая ректоректальная инвагинация (пролапс на уровне пуборектальной линии)
• Высокая ректоанальная инвагинация (пролапс доходит до анального канала)
• Низкая ректоанальная инвагинация (пролапс в анальном канале, но не выходит за анальную складку)
• Наружное выпадение прямой кишки

Отечественные специалисты традиционно используют классификацию ректального пролапса, предложенную ГНЦ колопроктологии в 1972 году:

Стадии выпадения прямой кишки:

• I стадия – выпадение прямой кишки происходит только во время дефекации
• II стадия – выпадение прямой кишки происходит при физической нагрузке и во время дефекации
• III стадия – выпадение прямой кишки происходит во время ходьбы

Фазы компенсации функции мышц тазового дна:

• Фаза компенсации – вправление кишки происходит за счет сокращения мышц тазового дна
• Фаза декомпенсации – выпавшая кишка вправляется только с помощью рук

Степени недостаточности анального сфинктера:

• I степень – недержание газов
• II степень – недержание клизменных вод и жидкого кала
• III степень – недержание всех компонентов кишечного содержимого

Выпадение прямой кишки может проявляться непосредственным выпадением органа или внутренней прямокишечной инвагинацией. Наружное выпадение прямой кишки характеризуется выходом наружу всех слоев кишечной стенки через анальное отверстие. Внутренняя инвагинация представляет собой внедрение вышележащих отделов прямой кишки в просвет нижележащих отделов без выхода из анального канала.

Ректальный пролапс вызывает у больного серьезный дискомфорт, обусловленный пролабирующей тканью, запором, анальной инконтиненцией. Как правило, на фоне выпадения прямой кишки у пациента выявляют разные анатомические дефекты, например, недостаточность анального сфинктера, глубокий дугласов карман, нарушение фиксации прямой кишки к крестцу, избыточная подвижность сигмовидной кишки, диастаз мышц леваторов.

Количество рецидивов ректального пролапса после хирургического лечения достигает 30%, несмотря на большое количество оперативных пособий.

Ректальный пролапс диагностируют в 6 раз чаще у женщин старше 50 лет, чем у мужчин. Специалисты полагают, что выпадение прямой кишки – следствие тяжелых многократных родов, несмотря на то, что примерно у 30% женщин с этим диагнозом в анамнезе родов не было. Пик заболеваемости у женщин фиксируют на седьмом десятилетии; у мужчин ректальный пролапс может возникать в 40-летнем возрасте и даже ранее. Выпадение прямой кишки у молодых людей диагностируют, как правило, на фоне нарушений психомоторного развития, аутизма и разных психических патологий, которые требуют длительное лечение нейролептиками. Примерно в 31% случаев патология возникает на фоне чрезмерных физических нагрузок.

Основной клинический признак ректального пролапса – выпадение, выворачивание прямой кишки через анальное отверстие, которое вправляется самостоятельно или с помощью рук. Выпавшая через задний проход часть прямой кишки может быть разной формы, длины и размера. При ее пальпации кроме слизистого слоя определяется также мышечный слой стенки кишечника. Когда больной жалуется на выпадение, но во время осмотра таковое не обнаруживают, пациента просят натужится, как во время дефекации (возможно в положении сидя или на корточках).

Наиболее частым заблуждением является ошибочная диагностика ректального пролапса при выпадении геморроидальных узлов (в большинстве случаев эти патологии легко дифференцируют при физикальном осмотре). Нужно обратить внимание на направление складок на выпадающих тканях: при полнослойном выпадении складки ориентированы концентрически, а при выпадении геморроидальных узлов или слизистой оболочки прямой кишки – радиально. В случае, когда больной не может продемонстрировать выпадение, он может сфотографировать выпадение в домашних условиях.

