Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

УЗИ прямой кишки и анального сфинктера

УЗИ прямой кишкиУльтразвуковое исследование прямой кишки рекомендуется проводить после опорожнения мочевого пузыря, что позволяет обеспечить больший комфорт пациента. Клизма не обязательна; если в прямой кишке накопилось большое количество кала, пациенту рекомендуют опорожнить кишечник, таким образом процедура проходит более комфортно и повышается качество исследования.

Основные показания для проведения УЗИ прямой кишки

• Диагностика опухоли прямой кишки и анальной области, а также определение стадии новообразования
• Диагностика состояния анального сфинктера
• Диагностика параректального абсцесса или фистулы

Для эндоректального УЗИ многие производители рекомендуют применять специальные датчики: боковые или концевые с частотой от 6 до 10 МГц. Перед использованием на датчик надевают презерватив.

Перед проведением УЗИ прямой кишки наконечник датчика с презервативом нужно смазать небольшим количеством геля. После процедуры датчик замачивают в антисептике (например, в глутаральдегиде).

Сначала врач проводит пальцевое ректальное исследование (см статью «Оценка обследования Паховой области и Прямой кишки») с целью обнаружения возможного препятствия на пути введения датчика и определения локализации патологического очага. После пальпации прямой кишки врач должен выполнить следующие действия:

1. Смазать кончик датчика гелем
2. Сказать пациенту, чтобы он глубоко дышал
3. Убедиться, что датчик направлен в сторону пупка
4. Сказать пациенту, чтобы он расслабил сфинктер (попросить потужиться)

Оптимальное положение тела пациента при проведении трансректального УЗИ – лежа на левом боку с согнутыми коленями, немного подтянутыми к животу.

Если пациент занимает положение лежа на правом боку, визуализация может быть нарушенной из-за поднимающихся газов.

Для визуализации образований на правой и левой стенке прямой кишки пациента переворачивают на левый или правый бок, соответственно. Чтобы исследовать переднюю стенку, пациента садят на колени и просят максимально нагнуться вниз.

Бывают случаи, когда пациенту невозможно ввести ректальный датчик. При этом используют следующие методы УЗИ:

• Женщинам можно провести исследование трансвагинальным доступом, используя вагинальный датчик: если направить изображение кзади, можно выявить опухоль, абсцесс прямой кишки или анального сфинктера
• Некоторые поражения анальной области, сфинктера прямой кишки или неглубокие патологии параректальной (околопрямокишечной) клетчатки можно визуализировать с помощью трансперинеального доступа

Улучшить качество изображения прямой кишки можно путем использования датчиков с дополнительным водным проводником, который действует как прокладка, что позволяет обеспечить хорошую визуализацию ближнего поля. Кроме этого, такие датчики имеют гораздо лучший контакт со стенкой прямой кишки.

В норме ультразвуковая картина стенки прямой кишки следующая:

• Гиперэхогенная: поверхность в месте контакта датчика и слизистой оболочки
• Гипоэхогенная: слизистая оболочка прямой кишки
• Гиперэхогенная: подслизистая основа
• Гипоэхогенная: мышечный слой прямой кишки
• Гиперэхогенная: адвентиция (серозная оболочка) и прилегающая соединительная ткань

ОБРАЗОВАНИЯ В ПРЯМОЙ КИШКЕ

В большинстве случаев ультразвуковая картина новообразований в прямой кишке характеризуется наличием гипоэхогенных образований, которые препятствуют нормальной визуализации кишечной стенки. Глубину (инвазию) образования определяют по нарушениям структуры слоев (фото 1).

Фото 1. Инвазивная опухоль прямой кишки. Указателями обозначены нормальные стенки прямой кишки, структура которых прерывается на опухоли, распространяющейся сквозь стенку. Стрелкой обозначена опухоль – неоднородное гипоэхогенное образование

УЗИ хорошо подходит в качестве метода диагностики, позволяющего определить стадирование и степень подвижности опухоли прямой кишки.

Благодаря тому, что ультразвуковой датчик можно разместить максимально близко к патологическому участку, можно получить более хорошую детализацию изображения, чем при сканировании через промежность или таз. Для определения подвижности опухоли оценивают движение образования (прочно фиксированные опухоли более инвазивны).

Симулировать опухоль при трансректальном УЗИ могут спавшаяся кишка или петля, заполненная жидкостью. В этом случаи нужно дифференцировать плотное образование с жидкостью путем оценки наличия перистальтики с помощью цветовой допплерографии.

