Медицина / Патология / Патология (статья)

Ректовагинальные свищи

Ректовагинальные свищиРектовагинальный свищ (влагалищно-толстокишечный свищ; МКБ-10: N82.3; Класс: XIV - Болезни мочеполовой системы; Блок: N82 - Невоспалительные болезни женских половых органов) — патологическое соустье между прямой кишкой и влагалищем.

По данным разных источников, частота диагностики ректовагинальных свищей не превышает 5% случаев среди свищей прямой кишки. Но, учитывая разнообразность этиологии, на долю ректовагинальных свищей приходится значительно больший процент больных. То есть, учитывая тот факт, что больные женщины являются «многопрофильными» и проходят лечение в гинекологический, общехирургических или проктологических отделениях, либо вообще не обращаются за медицинской помощью, истинные показатели частоты патологии неизвестны.

Достоверно известно, что примерно 85-90% случаев развития ректовагинальных свищей обусловлено акушерской травмой, при этом травма промежности с дальнейшим развитием свища возникает примерно в 0,1% случаев естественных родов (через родовые пути). Ректовагинальные свищи как перианальное осложнение у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника образуются в 0,2-2,1% случаев. После разных низких резекций прямой кишки показатель частоты образования ректовагинального свища превышает 10%.

В последние несколько лет специалисты отмечают значительный рост случаев развития постоперационных ректовагинальных свищей, что обусловлено использованием разных степлеров при хирургическом лечении геморроя, а также применением синтетических имплантатов при хирургической коррекции тазового пролапса (частота развития ректовагинальных свищей после таких операция составляет примерно 0,15% случаев).

И если вопрос частоты патологии остается открытым по сей день, то сложности хирургического лечения ректовагинальных свищей признают все. Например, ликвидация видимого и легкодоступного свища при очевидной технической простоте проведения самой операции может выполняться более чем 100 различными методами. И даже при такой разнообразности подходов в хирургическом лечении, рецидив возникает примерно в 20-70% случаев.

Специальный скрининг на наличие ректовагинального свища не назначают.

ПРОФИЛАКТИКА

Для профилактики возникновения ректовагинальных свищей принимают следующие меры:

• Своевременная диагностика и соответствующее лечение больных с воспалительными заболеваниями кишечника
• Качественное акушерское ведение, соответствующие меры профилактики послеродовых осложнений. В случае акушерских осложнений оказать своевременное и соответствующее лечение (например, ушивание разрывов), а также адекватное послеродовое и постоперационное ведение
• Соответствующее качественное периоперационное ведение больных
• При необходимости проведения лучевой терапии следует правильно выбирать дозу и режим облучения
• Повышение качества хирургического лечения патологий анального канала и дистальной части прямой кишки путем выбора соответствующей методики и правильной техники проведения операции

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от локализации свищевого отверстия в кишке ретровагинальные свищи бывают:

• Экстрасфинктерные
• Интрасфинктерные
• Транссфинктерные
• Свищи высокого уровня

По этиологическому фактору:

• Посттравматические:

        - послеродовая травма
        - половая девиация и ранения инородными предметами
        - постоперационные травмы:

           а) дренирование абсцессов малого таза
           б) операции по поводу геморроя (степлерные резекции и др.)
           в) низкие резекции прямой кишки (с аппаратными анастомозами и без межкишечных соустий)
           г) операции по поводу тазового пролапса (степлерная трансанальная резекция прямой кишки — STARR и др.)

• Перианальные поражения, обусловленные воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)

        - воспаления (бартолинит, парапроктит)
        - опухолевые инвазии

• Ишемические (вследствие локальной ишемии, которая может возникать при использовании ректальных свеч, содержащих сосудосуживающие компоненты, нестероидные противовоспалительные средства и др)
• Постлучевые

Таким образом, формулировка диагноза должна отражать этиологию и место локализации свищевого отверстия в кишке (указывают только при высоком расположении свищевого отверстия; при низком расположении свищевого отверстия указывают отношение свищевого хода к анальному сфинктеру), а также отсутствие/наличие, локализацию полостей и/или затеков по ходу свища. В случаях, когда свищ является осложнением воспалительного заболевания кишечника, сначала формулируют диагноз основной патологии. Примеры формулировки диагноза: «Транссфинктерный ректовагинальный свищ с подкожным затеком»; «Болезнь Крона в форме колита с поражением восходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая форма. Перианальные проявления в виде ректовагинального свища высокого уровня. Гормональная зависимость»; «Послеродовый ректовагинальный свищ высокого уровня».