Внутренний ректальный пролапс характеризуется следующими признаками:

• Затрудненное опорожнение прямой кишки
• Чувство неполного опорожнения после дефекации
• Необходимость ручного вспоможения для облегчения эвакуации кала во время дефекации (давление рукой на промежность или введение пальца в просвет кишки)
• Выделения крови во время дефекации (в случае повреждения слизистой оболочки или солитарной язвы)

Около 50-75% больных с выпадением прямой кишки страдают недержанием кала; 25-50% – запором. Инконтиненция может быть обусловлена нейропатией тазового дна, травмой или механическим растяжением анального сфинктера выпадающими тканями. Нужно отметить, что поражение половых нервов, которую обнаруживают примерно в 50% случаев ректального пролапса, может вызывать атрофию мышц наружного сфинктера. А запор, который часто сопровождает выпадение прямой кишки, может возникать из-за нарушения моторики толстой кишки, а также из-за инвагинации кишки во время натуживания, которая препятствует движению каловых масс.

Примерно в 20-35% случаев ректального пролапса больные предъявляют жалобы на недержание мочи; в 15-35% – выпадение стенок влагалища (см статью «Ректоцеле»). В таких случаях для определения тактики лечения необходимо использовать мультидисциплинарный подход (требуется консультация уролога и гинеколога).

ПРОФИЛАКТИКА

Выпадение прямой кишки и внутренний ректальный пролапс обусловлены некорригируемыми (наследственность, особенности анатомического строения прямой кишки) и корригируемыми факторами (приобретенные дегенеративные нарушения мышц стенки прямой кишки и запирательного аппарата прямой кишки. Предупредить ректальный пролапс возможно путем воздействия только на корригируемые факторы.

К наиболее значительным факторам, способствующим развитию выпадения прямой кишки, относятся:

• Неврологические патологии, изменения конфигурации позвоночника: травма спинного мозга, возрастные изменения, поражение конского хвоста
• Нарушение функции кишечника (как правило, запор)
• Хроническая обструктивная болезнь легких, характеризующаяся длительными периодами кашля
• Чрезмерные физические нагрузки
• Гинекологические особенности: гистерэктомия, беременность, осложненные роды и др

ДИАГНОСТИКА

Для уточнения диагноза назначают МРТ, ректороманоскопия, колоноскопия, дефекография, ирригоскопия, урофлоуметрия. Основным методом диагностики внутреннего выпадения является ректороманоскопия, с помощью которой можно выявить избыточную складчатость слизистой оболочки прямой кишки и степень внедрение в просвет трубки ректоскопа во время натуживания пациента, что является типичным признаком внутренней инвагинации. Также с помощью ректороманоскопии выявляют солитарную язву, уточнить ее локацию и провести биопсию.

Макроскопические признаки солитарной язвы представляют собой, как правило, участок гиперемированной слизистой оболочки небольшого размера с белым налетом. Примерно в 57% случаев солитарная язва имеет изъязвление дефекта; в 25% – полиповидные образования.

Дефекография (проктография) – основной метод диагностики ректального пролапса. Процедуру выполняют с применением контрастного вещества (бариевой взвеси), которое вводят в прямую кишку. Дефекография позволяет определить положение кишки относительно лонно-копчиковой линии в покое, при натуживании и при волевом сокращении, а также время и полноценность опорожнения прямой кишки (путем определения остаточного объема) (таблица 1).

Также дефекография позволяет оценить степень опущения тазового дна, выявить интраректальную инвагинацию, сигмоцеле, энтероцеле, ректоцеле.

Альтернативным методом диагностики дефекографии является МРТ, которое целесообразно назначать женщинам репродуктивного возраста, беременным, а также больным с высоким риском развития осложнений при введении контрастного вещества.

Определение времени транзита содержимого желудочно-кишечного тракта путем оценки пассажа контрастного вещества по разным отделам ободочной кишки выполняют с помощью бариевой взвеси или других специальных маркеров. Процедура подразумевает пероральный прием контрастного вещества с ежедневным рентгенологическим исследованием брюшной полости, которое позволяет контролировать продвижение контраста. Время транзита контраста по ЖКТ в норме – 48-72 часа. Медленное продвижение по левым отделам ободочной кишки является основанием для проведения хирургического лечения.

