Специалистам / Методические пособия / Методические пособия (статья)

ХИРУРГИЯ: Холецистит (Краткий обзор)

ХолециститЖелчный пузырь (vesica fellea) – непарный орган, длина которого составляет в среднем 8-10 см, ширина – 3-5 см, выполняет роль резервуара для накопления желчи; иннервируется диафрагмальным нервом (nervus phrenicus), nerve plexus (симпатическая) и блуждающим нервом (nervus vagus; парасимпатическая).

При холецистите боль через диафрагмальный нерв может иррадиировать в плечо.

Желчь, которая выделяется гепатоцитами, содержит в основном желчные кислоты, синтезируемые из холестерина (см статью «Печень и билиарный тракт. Физиология»).

Холецистит – воспаление желчного пузыря, основными причинами которого являются:

• Желчнокаменная болезнь (ЖКБ; см статью «Холелитиаз. F-факторы риска»)
• Атеросклероз артерий
• Рефлюкс (в результате действия панкреатического сока на слизистую оболочку

Хронический холецистит развивается после острого холецистита. Хроническое течение холецистита является одной из причин развития злокачественных патологий.

Холециститом чаще страдают женщины, а также лица, старше 50 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХОЛЕЦИСТИТА

Международная классификация

• Острый холецистит с ЖКБ
• Острый холецистит без ЖКБ

Клиническая классификация холецистита

• Наличие конкрементов

- Острый калькулезный холецистит
- Острый акалькулезный холецистит

• Форма воспаления

- Катаральный (без деструкции)
- Деструктивный:

а) флегмонозный
б) гангренозный

• Клиническое течение

- Осложненный
- Неосложненный

ОСЛОЖНЕНИЯ ХОЛЕЦИСТИТА

• Острая водянка желчного пузыря (обусловлена обтурацией желчных протоков, в результате чего происходит накопление желчи и экссудата)
• Эмпиема желчного пузыря (развивается из-за водянки, когда к воспалительному процессу присоединяется бактериальная инфекция)
• Перфорация желчного пузыря (этому состоянию предшествует гангренозный холецистит)
• Перивезикальный инфильтрат или абсцесс (вследствие распространения инфильтрации на большую брыжейку, ободочную кишку и другие органы брюшной полости; абсцесс возникает при нагноении выпота)
• Холедохолитиаз (миграция желчных камней в общий желчный проток)
• Гнойный холангит (в результате инфекции Escherichia [эшерихий])
• Внутренние желчные свищи (билио-билиарные [синдром Мириззи], билио-кишечные)
• Обтурационная желтуха
• Абсцесс печени
• Билатеральный сепсис
• Пилефлебит
• Острый гепатит
• Перитонит
• Панкреатит
• Почечно-печеночная недостаточность

ЭТИОЛОГИЯ

• Холелитиаз является причиной развития холецистита в 90% случаев, как правило, вследствие обструкции желчевыводящих путей желчными камнями
• Вторичная бактериальная инфекция: Кишечная палочка (Escherichia coli), Энтерококки (Enterococcus), Enterobacter и др.
• Акалькулезный холецистит. На долю этого типа холецистита приходится примерно 5% случаев. Наиболее частыми причинами акалькулезного холецистита являются:

- аллергия;
- цитомегаловирусная инфекция;
- прием антибиотиков;
- хирургические вмешательства;
- сахарный диабет;
- ВИЧ-инфекция.

ПАТОГЕНЕЗ

• Стаз желчных протоков → Желчная гипертензия → нарушение барьерной (защитной) функции эпителия слизистой оболочки → повышение проницаемости эпителия для бактерий
• Механическое повреждение эпителия желчными камнями (либо другими эйкозаноидами) → выделение фосфолипазы А2, лецитина, лизолецитина + другие эйкозаноиды → повреждение слизистой оболочки → миграция воспалительных клеток → расширение сосудов и кровотечение

Патогенез холецистита: повышение давления в желчном пузыре → продвижение желчных камней по протокам → повышение желчной секреции → повышение уровня АЛТ и билирубина в крови → обтурация сосудов → повреждение желчного пузыря  → перитонит

• Акулькулезный холецистит может быть обусловлен застоем желчи и локальной ишемией, окклюзией артерий или действием панкреатических ферментов (фактор риска при хирургических вмешательствах)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХОЛЕЦИСТИТА

• Острая (режущая) боль в правом верхнем квадранте живота (см статьи «Учебное видео: Осмотр живота», «Физикальная диагностика гепатобилиарной системы (ВИДЕО)»)
• Иррадиация боли в правое плече, шею, нижнюю челюсть (усиливается при вдохе)
• Холецистокардиальный синдром развивается примерно в 5-8% случаев (характеризуется болью в области сердца и признаками ишемии на ЭКГ)
• Боль усиливается после употребления жареной, жирной пищи, физической нагрузки
• Повышение температуры тела
• Тошнота, рвота
• Симптом Мерфи (усиление боли и «обрыв» вдоха при глубокой пальпации)
• Симптом Захарьина (боль при пальпации в проекции желчного пузыря)
• Симптом Кера (боль при вдохе во время пальпации в точке проекции желчного пузыря)

Обструкция холедоха сопровождается следующими симптомами:

• Ахолический кал
• Потемнение мочи
• Желтуха

ДИАГНОСТИКА ХОЛЕЦИСТИТА

Общий и биохимический анализ крови

• Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево
• Повышение уровня аланинаминотрансфераза (АЛТ)
• Повышение уровня прямого билирубина
• Повышение уровня С-реактивного белка (СРБ)
• Незначительное повышение активности амилазы и липазы

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ желчного пузыря

Типичными признаками холецистита при ультразвуковой диагностике являются:

• Утолщение стенки желчного пузыря > 3-5 мм
• Увеличение желчного пузыря (8-10 х 4 см)
• Оэдема (лат.: oedema – отек); характеризуется гиперэхогенным внутренним и внешним слоем, между которыми определяется жидкость (гипоэхогенная)
• Перивезикальный инфильтрат
• Камни в желчном пузыре
• Положительный симптом Мерфи во время прикладывания датчика

Холецистография

Ретроградная холангиопанкреатография (ERSP)

Ретроградная холангиопанкреатография (ERCP – Endoscopic retrograde cholangiopancreatography)

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP)

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ, MRCP – magnetic resonance cholangiopancreatography)

Компьютерная томография

Компьютерную томографию при диагностике хронического холецистита назначают с целью обнаружения возможных осложнений, а также при проведении дифференциальной диагностики.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Хирургическое лечение острого холецистита

Холецистэктомия: лапароскопическая и открытая

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Патогенез хронического холецистита

• Желчные камни (билирубиновые или холестериновые) постоянно вызывают повреждения стенок желчного пузыря, в результате чего возникают фиброзные изменения (утолщения)
• Образуются синусы Рокитанского-Ашоффа (в норме отсутствуют), которые характеризуются щелевидными углублениями слизистой оболочки стенки желчного пузыря
• Причина развития кальцификатов до сих пор не изучена (специалисты полагают, что это обусловлено хроническим воспалительным процессом и осадком желчных солей)

Хронический холецистит может быть причиной развития рака желчного пузыря