ДИАГНОСТИКА

Основной диагностический признак ректовагинального свища – выделение кишечных компонентов через влагалище. При низких ректовагинальных свищах может быть наружное свищевое отверстие в области промежности или в преддверии влагалища. Также больные предъявляют жалобы на дискомфорт и боли в области анального отверстия. В случае обострения гнойно-воспалительного процесса в параректальной клетчатке, у больных могут возникать общие признаки воспаления (например, повышение температуры тела); однако, учитывая анатомические особенности ректовагинальной перегородки, такие симптомы возникают редко.

Любые ректовагинальные свищи требуют проведения проктографии (рентгенологическое исследование прямой кишки с использованием контрастного вещества) и эндоректального УЗИ с целью определения места расположения свищевого отверстия в прямой кишке, а также для выявления гнойных полостей и их локализации.

Постановка диагноза основана на сочетании данных анамнеза, клинической картины и характерных изменений на рентгенограмме или УЗИ.

Анамнез позволяет определить этиологические факторы (например, операции на органах малого таза, роды и их особенности, кишечная симптоматика, лучевая терапия).

Осмотр пациента (проводят в гинекологическом кресле) позволяет оценить состояние кожных покровов ягодиц, крестцово-копчиковой и перианальной области, расположение и сомкнутость анального отверстия, наличие рубцовых изменений промежности и заднего прохода. Также врач оценивает состояние наружных половых органов. Пальпация позволяет выявить наличие воспалительного и рубцового процесса в области промежности, наличие гнойных затеков, определить состояние подкожной порции наружного сфинктера.

Оценка анального рефлекса позволяет исследовать сократительную способность анального сфинктера. В норме при штриховом раздражении перианальной кожи наблюдают полноценное сокращение наружного сфинктера. Повышенный анальный рефлекс характеризуется одновременным сокращением сфинктера и мышц промежности; ослабленный – малозаметная реакция наружного анального сфинктера.

Вагинальное исследование проводят с целью выявления свищевого отверстия во влагалище и место его локализации, а также определяют наличие гнойных затеков в полости таза.

Пальцевое исследование прямой кишки (также см статью «Осмотр Паховой Области, Прямой Кишки, Предстательной Железы, Почек») проводят с целью оценки состояния анального сфинктера, выявления и определения локализации свищевого отверстия в кишке, а также определить наличие и протяженность рубцового процесса в области свищевого отверстия и в ректовагинальной перегородке. Также пальцевое исследование прямой кишки позволяет оценить сохранность и состояние мышц тазового дна, выявить гнойные затеки в полости таза, определить анатомические соотношения костных и мышечных структур тазового кольца. В ходе исследования врач оценивает тонус и волевые усилия анального сфинктера, характер его сокращений, наличие зияния ануса после извлечения пальца.

Бимануальное исследование проводят для оценки состояния ректовагинальной перегородки, подвижности передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища относительно друг друга. Выявляют и оценивают выраженность гнойных затеков и рубцовых процессов в ректовагинальной перегородке и полости таза. Определяют характер свищевого хода (губчатый или трубчатый).

Зондирование свищевого хода оценивает его протяженность, характер и отношение хода к анальному сфинктеру. Пробу с красителем выполняют только при наличии наружного свищевого отверстия: исследуют сообщение наружного отверстия с просветом прямой кишки, а также прокрашивают дополнительные свищевые ходы и полости.

Аноскопия позволяет исследовать зону аноректальной линии и нижнеампулярный отдел прямой кишки, оценить состояние стенок анального канала и визуализировать свищевое отверстие. С помощью колоноскопии определяют состояние слизистой оболочки толстой кишки, наличие новообразований, воспаления и т.д.

Ректороманоскопия дает возможность оценить состояние слизистой оболочки прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки, исследовать характер сосудистого рисунка и определить воспалительные изменения в дистальном отделе толстой кишки, визуализировать зону свищевого отверстия.

Кольпоскопию назначают с целью оценки состояния стенок влагалища и шейки матки, а также для визуализации свищевого отверстия.

К рентгенологическим методам диагностики ректовагинальных свищей относятся ирригоскопия и проктография (дефекография), с помощью которых определяют уровень выхода контрастного вещества из прямой кишки во влагалище, исследуют протяженность свищевого хода при его трубчатом характере, а также выявляют гнойные затеки и их распространенность. Кроме этого, можно определить рельеф слизистой оболочки прямой кишки, суженные и расширенные участки, аномальное расположение отделов толстой кишки, наличие каловых камней, состояние тазового дна, величину ректоанального угла и т.д.

Микробиологическая диагностика подразумевает исследование микрофлоры кишечника и влагалища. Таким образом оценивают степень чистоты влагалища у женщин с ректовагинальным свищом.

