Медицина / Патология / Патология (статья)

Хронический парапроктит (Прямокишечный свищ, Свищ заднего прохода). Часть 2

Хронический парапроктитПРОДОЛЖЕНИЕ, НАЧАЛО ЗДЕСЬ: «Хронический парапроктит (Прямокишечный свищ, Свищ заднего прохода). Часть 1»

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическая операция – единственный эффективный радикальный метод лечения свищей прямой кишки. Противопоказанием к оперативному вмешательству является тяжелая патология разных органов и систем в стадии декомпенсации (операцию можно проводить только после улучшения состояния больного).

Сроки проведения радикальной операции зависят от клинического течения. Как правило, пациентов оперируют в плановом порядке. В случае обострения хронического парапроктита с образованием абсцесса операцию проводят в ургентном порядке (как при остром парапроктите – «Острый парапроктит»). Следует обратить внимание на нецелесообразность отсрочки радикальной операции на длительное время из-за риска очередного обострения и воспалительного процесса с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки, что, в свою очередь, может привести к деформации анального канала, промежности, а также к недостаточности анального сфинктера.

При свищах прямой кишки в большинстве случаев выполняют следующие виды операций:

• иссечение свища в просвет прямой кишки
• иссечение свища в просвет прямой кишки со вскрытием и дренированием затеков
• иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера
• иссечение свища с проведением эластичной лигатуры
• иссечение свища с перемещением слизисто-подслизистого, слизисто-мышечного или полнослойного лоскута прямой кишки в анальный канал

Выбор метода операции зависит от следующих факторов:

• Расположение свищевого хода относительно анального сфинктера
• Наличие инфильтратов и гнойных полостей в параректальной клетчатке
• Степень развитие рубцового процесса по ходу свища, в стенке кишки и области внутреннего отверстия

ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Интрасфинктерные и транссфинктерные свищи, захватывающие дистальную треть наружного сфинктера

• Иссечение или рассечение свища в просвет кишки

Свищевой ход иссекают из окружающих тканей на зонде или рассекают в просвет кишки на зонде. Рану не ушивают, либо подшивают края раны ко дну. Специалисты до сих пор не пришли к единому мнению в вопросе объема рассечения мышечных структур при выполнении этой операции. Показатель эффективности иссечения или рассечения свища в просвет кишки довольно высокий – 92-97%. Вероятность развития анальной инконтиненции (недержания газа и кала) по данным разных источников – от 0 до 45% (такая вариабельность данных, вероятно, обусловлена разными критериями оценки и сроками наблюдения за больными в постоперационном периоде.

Основные факторы риска развития нарушения запирательного аппарата прямой кишки после иссечения или рассечения свища в просвет кишки:

1. Женский пол
2. Свищ захватывает более 30% наружного анального сфинктера
3. Операции по поводу патологий промежности и анального канала в анамнезе
4. Рецидивный характер свища
5. Признаки недостаточности анального сфинктера в предоперационном периоде

Подшивание краев раны ко дну после ликвидации свища снижает риск возникновения кровотечения в постоперационном периоде и улучшает процесс заживления раны.

Специалисты, которые сравнивали эффективности двух методов лечения – иссечение и рассечение свища в просвет кишки, – заявляют, что после иссечения послеоперационная рана имеет большие размеры, срок ее заживления гораздо дольше, а риск развития анальной инконтиненции – выше. Несмотря на это, частота рецидивов после обоих методов примерно одинаковая.

• Введение в свищевой ход фибринового клея

Сначала с помощью ложки Фолькмана или щеточки из свищевого хода удаляют некротические ткани и грануляции. Затем через шприц заполняют свищ фибриновым клеем. Данная методика рекомендована больным с анальной инконтиненцией или с высоким риском развития недостаточности анального сфинктера. Также метод обладает следующими преимуществами:

1. Простая техника выполнения
2. Сохранение целостности мышечных структур промежности
3. Возможность повторения процедуры

Эффективность лечения у больных со свищами, захватывающими менее 30% анального сфинктера составляет 40-78%. Однако, при транссфинктерных и интрасфинктерных свищах, которые захватывают небольшую порция сфинктера, данная методика лечения сильно уступает операции иссечения или рассечения свища в просвет кишки, при которой риск нарушения функции запирательного аппарата прямой кишки также небольшой.

Транссфинктерные свищи, захватывающие более трети наружного сфинктера, и экстрасфинктерные свищи прямой кишки

• Введение в свищевой ход фибринового клея

Исследования показали, что применение фибринового клея позволяет добиться заживления свища в 69% случаев. При лечение высоких экстрасфинктерных и чрессфинктерных свищей прямой кишки эффективность методики составляет 10-67%.

