Специалистам / Методические пособия / Методические пособия (статья)

ХИРУРГИЯ: Панкреатит. ЧАСТЬ 1

ПанкреатитПоджелудочная железа (pancreas) – железа смешанной секреции, часть клеток которой обладают экзокринной (внешнесекреторной) функцией, другая часть – эндокринной (внутрисекреторной). Подробное рассмотрение анатомических и физиологических аспектов поджелудочной железы в этой статье не представлены, так как это очень объемный материал и требует отдельного рассмотрения (см статью «Физиология поджелудочной железы. Панкреатический сок. Амилаза»).

В контексте этой статьи укажем основные положения, касающиеся представленного материала:

• Поджелудочная железа находится в верхней части брюшной полости, расположена поперечно. Железа представляет собой паренхиматозный орган, в котором хорошо различаются головка (лат.: caput pancreatis; расположена в изгибе двенадцатиперстной кишки), крючковидный отросток (лат.: processus uncinatus), тело (лат.: corpus pancreatis; находится за желудком) и хвост (лат.: cauda pancreatis; направлен к селезенке).
• Эндокринная функция поджелудочной железы обеспечивается секрецией гормонов в кровь островковыми клетками (островки Лангерганса).
• Экзокринная функция обеспечивается путем выделения ферментов в двенадцатиперстную кишку (с помощью этих ферментов происходит переваривание пищи и усвоение питательных компонентов):

- Чтобы не повредить ткани поджелудочной железы, ферменты выделятся в форме проферментов, которые также называют проэнзимы, зимогены или энзимогены, то есть – функционально неактивные ферменты

- Проферменты депонируются в везикулах (ингибиторы не дают им выделяться)

- Протеазы отделяют полипептидную цепь от проферментов, в результате чего происходит их активация

- Энтеропептидаза активирует трипсиноген в трипсин

- Трипсин активирует проферменты

В случае преждевременной активации трипсиногена и других проферментов развивается острый панкреатит.

Поджелудочная железа (pancreas)

• Островки Лангерганса:

- α-клетки – глюкагон
- β-клетки – инсулин
- γ-клетки (или PP-клетки) – панкреатический полипептид
- γ1-клетки – гастрин (выделение НСI и стимуляция секреции)
- δ-клетки – соматостатин
- δ1-клетки – вазоактивный интестинальный пептид (ВИП)
- Энтерохромаффинные клетки – серотонин  

• Кровоснабжение поджелудочной железы

Острый панкреатит возникает из-за разрушительного действия ферментов, которые выделяются из поврежденных клеток поджелудочной железы; бывает двух типов:

• Интерстициальный (отечный) панкреатит. Учитывая, что для этого типа не характерно развитие некроза паренхимы и парапанкреатических тканей, патология может быть обратимой
• Некротический панкреатит (панкреонекроз), который, в свою очередь, бывает асептический или инфицированный

Хронический панкреатит характеризуется развитием атрофии, фиброза, кальцификацией тканей поджелудочной железы, что вызывает необратимые изменения.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Этиология

Основными причинами развития острого панкреатита являются хронический алкоголизм (см статью «Грех чревоугодия…») и желчнокаменная болезнь (см статью «Холелитиаз. F-факторы риска»).

К другим причинам развития острого панкреатита относятся:

• Гиперкальциемия (см статью «Причины гиперкальциемии»)
• Гипертриглицеридемия (см статью «Алкогольная Болезнь Печени: Диагностика и Лечение»)
• Прием лекарственных препаратов: стероиды (в том числе и эстрогены), иммунодепрессанты (например, Азатиоприн), сульфаниламиды (реакция гиперчувствительности), диуретические средства, ингибиторы протеасом (например, Риновавир при ВИЧ-инфекции), нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (NRTI), противоэпилептические препараты и др
• Инфекционные вирусные заболевания (например, эпидемический паротит)
• Травматическое поражение поджелудочной железы
• Аутоиммунные патологии
• Наследственные заболевания (например, гемохроматоз)
• Ревматизм
• Укусы ядовитых насекомых (скорпиона)

В зарубежной литературе можно встретить мнемонику «I GET SMASHED» (дословно можно перевести как «я разбит» или «я разбился»): «I» - «Idiopathic» (идиопатический панкреатит), «G» - «Gall stones» (желчные камни), «E» - «Ethanol» (алкоголь; этанол), «T» - «Trauma» (Травма), «S» - «Steroids» (Стероиды), «M» - «Mumps» (эпидемический паротит), «A» - «Autoimmune» (аутоиммунные заболевания), «S» - «Scorpion poison» (яд скорпиона), «H» - «Hypercalcemia, Hypertriglyceridemia» (гиперкальциемия, гипертриглицеридемия), «E» - «ERCP» (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), «D» - «Drugs» (препараты).