Кроме УЗИ в качестве методов визуализации для диагностики поражения прямой кишки применяют КТ или МРТ, которые позволяют определить локализацию поражения (справа, слева, передняя, задняя). Также применяют физикальный осмотр и колоноскопию.

Чтобы получить сведения обо всех краях опухоли, все патологические образования в прямой кишке нужно исследовать в двух плоскостях. Если используют концевой или угловой фазовый датчик (не двухплоскостной), для обеспечения нужной визуализации всех поверхностей образования его нужно повернуть на 90°.

Для описания стадий опухолевого поражения прямой кишки используют следующую классификацию:

• Т1 – опухоль ограничена слизистой оболочкой или подслизистым слоем
• Т2 – инвазия в мышечную пластинку или серозную оболочку
• Т3 – инвазия в параректальную жировую клетчатку
• Т4 – инвазия опухоли в соседние органы

Точность УЗИ в диагностике опухоли прямой кишки при определении стадии по «Т» составляет примерно 80-85% (этот показатель аналогичен результатам внутрипросветной МРТ). Также нужно отметить, что УЗИ позволяет получить более хорошие результаты при стадии Т1, чем при стадиях Т2, Т3 и Т4 (фото 2).

Фото 2. Ворсинчатая аденома прямой кишки. А – сагиттальное изображение ворсинчатой аденомы: стрелками обозначен гипоэхогенный слой мышечной пластинки, который истончается под влиянием опухоли. В – поперечное изображение новообразования демонстрирует выраженную васкуляризацию опухоли: стрелками обозначен истонченный, но не прерванный, мышечный слой

Параректальные лимфоузлы

Размер параректальных лимфатических узлов при УЗИ прямой кишки играет меньшую диагностическую роль, чем их структура. Например, лимфоузлы размером 5 мм могут быть поражены метастазами, а узлы размером 1 см могут быть нормальными. Патологические параректальные лимфоузлы на УЗИ гипоэхогенные (эхогенные ворота отсутствуют) и имеют округлую форму.

Точность УЗИ при стадировании по регионарным метастазам в лимфатические узлы составляет примерно 65-70%.

Патологические лимфоузлы локализованы, как правило, параректально и выше прямой кишки; отток лимфы происходит во внутреннюю подвздошную лимфатическую сеть. Стандартное трансректальное УЗИ не позволяет визуализировать эту область. Если при диагностике патологических лимфоузлов учитывать их размер (> 1 см) и другие выявленные на УЗИ патологические очаги, точность исследования повышается примерно до 85%, возрастает специфичность, однако чувствительность исследования снижается до 50%.

АНАЛЬНЫЙ СФИНКТЕР

Ультразвуковое исследование сфинктера ануса выполняют с целью оценки состояния мышц при обследовании по поводу недержания каловых масс. Недержание каловых масс часто возникает после родов, что обусловлено сильным растяжением или травмой сфинктера при родах.

Процедуру проводят датчиком с линейной матрицей со стороны промежности, трансвагинально кзади или с применением специального эндоректального датчика. Положение пациента: лежа на спине с согнутыми коленями.

Ультразвуковая картина анального сфинктера

Внутренний сфинктер прямой кишки

• Сплошное гипоэхогенное кольцо толщиной 3-4 мм
• Передняя часть внутреннего сфинктера в норме истончается кпереди (фото 3)
• Исследование в поперечной плоскости может демонстрировать локальные дефекты или истончения, которые часто возникают спереди по ходу эпизиотомии (фото 4)
• Для определения подвижности сфинктера (либо их отсутствие) пациента просят напрячь мышцы промежности

Фото 3. Сфинктер прямой кишки в норме. На поперечном изображении визуализируется гипоэхогенный внутренний сфинктер (IS); отмечается незначительное истончение спереди. Наружный сфинктер (ES): эхогенный, сливается с прилегающей соединительной тканью

Фото 4. Разрыв внутреннего сфинктера спереди (стрелки) у пациента с недержанием каловых масс

Наружный сфинктер

• Сложно визуализируется на УЗИ
• Гиперэхогенный
• Переходит в параректальную жировую клетчатку и соединительную ткань

Анальная фистула

Анальная фистула (или свищ прямой кишки) на УЗИ визуализируется как гипоэхогенная, наполненная жидкостью дорожка (при наполнении газом – эхогенная), которая выходит из сфинктера в направлении поверхности кожи (фото 5).

Фото 5. Анальная фистула с выходом в правую ягодицу. А – поперечное изображение на уровне сфинктера: стрелкой обозначено начало фистулы справа в положении «10 часов». В – сагиттальное изображение: стрелкой обозначена «дорожка» с жидкостью, которая выходит на кожу