Несмотря на недостаточно высокий показатель частоты заживления свищей при использовании фибринового клея, многие специалисты предпочитают эту методику в качестве первичной процедуры при лечении свищей, захватывающими более трети сфинктера, и с экстрасфинктерными свищами, поскольку она малотравматична и не влияет на сфинктерный аппарат прямой кишки.

• Герметизирующие тампоны

Герметизирующие тампоны делают из биологического материала (межклеточный матрикс дермы, подслизистая основа кишечника свиньи, полигликолевая кислота), который способствует облитерации свищевого хода. Лечебное действие этих тампонов обусловлено закрытием свищевого отверстия, что в итоге приводит к заживлению свищевого хода.

С помощью ложки Фолькмана или щеточки из свищевого хода удаляют некротические ткани и грануляции, после чего в него вводят герметизирующий тампон, чтобы он полностью заполнял свищ. Дистальный конец тампона выводят через наружное свищевое отверстие. В области внутреннего свищевого отверстия находится расширенная часть герметизирующего тампона, которую фиксируют с помощью нескольких швов к краям слизистой оболочки со стороны просвета прямой кишки.

Показатель эффективности при свищах, захватывающих менее трети наружного сфинктера, составляет от 70 до 100%. При более высоких свищах наблюдается меньшая эффективность. Некоторые специалисты применяют герметизирующие тампоны для лечения свищей прямой кишки, которые захватывают более трети наружного сфинктера на фоне болезни Крона, при этом у одних авторов показатель эффективности такого лечения составляет 80-83%, у других – менее 50% (вероятно, такое расхождение обусловлено сроками наблюдения за пациентами).

Учитывая малотравматичность методики, отсутствие влияния на сфинктерный аппарат прямой кишки, а также возможность повторения процедуры, герметизирующие тампоны применяют в качестве первоначального метода при лечении экстрасфинктерных свищей и свищей, захватывающих менее трети сфинктера.

• Иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки

Низведение лоскута прямой кишки – сфинктеросохраняющая процедура, подразумевающая иссечение свищевого хода и мобилизацию стенки прямой кишки протяженностью, достаточной для закрытия внутреннего свищевого отверстия (лоскут может быть полностенным, либо состоять из слизисто-подслизистого слоя или слизистой оболочки). Закрытие внутреннего свищевого отверстия проводят путем низведения лоскута с подшиванием его края к коже перианальной области.

Показатель эффективности этой операции составляет 44-87% случаев. Основными факторами риска рецидива свища после операции являются болезнь Крона в стадии обострения, лучевая терапия в анамнезе, проктит в фазе обострения, возникновение свища на фоне злокачественного заболевания, перенесенные хирургические вмешательства в аноректальной области. Несмотря на то, что при низведении лоскута прямое повреждающее воздействие на анальный сфинктер отсутствует, примерно в 7-38% случаев возникала незначительная или умеренная анальная инконтиненция, подтвержденная данными аноректальной манометрии в постоперационном периоде (низкое давление в анальном канале при волевом сокращении и в покое).

• Иссечение свища с проведением лигатуры

Хирургическое лечение свищей заднего прохода с использованием лигатуры проводят двумя основными вариантами. Первый вариант показан при остром или хроническом гнойно-воспалительном процессе в области свища, лечение которого требует многоэтапного подхода: на первом этапе (перед радикальной операцией) лигатура обеспечивает функцию дренирования с последующим формированием прямого свищевого хода с четко ограниченными стенками (дренирующую лигатуру в большинстве случаев накладывают на 6-8 недель).

Второй вариант подразумевает проведение лигатуры (латексной или шелковой), которая путем регулярного затягивания лигатуры позволяет постепенно рассекать свищевой ход и волокна сфинктера. Медленное рассечение лигатурой волокон сфинктера позволяет избежать расхождения мышечных волокон, тем самым является эффективным средством профилактики развития недостаточности анального сфинктера в постоперационном периоде (показатель нарушения функции анального держания достигает 54%; отметим, что это осложнение встречается, как правило, при использовании пересекающей лигатуры; при этом чаще всего развивается недержание газов, а не оформленный или жидкий стул).

Специалисты отмечают, что использование лигатуры с дренирующей целью и последующей второй (радикальной) операцией (фибриновый клей, герметизирующий тампон, низведение лоскута стенки прямой кишки), позволяет повысить показатель успешного лечения до 62-100% (в зависимости от метода радикальной операции).