Внутренняя инвагинация прямой кишки может быть обусловлена наличием новообразования. Чтобы исключить наличие опухоли, а также оценить состояние толстой кишки назначают ирригоскопию или колоноскопию, руководствуясь принципами диагностики колоректального рака.

К физиологическим методам диагностики, которые назначают больным с выпадением прямой кишки, относятся профилометрия, оценка латентности половых нервов, электромиография мышц тазового дна.

Профилометрия подразумевает определение давления в анальном канале, что позволяет оценить состояние запирательного аппарата прямой кишки. В прямую кишку вводят специальный перфузионный катетер с отверстиями по его окружности, через которые во время извлечения катетера проводят перфузию жидкости. Путем измерения сопротивления току жидкости оценивают давление в анальном канале. Измерения проводят в покое, при натуживании и волевом сокращении (таблица 2).

В состоянии покоя измеряют внутрианальное давление, чтобы определить состояние внутреннего анального сфинктера, а при волевом сокращении – сократительную способность наружного сфинктера. Во время натуживания можно выявить диссинергию тазовых мышц, характеризующуюся повышением внутрианального давления, которое в норме не должно превышать показатель давления в покое.

Латентность половых нервов исследуют с целью оценки соматической иннервации мышц тазового дна. Процедура диагностики подразумевает стимуляцию электродом Св. Марка дистальных ветвей половых нервов в точке их входа в седалищно-прямокишечную ямку у седалищных остей. К электроду подключен датчик, с помощью которого регистрируют вызываемый моторный ответ. Латентность полового нерва оценивают на основании показателя времени проведения импульса, который в норме составляет 2,0 ± 0,2 мс.

Увеличение латентности половых нервов свидетельствует об их повреждении, что может проявляться высокой степенью недержания кала после хирургической коррекции пролапса, несмотря на то, что прямой корреляционной зависимости этих состояний специалисты не обнаружили.

Электромиография мышц тазового дна является важным диагностическим методом, который позволяет оценить функциональное состояние мышц тазового дна (при его нарушении может возникать синдром обструктивной дефекации). Исследование проводят путем введения электромиографического датчика в анальный канал в проекции наружного сфинктера и мышц таза. Сначала определяют суммарную электрическую активность сфинктера в покое и при волевом сокращении, затем проводят тесты с изменением внутрибрюшного давления (напряжение брюшной стенки, натуживание, покашливание) (таблица 3).

Электромиография в покое дает возможность оценить тонус наружного анального сфинктера; во время напряжения брюшной стенки – сократительную способность наружного сфинктера; при натуживании можно выявить диссенергии мышц таза, которые характеризуются не снижением, а повышением биоэлектрической активности мышц (это может быть причиной обструктивной дефекации).

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение

Несмотря на то, что основным методом лечения выпадения прямой кишки является хирургическая операция, при обнаружении симптомов хронического толстокишечного стаза и обструктивной дефекации лечение следует начинать с консервативной терапии, цель которой – нормализация стула и синхронизация моторики прямой кишки с мышцами тазового дна. На фоне этих мероприятий рекомендуется проводить оперативное вмешательство.

Для нормализации стула больным с нарушением функции толстой кишки назначают прием клетчатки (растительных волокон). Присутствие в ежедневном рационе 25 г клетчатки способствует увеличению частоты стула у больных с хроническим запором. Регулярный прием 1,5-2 литров жидкости в день усиливает этот эффект (при этом снижается необходимость приема слабительных средств). Также важно отметить, что повышение физической активности повышает кишечную перистальтику.

Если мероприятия по изменению рациона питания не позволяют достичь ожидаемого эффекта, назначают слабительные препараты. Чтобы повысить эффект, назначают комбинацию препаратов, способствующих усилению перистальтики (Прукалоприд) и увеличивающих объем содержимого кишечника (Макрогол).