Функциональные методы диагностики состояния запирательного аппарата прямой кишки включают профилометрию, аноректальную манометрию и электромиографию.

Профилометрия позволяет оценить давление в просвете полого органа с помощью специального измерительного катетера, который регистрирует давление в разных плоскостях по всей длине анального канала. Полученные данные обрабатывает специальная программа, выдавая график распределения величин давления с показателями максимального и среднего давления, а также рассчитывая коэффициент асимметрии. Кроме этого, программа анализирует показатели давления на любом уровне поперечного сечения анального канала.

Аноректальная манометрия – простой неинвазивный способ измерения тонуса наружного и внутреннего анального сфинктера, а также определяет длину зоны высокого давления в анальном канале.

Электромиография мышц тазового дна и наружного анального сфинктера позволяет оценить функцию и состояние мышечных волокон, определить состояние периферических нервов, иннервирующих мускулатуру запирательного аппарата прямой кишки. Электромиографическое исследование играет важную роль при прогнозе результата пластической операции.

Эндоректальное УЗИ выявляет локальные изменения мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна. С помощью УЗИ определяют характер и протяженность свищевого хода, его положение относительно анального сфинктера, выявляют гнойные затеки и их характер. УЗИ доказало свою эффективность в выявлении дефектов внутреннего и наружного анального сфинктера (см статью «УЗИ прямой кишки и анального сфинктера»).

МРТ малого таза наряду с эндоректальным ультразвуковым исследованием является методом выбора при определении локализации свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, точной локализации свищевых отверстий в кишке и влагалище, выявлении гнойных затеков, а также в диагностике дополнительных свищевых ходов.

Дифференциальная диагностика

Учитывая характерную клиническую картины, дифференциальную диагностику ректовагинальных свищей проводят только со свищами между другими отделами желудочно-кишечного тракта и женскими половыми органами (энтеровагинальные свищи, коловагинальные свищи). Отметим, что важную роль в диагностике ректовагинальных свищей играет определение этиологического фактора.

Данные рекомендации не рассматривают принципы диагностики и лечение коловагинальных свищей, развитие которых в большинстве случаев обусловлено осложнением дивертикулярной болезни.

ЛЕЧЕНИЕ

В этой статье не рассмотрены вопросы лечение ректовагинальных свищей, которые развиваются вследствие специфических инфекционных заболеваний (актиномикоз, туберкулез и др) и опухолевых инвазий.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Некоторые исследования зафиксировали случаи закрытия ректовагинальных свищей при условии соблюдения следующих факторов:

• Ограничение пассажа каловых масс в области свищевого отверстия путем соблюдения специальной диеты и регулярных высоких клизм
• Санация влагалища и прямой кишки, выскабливание выстилки свищевого хода, а также воздействие на свищевой ход ферментативными препаратами и щелочными растворами
• Аутогемотерапия в области свища

При ректовагинальных свищах, обусловленных воспалительными заболеваниями кишечника, показано специфическая противовоспалительная терапия.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Наличие ректовагинального свища является показанием к хирургическому лечению, метод которого зависит от локализации свищевого хода в кишке, характера свищевого хода, наличия гнойных затеков, расположения свищевого хода относительно анального сфинктера, состояния запирательного аппарата прямой кишки (наличия дефектов сфинктера по передней окружности). Условно методы делят на лечение низких ректовагинальных свищей и лечение высоких ректовагинальных свищей.

Низкие ректовагинальные свищи

• Иссечение свища в просвет кишки

Операция показана при интрасфинктерных и транссфинктерных свищах (подкожная порция анального сфинктера). Выполняют иссечение свища в просвет кишки. Хорошие результаты лечения наблюдают в 70-96,6% случаев.

• Иссечение свища. Сфинктеропластика

Показанием к проведению операции являются высокие транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи при локализации свищевого отверстия в кишке на уровне или ниже зубчатой линии, а также наличие дефекта сфинктера по передней полуокружности. Проводят иссечение свища в просвет кишки. Концы сфинктера выделяют и мобилизуют, затем без натяжения ушивают конец в конец. Хорошие результаты достигают только при соответствующей мобилизации обоих концов сфинктера. Излечения добиваются в 41-100% случаев.

• Сегментарная проктопластика (низведение слизисто-мышечного лоскута)

Показанием является экстрасфинктерный свищ с локализацией свищевого отверстия в кишке на уровне зубчатой линии или немного выше (в пределах границ хирургического анального канала). Проводят иссечение свища до свищевого отверстия в кишке. Слизисто-мышечный лоскут мобилизуют и низводят, затем фиксируют в анальном канале. Хорошие результаты наблюдают в 50-70% случаев.