Факторы риска и патогенез

• Камни в желчном пузыре

Камни в желчном пузыре. Желчные камни мигрируют из желчного пузыря, что может привести к обтурации сфинктера Одди (см статью «ХИРУРГИЯ: Холецистит (Краткий обзор)»)

• Алкоголизм

- Алкоголь стимулирует секрецию проферментов, повышает выделение жидкости и бикарбонатов ацинарными клетками. В результате повышается концентрация панкреатического сока, а также могут образовываться бляшки, которые блокируют протоки.
- Жидкость накапливается, вызывая расширение и деформацию протока.
-Лизосомы соединяются с зимогенными гранулами → начинается процесс самопереваривание ацинарных клеток.
- Стимуляция выделения цитокинов → иммунный ответ → нейтрофилы высвобождают оксидазу и протеазу → активация АФК (активной формы кислорода)

Активация трипсиногена

• Другие причины

- Повреждение клеток поджелудочной железы → разрыв сосудов → отек → активация липаз → разрушение парапанкреатической клетчатки → разрушение ткани → жидкий геморрагический некроз → осложнения (псевдоцкисты)

- Псевдокисты поджелудочной железы могут инфицироваться и разрываться

Основные причины развития хронического панкреатита

• Алкоголь
• Травмы («Панкреатическая недостаточность после операций на органах пищеварения»)
• Фиброз кисты (часто возникает у детей с мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза [CFTR]; также см статью «Болезни поджелудочной железы у детей»)

Симптомы и признаки острого панкреатита

• Боль в эпигастральной области (может быть опоясывающей) с иррадиацией в спину
• Метеоризм, тошнота, рвота
• Желтушность склер и кожных покровов (обусловлено нарушением функции печени и разрушением эритроцитов)
• Повышение температуры тела
• Синдром Мейо-Робинсона
• Боль появляется после приема пищи
• Может развиваться шок: тахикардия, снижение артериального давления, анурия
• Экхимоз: параумбиликальный (Cullen's sign), боковой (Grey Turner's sign), над паховой связкой (Fox's sign)

Диагностика

• Общий анализ крови

- Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево
- Повышение гематокрита (HCT), обусловленное высокой гемоконцентрацией из-за потери жидкости в третьем пространстве и неадекватной реанимацией жидкости
- Снижение гематокрита свидетельствует о развитии острого геморрагического панкреатита

• Общий анализ мочи
• Биохимический анализ крови

- Отмечается повышение уровней амилазы, липазы, АЛТ, билирубина, СРБ (см статью «Диагностика заболеваний поджелудочной железы»)
- Нужно определить уровень кальция

• Ультразвуковая диагностика (перипанкреатические скопления жидкости, абсцесс, некроз)

Интерстициальный отечный панкреатит (interstitial edematous pancreatitis-IEP) с гипоэхогенной жидкостью

Некротический панкреатит

Хронический панкреатит

• Компьютерная томография

Панкреатит на фоне холедохолитиаза

• Рентген (X-Ray) с контрастом

Кальцинированные камни в поджелудочной железе

Рентгенологическая картина при остром панкреатите характеризуется:

• Синдром «сторожевой петли» («караульной петли» - раздувание кишечника)
• Симптом очертания контура «песочных часов» (расширение проксимальной петли тощей кишки в верхнем левом квадранте)
• Обызвествления (кальцификаты) в теле и хвосте поджелудочной железы
• Раздувание восходящей ободочной кишки
• Выпот в грудную полость + локальные ателектазы (см статью «Рентгенография: Ателектаз»)

• Ретроградная холангиопанкреатография

Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) позволяет выявить кисты в поджелудочной железе

Ретроградная холангиопанкреатография

Клиническая оценка жалоб пациента рассмотрена в статье «Оценка Жалоб Пациента: Гепатит и Панкреатит»; вопросы нарушения ферментативной функции поджелудочной железы – «Причины гиперамилаземии» и «Ферментная недостаточность в практике врача».

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Общие меры

• Госпитализация
• Оценка тяжести состояния
• Гидратация кристаллоидами (NaCl 0,9%)
• Обезболивание (опиоиды, например, Фентанил)
• Парентеральное питание (позволяет снять нагрузку на поджелудочную железу, что способствует снижению боли)

Медикаментозное лечение

• Опиоидные анальгетики (Гидроморфон, Фентанил)
• Антибактериальная терапия назначается при некрозе
• Фенофибраты (с целью снижения уровня триглицеридов за счет активации липопротеинлипазы)

Хирургическое лечение

• Билиарный панкреатит:

- Срочная ретроградная холангиопанкреатография и сфинктеротомия
- Холецистэктомия

ПРОДОЛЖЕНИЕ: ХИРУРГИЯ: Панкреатит. ЧАСТЬ 2