Медицина / Патология / Патология (статья)

Хронический парапроктит (Прямокишечный свищ, Свищ заднего прохода). Часть 1

Хронический парапроктитХронический парапроктит (свищ заднего прохода, свищ прямой кишки; МКБ-10:  К60.3 - Свищ заднего прохода; К60.4 - Прямокишечный свищ; Класс XI - Болезни органов пищеварения) – хроническое воспаление анальной крипты, межсфинктерного пространства и параректальной клетчатки, в результате которого формируется свищевой ход. При этом внутреннее свищевое отверстие находится в пораженной анальной крипте, а наружное отверстие свища локализовано, как правило, на коже перианальной области, во влагалище, ягодичной области, промежности; кроме этого, свищ может быть неполным, то есть, со слепым окончанием в мягких тканях.

Свищ прямой кишки диагностируют с частотой 2 случая на 10 000 населения в год, а распространенность патологии составляет в среднем 9 случаев на 100 000 населения. Хронический парапроктит чаще возникает в возрасте 30-50 лет, чаще у мужчин.

Около 95% случаев свищей прямой кишки возникают после перенесенного острого парапроктита (см статью «Острый парапроктит»). При этом, после острого парапроктита свищ прямой кишки формируется у 30-50% больных. Предрасполагают к развитию свища прямой кишки такие хирургические процедуры, как простое вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации источника инфекции, в результате чего через область пораженной анальной крипты или через «входные ворота», обусловленные другой этиологией (например, травмой), из просвета кишки происходит постоянное инфицирование параректальных тканей. Со временем вокруг гнойного хода формируется стенка соединительной ткани, формируя свищ. Кроме этого, в случае недостаточного дренирования по ходу свища в параректальной клетчатке могут образовываться гнойные полости и инфильтраты.

В зависимости от этиологического фактора свищи прямой кишки бывают:

• Посттравматические (включая постоперационные)
• Свищи, которые дренируют параректальные кисты
• Свищи при болезни Крона и т.д.

ПРОФИЛАКТИКА

После вскрытия острого парапроктита на сегодняшний день нет каких-либо средств профилактики, способных эффективно препятствовать формированию свища заднего прохода. Наиболее эффективным средством предупреждения является своевременное хирургическое лечение острого парапроктита с адекватным дренированием гнойной полости и последующим соответствующим контролем заживления раны. При этом врач должен предоставить больному информацию о том, что после вскрытия острого парапроктита есть вероятность неполного заживления раны с последующим образованием свища, а также о вероятности рецидива гнойного воспаления параректальных тканей. Также врач должен убедиться, что после вскрытия острого парапроктита больной понимает важность своевременного обращения в случае возникновения ЛЮБЫХ симптомов.

Также к мерам профилактики можно отнести лечение сопутствующих патологий аноректальной области (анальная трещина, геморрой, криптит).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Свищ прямой кишки и заднего прохода может быть:

• Полный: имеет внутреннее и наружное свищевые отверстия
• Неполный внутренний: имеет только внутреннее свищевое отверстие (наружное отсутствует)

В зависимости от локализации внутреннего свищевого отверстия в прямой кишке или анальном канале:

• Передний
• Боковой
• Задний

По локализации свищевого хода относительно наружного анального сфинктера:

• Интрасфинктерный
• Экстрасфинктерный
• Транссфинктерный

Экстрасфинктерные свищи, в зависимости от сложности, делят на следующие степени:

• I степень: внутреннее свищевое отверстие узкое, отсутствуют рубцы вокруг отверстия, без гнойников и инфильтратов в клетчатке, свищевой ход относительно прямой
• II степень: внутреннее свищевое отверстия окружено рубцами, воспалительные изменения клетчатки отсутствуют
• III степень: внутреннее свищевое отверстие узкое, отсутствуют рубцы вокруг отверстия, присутствует гнойно-воспалительный процесс в параректальной клетчатке
• IV степень: внутреннее свищевое отверстие широкое и окружено рубцами, в параректальной клетчатке имеются гнойные полости и воспалительные инфильтраты

Свищи прямой кишки высокого уровня выделяют отдельно. Они характеризуются локализацией внутреннего свищевого отверстия выше зубчатой линии, в нижнеампулярном отделе прямой кишки.

Таким образом, формулировка диагноза должна отражать локализацию внутреннего отверстия, локализацию свищевого хода относительно наружного анального сфинктера, отсутствие или наличие наружного отверстия (неполный или полный свищ), а также наличие или отсутствие и расположение полостей, затеков по ходу свищевого канала. Экстрасфинктерные свищи требуют указания степени сложности. В результате врач описывает диагноз следующим образом: «Боковой неполный внутренний транссфинктерный свищ прямой кишки», «Передний интрасфинктерный свищ прямой кишки», «Задний экстрасфинктерный свищ прямой кишки 3-й степени сложности», «Задний транссфинктерный свищ прямой кишки с ишеоанальным затеком» и т.д.