Высокие ректовагинальные свищи

• Операция Мартиуса

Методика подразумевает проведение транспозиции луковично-пещеристой мышцы в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища. Возможны другие варианты операции – перемещение фрагмента жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы или паховой складки.

Операция Мартиуса показана при высоких ректовагинальных свищах, рецидиве ректовагинального свища, а также при ректовагинальных свищах на фоне болезни Крона. Проводят расщепление ректовагинальной перегородки, иссекают свищевые отверстия во влагалище и кишке; ушивают дефекты стенок влагалища и прямой кишки. Затем выделяют луковично-пещеристую мышцу на сосудистой ножке (фрагмент жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы или паховой складки) и выполняют ее транспозицию в ректовагинальную перегородку. Положительный результат лечения достигают в 50-94% случаев.

• Транспозиция нежной мышцы бедра в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами влагалища и прямой кишки

Методика показана при высоких ректовагинальных свищах, рецидиве ректовагинального свища, ректовагинальных свищах при болезни Крона. Операция подразумевает расщепление ректовагинальной перегородки, иссечение свищевых отверстий во влагалище и кишке с ушиванием дефектов стенок влагалища и прямой кишки. Затем выделяют нежную мышку бедра на сосудистой ножке, проводят ее транспозицию в ректовагинальную перегородку. Положительные результаты лечения достигают в 50-92%.

• Ушивание дефекта или резекция сегмента кишки, несущего свищевое отверстие лапароскопическим (абдоминальным) или комбинированным доступом

Операция показана при высоких ректовагинальных свищах (среднеампулярный и верхнеампулярный отдел прямой кишки), частых рецидивах ректовагинального свища, ректовагинальных свищах при болезни Крона с высоким уровнем поражением и распространенным гнойным процессом. С помощью лапароскопического (абдоминального) или комбинированного доступа мобилизуют прямую кишку (объем мобилизации проксимальных отделов толстой кишки определяют после интраоперационной ревизии) и заднюю стенку влагалища дистальнее свища. Затем иссекают свищ и патологически измененные ткани в области свищевых отверстий; проводят раздельное ушивание дефектов стенки прямой кишки и влагалища. В случае выраженного гнойно-воспалительного процесса, большого размера дефекта стенки кишки, выраженных рубцовых изменений и деформации стенки кишки проводят резекцию сегмента прямой кишки, несущего свищевое отверстие. Завершают операцию формированием ректоанального (колоанального) или ректоректального (колоректального) анастомоза. Излечения с помощью этого метода достигают в 75-100%.

• Ликвидация свища расщепленным влагалищно-прямокишечным лоскутом

Операция показана при высоких ректовагинальных свищах любой этиологии. Выполняют иссечение свища в пределах здоровых тканей, после чего производят расщепление ректовагинальной перегороди, мобилизуют заднюю стенку влагалища и переднюю стенку прямой кишки в проксимальном направлении от раны. Затем формируют ложе для фиксации низведенного расщепленного лоскута в прямой кишке и во влагалище. Расщепленную ректовагинальную перегородку низводят в виде рукава и фиксируют к анальному сфинктеру, в прямой кишке и во влагалище. Положительный результат лечения фиксируют в 92% случаев.

Кишечная стома

Решение о формировании стомы хирург принимает индивидуально. При сложных высоких ректовагинальных свищах, независимо от этиологии, формирование превентивной кишечной стомы значительно снижает риск послеоперационных осложнений и улучшает показатели результатов лечения.

ВРАЧУ НА ЗАМЕТКУ

• Пластические операции должен выполнять только хирург с соответствующим опытом в специализированном лечебном учреждении
• Хирургическое лечение нельзя проводить без соответствующей объективной диагностики
• Нельзя выполнять операции по поводу сложных высоких свищей без отключения пассажа кишечного содержимого в области хирургического вмешательства
• Противопоказано проведение пластической операции на фоне выраженного гнойно-воспалительного процесса
• Противопоказано проведение операции больным с воспалительным заболеванием кишечника без назначения специфической терапии

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА

После операции требуются регулярные перевязки, санация влагалища и зоны послеоперационной раны специальными антисептическими растворами (водный раствор хлоргексидина, мирамистин, повидон-йод) 2-3 раза в день. Снятие швов выполняют на 12-14-й день. После операции необходима ограничить физические нагрузки, при которых повышается внутрибрюшное давление, в течение 2-4 недель после пластических операций.

С целью смягчения стула следует придерживаться специальной диеты и принимать слабительные препараты.

На сегодняшний день специалисты не пришли к единому мнению в вопросе назначения антибактериальной терапии в постоперационном периоде. Многие врачи назначают антибиотики после пластических операций, а также при выраженном воспалении окружающих тканей.