Прукалоприд – селективный, высокоаффинный агонист 5-HT4-серотониновых рецепторов. Препарат стимулирует рецепторы в стенке кишки и активирует моторику кишечника. Назначают по 2 мг 1 раз в сутки.

Макрогол – осмотический слабительный препарат, который увеличивает содержание жидкости в химусе и стимулирует механорецепторы, ускоряя, таким образом, перистальтику кишечника. Рекомендуется ежедневный прием 20 г макрогола в течение 2 недель.

Препараты на основе лактулозы или семян подорожника также способствуют улучшению функции кишечника при хроническом кишечном стазе и синдроме обструктивной дефекации.

Кроме этого, при консервативной терапии нарушений функции толстой кишки могут назначать другие слабительные препараты: Бисакодил, Гидроксид магния, препараты сенны. Но их эффективность в данном случае вызывает определенные сомнения.

Метод биологической обратной связи (БОС терапия; Biofeedback) применяют при наличии признаков диссинергии мышц тазового дна, солитарной язвы, внутреннего выпадения прямой кишки. Целью данного метода является моделирование режима работы мышц тазового дна для осуществления эффективного акта дефекации. Метод БОС терапии основан на принципах обратной связи (больному предоставляют аудиовизуальную информацию о состоянии и изменениях его физиологических процессов): в анальный канал, кожу промежности или в области брюшного пресса устанавливают специальные датчики, которые фиксируют данные. Полученная информация выводится на экран, находящийся перед глазами больного. В зависимости от полученных сигналов больной с помощью волевых усилий изменяет мышечные сокращения, что способствует улучшению функции мышц таза. Упражнение выполняют 15-30 раз, курс – 10-15 сеансов.

Отметим, что отрицательные результаты применения БОС терапии могут быть обусловлены несоблюдением больным врачебных рекомендаций или недостаточной коммуникацией между врачом и пациентом, а также неврологические патологии, анатомические дефекты или психологические расстройства.

Хирургическое лечение

Основным методом лечения выпадения прямой кишки является хирургическая операция. На сегодняшний день для лечения ректального пролапса известно много разных методик, которые, в зависимости от доступа, делят на промежностные и трансабдоминальные. Выбор методики зависит от возраста больного, наличия сопутствующих патологий, состояния моторно-эвакуаторной функции кишечника, а также квалификации хирурга. В настоящее время хирурги чаще всего используют только несколько методов.

Трансабдоминальные операции

Трансабдоминальные операции демонстрируют лучшие функциональные результаты и меньшую частоту рецидивов в сравнении с трансперианальными методиками. Поэтому для лечения ректального пролапса трансабдоминальный доступ является методом выбора. Но, несмотря на свои преимущества, при таком доступе отмечается большая частота послеоперационных осложнений, чем после операций, выполненных промежностным доступом. Учитывая этот факт, трансабдоминальный доступ чаще используют у молодых больных и пациентов без сопутствующих патологий. Почти все трансабдоминальные вмешательства могут выполнять как открытым, так и лапароскопическим способом.

Операция Зеренина–Кюммеля (шовная ректопексия) показана при наружном или внутреннем выпадении прямой кишки. Справа от прямой кишки на уровне мыса крестца вскрывают тазовую брюшину, продлевая разрез до дна дугласова кармана, огибая кишку спереди. Мобилизацию прямой кишки выполняют по задней и правой боковой полуокружностям до леватора. Потом, начиная от мыса крестца, в дистальном направлении накладывают 3-4 шва полиамидом (нерассасывающийся материал) с захватом продольной связки крестца. С помощью этих же швов, начиная с нижнего, прошивают переднюю стенку прямой кишки. После завязывания швов происходит ротация кишки на 180° и ее фиксация к крестцу. Тазовую брюшину ушивают над кишкой с созданием дубликатуры, чтобы ликвидировать глубокий дугласов карман. После шовной ректопексии частота рецидивов составляет примерно 3-9%; развитие запора или усиление уже существующих нарушений транзита в отдаленные сроки после операции фиксируют у 50% пациентов.