СКРИНИНГ

Как таковой скрининг на наличие свища заднего прохода и прямой кишки не проводят. Несмотря на это, во время рутинного осмотра врач должен исключить вероятность наличия свища заднего прохода и прямой кишки путем осмотра перианальной области, промежности, ануса, а также пальпации прямой кишки, пациент соответствует следующим критериям:

• Перенесенные или периодически возникающие гнойно-воспалительные патологии мягких тканей перианальной области, промежности, ануса, ягодиц
• Жалобы на дискомфорт, боли в области ануса и прямой кишки
• Зуд, раздражение, длительно не заживающие ранки в перианальной области, ягодичной области, промежности
• Периодические серозные, гнойные или сукровичные выделения из свищевого отверстия в области промежности, ануса, перианальной или ягодичной области

ДИАГНОСТИКА

Основные клинические признаки свища прямой кишки и заднего прохода:

• Чувство дискомфорта и боль в области анального отверстия
• Наружное свищевое отверстие на коже ягодичной, перианальной области или промежности
• Выделения из наружного свищевого отверстия (гнойные, сукровичные, серозные)
• Болезненный инфильтрат, периодически возникающий в перианальной области, промежности (часто в области наружного свищевого отверстия)

Обострение гнойно-воспалительного процесса параректальной клетчатки характеризуется общей воспалительной симптоматикой, например, слабость, повышение температуры тела и т.д. (таблица 1).

Транссфинктерные свищи диагностируют чаще всего (примерно в 40-45% случаев). При этом отношение свищевого хода к внешнему анальному сфинктеру бывает разным: свищевой ход может пролегать через поверхностную порцию, подкожную порцию и даже выше – через глубокую порцию наружного сфинктера.

Низкие транссфинктерные свищи имеют ход в мягких тканях в виде плотного тяжа, который ведет от наружного свищевого отверстия к передней, боковой или задней стенке анального канала. И чем выше по отношению к сфинктеру находится свищевой ход, тем больше вероятность, что ход не прямой, а разветвленный, с возможными полостями затеков в клетчатке, более выраженными рубцовыми процессами в сфинктере и тканях, которые окружают свищевой ход.

Интрасфинктерные свищи (краевые или подкожно-подслизистые свищи), на долю которых приходится примерно 25-30% случаев свищей прямой кишки, являются самыми простыми. Формируются быстро. В большинстве случаев они имеют прямой свищевой ход, наружное свищевое отверстие образуется, как правило, возле ануса.

Диагностика интрасфинктерных свищей довольно простая: при пальпации перианальной области можно выявить свищевой ход в подкожном и подслизистом слое; зонд при введении в наружное свищевое отверстие в большинстве случаев свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или подходит к нему в подслизистом слое. Проба с метиленовым синим (краситель) часто положительная. Функция сфинктера сохранена. Дополнительные методы диагностики (например, фистулография) обычно не нужны.

Экстрасфинктерные свищи (15-20% случаев) имеют высоко расположенный ход, который как бы огибает наружный сфинктер, при этом внутреннее свищевое отверстие локализовано в области крипт, то есть, ниже. Эти свищи чаще всего возникают вследствие ретроректального или пельвиоректального парапроктита. Свищевой ход длинный и извилистый, по ходу свища часто выявляют рубцы и гнойные затеки. При новых обострениях воспаления могут образовываться новые свищевые отверстия. В некоторых случаях воспаление может распространяться из клетчаточного пространства с одной стороны на другу, в результате чего возникает подковообразный свищ (может быть передним и задним). При экстрасфинктерных свищах проба с красителем не всегда демонстрирует положительные результаты; зондирование помогает определить свищевой ход, который в большинстве случаев проходит параллельно прямой кишке. Конец зонда, как правило, не проникает в область внутреннего свищевого отверстия.

Отметим, что при экстрасфинктерных и транссфинктерных свищах прямой кишки назначают дополнительные методы диагностики: эндоректальное УЗИ, фистулография, МРТ (для исследования порции сфинктера, через которую проходит свищ, а также с целью определения расположения внутреннего свищевого отверстия, выявления и локализации гнойных полостей, дифференциальной диагностики с другими патологиями, при которых могут возникать свищевые ходы и отверстия).

Таким образом, постановка диагноза производится на основании данных анамнеза, симптоматической картины и характерных признаках УЗИ и/или рентгенографии (таблица 2).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика свища прямой кишки предполагает исключение воспаления кожи и мягких тканей, которые не связаны с анальным каналом или прямой кишкой. Кроме этого, свищ прямой кишки нужно дифференцировать с параректальными кистами, тератомами, хроническим воспалением эпителиального копчикового хода (см статью «Эпителиальный копчиковый ход»), специфическими инфекционными патологиями (актиномикоз, туберкулез), воспалением кишечника с перианальными осложнениями (язвенный колит, болезнь Крона), хроническим остеомиелитом костей таза.

Нужно отметить, что при туберкулезе легких и кишечника нельзя исключать банальные свищи прямой кишки. Особое внимание диагностике специфических процессов следует уделять в случаях, когда из свищей обильно выделяется жидкий гной, а гистологический анализ демонстрирует множественные сливающиеся гранулемы с казеозным некрозом.

Иногда течение свища прямой кишки может приобретать злокачественный характер. В случае озлокачествления из свища наблюдаются кровянистые выделения с примесью слизи. При таких признаках необходимо провести цитологический анализ соскоба из свищевого хода (соскоб необходимо делать не из области наружного отверстия, а из глубокой части хода).

ПРОДОЛЖЕНИЕ: «Хронический парапроктит (Прямокишечный свищ, Свищ заднего прохода). Часть 2»