Применение лигатуры является эффективным методом лечения, который можно использовать для лечения чрессфинктерных свищей, захватывающих более 50% наружного сфинктера, а также для лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки, особенно в случаях, когда другие методы лечения не принесли желаемого результата.

• Иссечение свища с ушиванием сфинктера

Методика подразумевает иссечение свищевого хода с пересечением порции сфинктера, через которую проходит свищ, и ушиванием концов пересеченной части наружного сфинктера. Показатель эффективности методики при лечении высоких экстрасфинктерных и чрессфинктерных и свищей прямой кишки по данным некоторых исследований составил 54-97%. Осложнения (нарушения функции анального сфинктера) отмечались у 4-32% больных. Нагноение раны и/или расхождение краев ушитого сфинктера значительно повышает риск анальной инконтиненции, особенно при экстрасфинктерных свищах.

Средний показатель успешного лечения свища путем иссечения с ушиванием сфинктера – 60-80%, – что сопоставимо с результатами других методик. Также нужно отметить, что из-за довольно высокого риска развития анальной инконтиненции после этой операции, врач должен заранее предупредить больного о характере хирургического лечения, возможных осложнениях и последствиях.

• Перевязка и пересечение свищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT-методика)

LIFT-методика подразумевает перевязку и пересечение части свищевого хода в межсфинктерном пространстве. Для адекватного дренирования дистальную часть свищевого хода в области наружного свищевого отверстия иссекают или выполняют расширение наружного свищевого отверстия. Часто операцию проводят после установки в свищевой ход дренирующей латексной лигатуры на 6-8 недель, которая позволяет сформировать прямой свищевой ход с фиброзными стенками, а также значительно снизить риск сохранения полостей затеков по ходу свища.

Преимуществом этого метода является отсутствие повреждающего действия на анальный сфинктер, что в свою очередь предупреждает анальную инконтиненцию. Эффективность метода – 57-94% при среднем периоде наблюдения пациентов 3-8 месяцев. Частота рецидива – 6-18%.

Свищи прямой кишки и заднего прохода при болезни Крона

На фоне болезни Крона перианальные патологии развиваются в 40-80% случаев. Лечение свищей прямой кишки при болезни Крона – довольно сложная задача, требующая индивидуального подхода. В большинстве случаев лечение таких свищей начинают с консервативной терапии на фоне лечения основной патологии. Примерно в 90% случаев назначение антибактериальной терапии (Метронидазол) позволяет снизить выраженность перианальных поражений.

Некоторые специалисты отмечают уменьшение воспаления при наличии свищей прямой кишки при болезни крона на фоне приема 6-меркаптопурина и Циклоспорина. Инфликсимаб и другие препараты моноклональных антител к фактору некроза опухоли способствуют заживлению свищей прямой кишки и заднего прохода примерно в 46% случаев. Несмотря на хорошие результаты консервативной терапии перианальных патологий на фоне болезни Крона, выбор метода лечения в каждом случае должен быть индивидуальным, с учетом выраженности симптоматической картины и тяжести течения основного заболевания.

В случае выраженной активности воспалительного процесса в перианальной области с образованием свищей при обострении болезни Крона методом выбора является формирование постоянной стомы, либо операция по удалению пораженной прямой кишки.

Наличие свища прямой кишки или ануса без каких-либо клинических признаков на фоне болезни Крона не требует хирургического лечения.

Свищи прямой кишки и ануса на фоне болезни Крона могут быть вторичными (обусловленные основной патологией) или возникать из-за воспаления криптогландулярной зоны. Независимо от этиологии возникновения свища при отсутствии клинических признаков (бессимптомное течение), без воспалительного процесса, хирургическое лечение таким больным не показано. Такие свищи в течение длительного периода времени могут не вызывать каких-либо симптомов, однако врач должен предупредить больного о возможной необходимости проведения хирургического лечения в будущем.

• Транссфинктерные и интрасфинктерные свищи, захватывающие дистальную треть наружного сфинктера при болезни Крона

Методом выбора хирургического лечения является иссечение или рассечение свища в просвет кишки. При этой патологии указанный метод наиболее эффективный и безопасный. Учитывая хроническое течение патологии и высокий риск рецидива, необходимо максимально сохранить мышечные структуры запирательного аппарата прямой кишки, поэтому перед операцией врач должен учитывать такие факторы, как активность воспаления в прямой кишке, функция запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК), операции на промежности и прямой кишке в анамнезе, консистенция и частота стула.

При условии тщательной диагностики и учета определяющих факторов, хорошие результаты лечения достигают в 56-100% случаев. Умеренно выраженные нарушения функции ЗАПК возникает у 6-12% больных.