Ректо (кольпо) сакропексия показана при наружном или внутреннем пролапсе, а также при сочетании выпадения кишки с ректоцеле и сигмоцеле. После рассечения тазовой брюшины справа от прямой кишки выполняют мобилизацию кишки по передней и правой боковой полуокружностям до латеральной связки. У мужчин по передней полуокружности кишку мобилизуют до границы средне- и нижнеампулярного отделов. У женщин при сопутствующем ректоцеле операцию проводят с расщеплением ректовагинальной перегородки и мобилизацией передней стенки кишки до анального сфинктера. Полипропиленовую сетку размером 10×3 см (синтетический имплантат) подшивают 3-4 швами из полиамида по всей поверхности мобилизованной передней стенки прямой кишки. У женщин с помощью двух дополнительных швов к сетке фиксируют задний свод влагалища. После этого свободный конец сетки крепят к надкостнице I крестцового позвонка двумя швами полиамида. Завершают операцию ушиванием тазовой брюшины над сеткой. Частота рецидивов после операции составляет около 3,4%, средняя частота послеоперационных осложнений – 23%, частота развития запора в послеоперационном периоде составляет примерно 14,4%.

Операция Уэллса (заднепетлевая ректопексия) показана при наружном или внутреннем выпадении прямой кишки. Выполняют рассечение тазовой брюшины с обеих сторон от прямой кишки, обнажая мыс крестца. Прямую кишку мобилизуют по боковым и задней полуокружностям до уровня леваторов. К крестцу двумя швами полиамида подшивают в поперечном к оси крестца направлении полипропиленовую сетку размером 8×3 см. Мобилизованную кишку без избыточного натяжения помещают на аллотрансплантат, свободные края сетки фиксируют полиамидными швами к боковым стенкам кишки (по 2 шва с каждой стороны). Тазовую брюшину ушивают над сеткой. Частота рецидивов составляет 3-6%, вероятность запора – 19%; улучшение держания в послеоперационном периоде отмечают в 3-40% случаев.

Ректопексия с резекцией толстой кишки применяется при наружном или внутреннем ректальном проллапсе в сочетании с хроническим стазом толстой кишки (время транзита > 96 часов за счет задержки в левых отделах). Проводят стандартную резекцию левых отделов ободочной кишки с наложением анастомоза конец в конец. После этого прямую кишку фиксируют к крестцу с помощью одного из вышеописанных методов так, чтобы сигмо-сигмоидный анастомоз находился на 2-3 сантиметра выше мыса крестца. После этой операции показатель рецидивов составляет 2-5%, частота осложнений – до 20%. У больных с нарушением транзита по толстой кишке отмечается нормализация стула, однако некоторые специалисты заявляют, что удаление левых отделов представляет собой неадекватный объем резекции, а при хроническом стазе толстой кишки следует выполнять ректопексию с субтотальной колэктомией. Отметим, что проведение резекции кишки в сочетании с ректопексией у больных с симптомами анальной инконтиненции снижает вероятность улучшения анального держания в постоперационном периоде по сравнению с изолированной ректопексией. В последнее время появилось много данных о том, что резекцию левых отделов ободочной кишки следует проводить только при нарушении транзита по левым отделам ободочной кишки, а в случае доминирования симптомов недержания данная операция противопоказана.

Передняя резекция прямой кишки показана при внутреннем выпадении прямой кишки, осложненной солитарной язве с рубцовой деформацией стенки кишки, вызывающей нарушение проходимости. Выполняют разрез брюшины в области корня брыжейки сигмовидной кишки, затем разрез продлевают на тазовую брюшину, огибая прямую кишку в виде лиры. Проводят мобилизацию сигмовидной и прямой кишки до нижнеампулярного отдела. Граница резекции прямой кишки проходит ниже края солитарной язвы, сигмовидную кишку резецируют на уровне дистальной трети. Анастомоз накладывают конец в конец (при этом используют циркулярный сшивающий аппарат). Частота рецидивов после этой операции со временем повышается: через 2 года после операции средний показатель составляет 3%, через 5 лет – 6%, через 10 лет – 12%. Показатель постоперационных осложнений – 29%. Отметим, что низкое наложение анастомоза при недержании может вызвать полную потерю контроля дефекации.