• Экстрасфинктерные свищи и транссфинктерные свищи, захватывающие более трети наружного сфинктера

Использование дренирующей лигатуры на протяжение длительного периода способно значительно улучшить результаты хирургического лечения высоких чрессфинктерных и экстрасфинктерных свищей. На фоне болезни крона эти свищи требуют установки дренирующей лигатуры на срок более 6 недель, чтобы обеспечить адекватное дренирование гнойной полости, а также не допустить закрытия наружного свищевого отверстия. И даже при выполнении данной операции, примерно в 20-40% больных периодически возникают обострения воспаления в параректальной клетчатке.

В последнее время появилась информация о том, что сочетанное использование дренирующей лигатуры и биологическая терапия препаратом Инфликсимаб демонстрирует заживление свищевого хода в 24-78% случаев (в последующем таким больным требуется продолжение терапии Инфликсимабом).

• Иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки при болезни Крона (без воспалительных изменений слизистой оболочки прямой кишки)

Низведение лоскута стенки прямой кишки показана при высоких чрессфинктерных и экстрасфинктерных свищах при болезни Крона без обострения воспаления в прямой кишке. Эффективность хирургического лечения – 64-75% случаев. Частота рецидива свища повышается по мере увеличения периода наблюдения за пациентами. В случае обострения воспаления в прямой кишке назначение биологических препаратов способно в дальнейшем позволить провести операцию с низведением лоскута.

Свищи прямой кишки высокого уровня

Свищ высокого уровня характеризуется локализацией внутреннего свищевого отверстия выше зубчатой линии: в нижнеампулярном отделе прямой кишки или в области аноректального перехода. Если при этом у больного наблюдаются выраженные гнойно-воспалительные изменения, инфильтраты в параректальной клетчатке и/или стенке прямой кишки, может понадобиться многоэтапное хирургическое лечение. Первый этап подразумевает отключение пассажа содержимого кишечника по прямой кишке путем формирования двуствольной колостомы. Целью второго этапа является ликвидация инфильтративных и воспалительных изменений с дальнейшим проведением иссечения свища с низведением лоскута стенки прямой кишки. Третий этап – внутрибрюшное закрытие колостомы, который выполняют примерно через 2-6 месяцев после второго этапа при условии хорошего исхода лечения и заживления раны.

ВРАЧУ НА ЗАМЕТКУ

• Не рекомендуется выполнять низведение лоскута стенки прямой кишки и ушивание сфинктера при интрасфинктерных свищах и свищах, захватывающих незначительную порцию наружного сфинктера
• Не рекомендуется проведение пластической операции при свищах прямой кишки на фоне болезни Крона, если есть обострение воспаления прямой кишки
• Не рекомендуется сразу выполнять радикальное вмешательство при выраженном гнойно-воспалительном процессе в параректальной области у больных с высоким чрессфинктерными и экстрасфинктерными свищами, а также свищами высокого уровня. В таких случаях показано временное проведение дренирующей латексной лигатуры, иногда – формирование двуствольной колостомы
• Не рекомендуется использовать фибриновый клей или герметизирующие тампоны при наличии полостей и затеков по ходу свища из-за высокого риска рецидива
• Не рекомендуется начинать лечение высоких чрессфинктерных и экстрасфинктерных свищей с иссечения или рассечения свища с ушиванием сфинктера при отсутствии выраженного рубцового процесса и гнойно-воспалительного процесса, нормальной функции запирательного аппарата прямой кишки, так как есть большой риск нарушения функции держания анального сфинктера

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА

• После операции по поводу свища прямой кишки или заднего прохода пациенту необходимы регулярные перевязки с очищением ран растворами антисептиков и нанесением на раневую поверхность мазей на водорастворимой основе.
• После пластической операции по поводу свища прямой кишки пациент должен принимать меры для смягчения стула, а также принимать слабительные средства.
• На сегодняшний день специалисты не пришли к единому мнению в вопросе назначения антибиотиков после операции. Практикующие врачи назначают антибактериальную терапию при выраженном воспалении параректальной области и стенки прямой кишки с целью ускорения его купирования, а также после пластических операций по поводу свища прямой кишки (иссечение свища с ушиванием сфинктера, низведение лоскута стенки прямой кишки).

ПРОГНОЗ

Учитывая особенности патологического процесса, плановое лечение пациентов со свищами прямой кишки должно проходить в специализированном стационарном отделении. Наиболее частыми осложнениями после хирургического лечения являются рецидив свища и недостаточность анального сфинктера. Рецидивы обусловлены, как правило, ошибкой врача при выборе метода оперативного вмешательства, техническими ошибками, а также осложнениями в постоперационном периоде.