Промежностные операции

Операции, выполняемые промежностным доступом, менее травматичны. Но высокий показатель рецидивов и неудовлетворительные функциональные результаты определяют использование этого доступа только у пожилых больных или пациентов с тяжелыми сопутствующими патологиями.

Операция Делорма выполняется при наружном выпадении прямой кишки у лиц пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими патологиями, при которых есть высокий риск проведения трансабдоминальных вмешательств. Отступив 2 см от зубчатой линии, трансанально выполняют рассечение слизистой оболочки прямой кишки. Затем слизистую оболочку отпрепаровывают от мышечного слоя выпавшей части кишки и отсекают. На мышечную стенку прямой кишки накладывают 4-5 вертикальных швов с целью создания мышечного валика, после этого восстанавливают целостность слизистой оболочки. Преимуществом данной операции является минимальная травматичность; также есть данные, что у пациента увеличивается показатель давления покоя и волевого сокращения анального сфинктера, в результате улучшается держание кала. При этом показатель рецидивов после этой операции выше, чем после операций, выполненных трансабдоминальным доступом – 10-15%. Постоперационные осложнения (воспаления, кровотечения, запор, задержка мочеиспускания) фиксируют в 4-12% случаев.

Операция Альтмайера (промежностная ректосигмоидэктомия) показана при наружном выпадении прямой кишки на фоне тяжелых патологий дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Трансанально, на 2 см выше зубчатой линии выполняют циркулярный разрез всей толщи стенки кишечника. Затем, этим же доступом, мобилизуют прямую кишку и дистальный отдел сигмовидной кишки. Кровеносные сосуды перевязывают в максимальной близости от стенки кишечника до уровня, когда дальнейший пролапс кишки невозможен. Выполнив пересечение ободочной кишки и удаление препарата, ручным швом или с помощью сшивающего аппарата накладывают анастомоз. Следует отметить довольно низкую частоту осложнений (кровотечения, тазовые абсцесса, несостоятельность анастомоза) после данной операции – до 10%. Показатель рецидивов – 16-30%. Некоторые хирурги помимо ректосигмоидэктомии проводят леваторопластику (есть данные, что леваторопластика снижает показатель рецидивов до 7%).

Операция Лонго (трансанальная проктопластика) выполняется при внутреннем выпадении прямой кишки без осложнения солитарной язвой. Используют два циркулярных сшивающих аппарата (PPH-01, PPH-03). В анальный канал вводят окончатый аноскоп, идентифицируют инвагинальную стенку прямой кишки. Затем на переднюю полуокружность прямой кишки накладывают два слизисто-мышечных полукисетных шва (викрил на игле 5/8), захватывая инвагинат. В зависимости от выраженности пролапса расстояние между швами должно быть 1-2 см. После введения в прямую кишку головки аппарата на ней завязывают наложенные швы и выполняют резекцию избыточных тканей с помощью циркуляторного степлера. Аналогичную процедуру проводят с задней стенкой. Показатель осложнений после операции колеблется в пределах 5-47%. Примерно в 40% случаев фиксируют императивный позыв к дефекации, через год после операции встречается только в 10% случаев. Данная методика позволяет улучшить эвакуаторную функцию прямой кишки в постоперационном периоде.

Показатель рецидивов после хирургического лечения выпадения прямой кишки, независимо от способа вмешательства, достигает 30% (чаще возникают после промежностных операций). Нарушение моторно-эвакуаторной функции толстой кишки в постоперационном периоде фиксируют в 10-29% случаев.